"Come devo sollevare questa cosa dal pavimento?". Schiena dritta o flessa - cosa ne pensate?

Il sollevamento è considerato un fattore di rischio comune per lo sviluppo e l'esacerbazione della lombalgia (LBP) [10,11,32].

In quasi tutti i corsi di salute e sicurezza sul lavoro in tutto il mondo si insegna che bisogna tenere la schiena dritta quando si solleva, altrimenti ci si fa male. Eppure, ironia della sorte, sembra essere un dogma che ha resistito nel tempo, perché non c'è quasi nessuna prova che sia vero. Inoltre, non vi è alcuna prova che sollevare con la schiena flessa/arrotondata aumenti il rischio di mal di schiena.

Cosa pensiamo noi fisioterapisti (in quanto esperti di movimento e fornitori di assistenza sanitaria) di questo problema? Come educhiamo i nostri pazienti e quanto il nostro approccio riflette lo stato attuale delle conoscenze?

Paura di piegarsi

La saggezza convenzionale porta con sé una convinzione forte e consolidata: la schiena si infortuna facilmente, il suo processo di guarigione è lungo e il sollevamento con la colonna lombare flessa è generalmente dannoso e ha un ruolo causale nel dolore lombare legato al sollevamento (LBP). 

Quando ci si piega, si ha paura di "scivolare o di far saltare il disco". Questo concetto si è esteso al punto che alcune persone temono persino il concetto di prendere in mano qualcosa di leggero come una piuma senza avere la schiena perfettamente dritta.

Nei pazienti con LBP, è stato dimostrato che la paura legata al dolore è fortemente associata a una riduzione del range di movimento in flessione lombare durante il sollevamento [6]. Ciò significa che la paura da sola può aumentare i comportamenti protettivi, compreso l'evitamento delle attività quotidiane. Tuttavia, nonostante gli effetti benefici a breve termine per la salute dei tessuti, il mantenimento di una strategia di movimento protettivo del tronco (cioè non flettere la colonna vertebrale) può anche rappresentare un rischio per la LBP persistente. Un comportamento motorio rigido e una maggiore co-contrazione muscolare portano a un aumento del carico meccanico sui tessuti spinali e, a lungo termine, a conseguenze pronocicettive, legate al deterioramento dei tessuti (para)spinali e alla diminuzione della variabilità dei movimenti [12].

È interessante notare che questa paura non esiste solo nelle persone che soffrono di LBP, ma anche negli adulti asintomatici senza una storia di dolore cronico [18]. Ciò significa che la popolazione non affetta da dolore ha una convinzione preesistente sul sollevamento, secondo cui la schiena è in pericolo quando viene arrotondata [5].

I "piegamenti pericolosi" e i fisioterapisti

Le convinzioni sul pericolo della schiena flessa possono essere malsane, eppure vengono spesso comunicate dagli operatori sanitari. Oltre 75% dei fisioterapisti hanno questa convinzione (!), che può influenzare fortemente i loro consigli ai pazienti, potenzialmente rafforzando comportamenti protettivi e/o di evitamento non utili, mentre gli atteggiamenti e le convinzioni dei pazienti sono importanti nel recupero da un episodio di mal di schiena [7,26].

Le convinzioni dei fisioterapisti possono essere spiegate dal tipo di formazione ricevuta, ancora oggi basata in gran parte su un paradigma patoanatomico e biomeccanico, e dai deficit nella formazione professionale continua [26]. Pertanto, è necessario promuovere nuove campagne educative che enfatizzino il messaggio "fidati della tua schiena" piuttosto che quello "proteggi la tua schiena", incoraggiando l'attività fisica [8,27].

Quando è iniziato tutto? 

Negli anni '80 e '90 è emerso il razionale scientifico per raccomandare il sollevamento della schiena in senso rettilineo e non circolare, poiché si riteneva che quest'ultimo fosse associato a un maggior rischio di ernia del disco lombare [23,24,25]. Le scuole per la schiena, compresa la "tecnica di sollevamento sicura", sono state introdotte negli ambienti di lavoro e poco dopo queste raccomandazioni si sono estese alle attività quotidiane.

Dopo molti anni l'efficacia dei programmi di formazione sulla movimentazione manuale è stata messa in discussione [9,14,15,20,31], concludendo che tali attività di formazione non mostrano risultati significativi o, al massimo, offrono benefici marginali nella prevenzione degli infortuni.

Perché? Spesso fornire conoscenze non significa necessariamente applicarle, e le conoscenze acquisite possono non essere ottimali o non applicabili ai luoghi di lavoro specifici o alle esposizioni coinvolte [3,29]. È anche abbastanza improbabile che esista una tecnica di sollevamento ottimale per tutti gli individui in tutte le condizioni [13]. Inoltre, è davvero solo la tecnica di sollevamento?

Cosa sappiamo ora?

Il movimento della colonna vertebrale durante il sollevamento è condizionato non solo dalla biomeccanica, ma anche da una serie di fattori personali, lavorativi e ambientali che interagiscono tra loro [3].

Il LBP è a sua volta una condizione multifattoriale, che non rappresenta un singolo stato patologico, ma un sintomo, la cui presenza non rivela molto sui fattori sottostanti che lo causano. Non c'è consenso sulla causalità dell'esposizione fisica (ad esempio, la quantità di flessione lombare) al LBP.

• La flessione della colonna vertebrale è altamente funzionale; è inevitabile (almeno nel 50-70% del suo range massimo).
• Esistono studi, soprattutto cadaverici, che sostengono la tesi che la flessione lombare rappresenti un possibile meccanismo di lesione. Negli studi sui cadaveri, tuttavia, viene omesso l'elemento dell'adattabilità delle strutture del corpo umano. In effetti, la flessione e il carico ripetuti possono essere positivi per le strutture della colonna vertebrale (dischi, legamenti), in quanto queste strutture possono rafforzarsi e guarire nel tempo. Inoltre, negli studi in vitro i dischi sono esposti a decine di migliaia di cicli consecutivi di flessione, senza momenti di riposo, quindi - per quanto validi e istruttivi - questi studi non riflettono una situazione reale (avete mai conosciuto qualcuno che oserebbe eseguire, ad esempio, 86.400 addominali di fila, come in alcuni degli studi in vitro :)
• Recenti studi biomeccanici in vivo su popolazioni prive di dolore non supportano una differenza sostanziale nell'aumento dei carichi spinali (pressione discale, compressione o sforzo di taglio) tra il sollevamento a schiena flessa e a schiena dritta. Una maggiore flessione del rachide lombare durante il sollevamento non è un fattore di rischio per l'insorgenza, la persistenza o la recidiva di LBP [28,33].
• L'evidenza che la flessione della colonna vertebrale sia un fattore di rischio indipendente per il LBP è molto limitata o nulla, quindi si tratta piuttosto di una combinazione di cinematica della colonna vertebrale e forza cinetica (carico). Occorre tenere conto di vari aspetti associati alla flessione: numero di ripetizioni/cicli, durata dello stiramento, velocità di compressione.
• Nel sollevamento di oggetti pesanti non è importante solo la tecnica di sollevamento, ma anche il peso dell'oggetto da sollevare, la velocità di sollevamento, la dimensione del peso, la suddivisione del carico, la posizione del peso, la postura della colonna vertebrale, l'elaborazione mentale. [2]
• Con una maggiore flessione durante il sollevamento dei carichi, la sollecitazione è maggiore sui tessuti passivi (legamenti, dischi, fasce) e minore sui muscoli.
• Le flessioni lombari ripetute e prolungate possono portare a uno scorrimento cumulativo dei sistemi legamentosi e muscolari passivi, a una diminuzione della rigidità del disco e a un fenomeno di rilassamento delle flessioni, deteriorando così la stabilità della colonna vertebrale. D'altra parte, le forze segmentali complessive di compressione/taglio aumentano notevolmente nelle posture lordotiche. [16]
• Nelle posizioni lordotiche i muscoli lavorano di più e sono più esigenti dal punto di vista metabolico.
• Sollevare con la colonna vertebrale flessa aumenta significativamente il momento estensorio lombare e migliora l'efficienza neuromuscolare, quindi la forza complessiva e l'efficienza metabolica. [21,22]
• Fattori come il sollevamento ripetuto quando si è affaticati, o una salute mentale e fisica peggiore, potrebbero essere più importanti del solo modo di sollevare.
• Non esistono ricerche che dimostrino che una colonna vertebrale flessa sia più forte in caso di lesioni o dolori.

È flessione possibile a evitare a tutti?

No! La flessione spinale è in gran parte funzionale, inevitabile, indipendentemente dal contesto: non possiamo evitarla nello sport, nel processo di riabilitazione, nella vita quotidiana. Anche se ci proviamo davvero.

Per quanto riguarda il sollevamento, se lo consideriamo dal punto di vista delle attività a basso carico/velocità (ad esempio, raccogliere una matita dal pavimento), le prove suggeriscono chiaramente che non importa se viene eseguito con la colonna vertebrale "flessa" o "neutra".

Quando si parla di vari sport, in cui i carichi o i tassi di flessione sono più elevati, le raccomandazioni possono variare a seconda della disciplina. Gli sport richiedono posture e capacità intrinsecamente diverse. Tuttavia, in molti di essi, come il ciclismo, lo sci, il canottaggio, il lancio, il golf, la lotta, la flessione (spesso ripetuta) è un elemento inseparabile e una necessità. Anche in quegli sport che sono predisposti alla flessione, non si riscontrano gradi maggiori di dolore lombare rispetto a quelli in posizione neutra [30].

Tuttavia, la maggior parte dei programmi di allenamento per lo sviluppo atletico, il miglioramento del fisico o la riabilitazione, continuerebbe a seguire la tendenza ad evitare esercizi che comportano chiaramente la flessione. Tuttavia, le alternative proposte potrebbero non essere migliori se confrontiamo i carichi sulla colonna vertebrale. Mentre il range normale di flessione lombare massima è di circa 60° [17,19], il semplice squat, quando si cerca di essere in posizione cosiddetta "neutra", può arrivare a 40° (che è 65% della flessione massima, in una "tecnica di sollevamento ideale" teoricamente intesa dalla maggior parte delle persone) [4,17]. Oppure un'oscillazione con kettlebell comporta in media 26º di flessione lombare [35]. Quando ci si piega in posizione lordotica, la flessione è di circa 22º. Negli studi, nonostante le istruzioni verbali per evitare l'arrotondamento della schiena, tutti i partecipanti hanno flesso la colonna vertebrale durante il sollevamento e l'abbassamento [3].

Quando si tratta di sollevare oggetti pesanti, la discussione assume un colore ancora più intenso. Quando si osservano individui che eseguono sollevamenti massimali, non è raro vedere un passaggio dalla posizione neutra alla flessione, ad esempio nel deadlift. Anche se è stato dimostrato che i sollevatori di potenza sollevano con gradi moderati o elevati di flessione lombare [1], i consigli per il sollevamento in questo caso si sposteranno probabilmente più a favore del "neutro" più la cerniera dell'anca. Gli esperti [34] sottolineano che questo approccio NON mira a ridurre il rischio di lesioni, ma dipende dalla prestazione. Una buona articolazione dell'anca consente di massimizzare il contributo dei bicipiti femorali al sollevamento ed è anche la posizione ottimale per produrre potenza, quindi fornisce un vantaggio meccanico al sollevamento di pesi pesanti.

E anche se alcune ricerche suggeriscono che la flessione non sia peggiore della posizione neutra, non ci sono ricerche che dimostrino che sia più sicura. Le attività ad alto carico sono esempi in cui la biomeccanica è importante, perché spesso questi carichi possono superare la resistenza strutturale del tessuto.

Sono quindi solo i carichi elevati a doverci preoccupare?

Sebbene in molte condizioni abbiamo il permesso scientifico di preoccuparci pochissimo della flessione della colonna vertebrale, ci sono ancora altre condizioni in cui è più ragionevole cercare di evitare un eccessivo arrotondamento della schiena. Quando, ad esempio?

Sicuramente, temporaneamente, quando la schiena è sensibilizzata. In caso di LBP acuto, il cervello può percepire la flessione lombare come un movimento "minaccioso", per cui può essere utile evitarla per un po' e allenare altri schemi di movimento. Tuttavia, una volta diminuita la minaccia, è FONDAMENTALE reintegrare lentamente il movimento di flessione lombare. Cercare di mantenere la schiena il più possibile lordotica è molto dispendioso dal punto di vista energetico ed è una postura inefficiente da utilizzare.

Ridurre al minimo la flessione della colonna vertebrale è anche una soluzione per i casi in cui è dimostrato che una flessione altamente ripetitiva è associata al dolore (alcune persone non sono semplicemente in grado di adattarsi; alcune richieste sono semplicemente troppo grandi per adattarsi).

Inoltre, come già detto, alcuni tipi di allenamento/performance sono più efficienti quando la flessione lombare non viene portata all'estremo. 

Quindi, come sollevare le cose? 

Le prove sulla tecnica di sollevamento ottimale non sono così chiare come molti credono, ma forse non è tanto importante come si solleva, quanto piuttosto se si è PREPARATI a sollevare. La colonna vertebrale può sopportare carichi enormi, purché vengano introdotti in modo progressivo, nel tempo, consentendo al corpo di adattarsi. Pertanto, la graduale costruzione della tolleranza al sollevamento è di grande importanza. E questa è un'informazione molto positiva per noi fisioterapisti! Quindi liberatevi di tutte le credenze negative sulla colonna vertebrale, smettete di alimentare i vostri pazienti con comportamenti di evitamento della paura e incoraggiateli ad avere più fiducia nel proprio corpo!) 

RIFERIMENTI

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