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05.11.2022

"Comment dois-je soulever ce truc du sol ?" Dos droit ou dos fléchi - qu'en pensez-vous ?

Daria Frozyna

Le levage est considéré comme un facteur de risque commun pour le développement et l'exacerbation de la lombalgie (LBP) [10,11,32].

Dans presque tous les cours de santé et de sécurité au travail du monde entier, on enseigne que vous devez garder le dos droit lorsque vous soulevez des charges, sinon vous allez vous blesser. Pourtant, ironiquement, il semble qu'il s'agisse d'un dogme qui a traversé les âges, car il n'y a pratiquement aucune preuve que cela soit vrai. De plus, il n'y a pas non plus de preuve que soulever avec un dos fléchi / rond augmente le risque de mal de dos.

Que pensons-nous, nous, kinésithérapeutes (en tant qu'experts du mouvement et prestataires de soins de santé), de cette question ? Comment éduquons-nous nos patients et dans quelle mesure notre approche reflète-t-elle l'état actuel des connaissances ?

Peur de se pencher

Les idées reçues véhiculent une croyance forte et ancienne, à savoir que le dos se blesse facilement, que son processus de guérison est long et que soulever avec une colonne lombaire fléchie est généralement nuisible et a un rôle causal dans les lombalgies liées au levage. 

Lorsqu'ils se penchent, les gens ont peur de "glisser ou d'exploser leur disque". Cette notion s'est étendue au point que certaines personnes craignent même le concept de ramasser quelque chose d'aussi léger qu'une plume sans avoir le dos parfaitement droit.

Chez les patients souffrant de lombalgie, il a été démontré que la peur liée à la douleur est fortement associée à la réduction de l'amplitude de flexion lombaire pendant le soulèvement [6]. Cela signifie que la peur seule peut augmenter les comportements de protection, y compris l'évitement des activités quotidiennes. Cependant, malgré des effets bénéfiques à court terme pour la santé des tissus, le maintien d'une stratégie de mouvement protecteur du tronc (c'est-à-dire ne pas fléchir la colonne vertébrale) peut également présenter un risque de lombalgie persistante. Un comportement moteur rigide et une co-contraction musculaire accrue entraînent une augmentation de la charge mécanique sur les tissus rachidiens et, à long terme, des conséquences pronociceptives liées à la détérioration des tissus (para)rachidiens et à la diminution de la variabilité des mouvements [12].

Il est intéressant de noter que cette crainte n'existe pas seulement chez les personnes souffrant de lombalgie, mais aussi chez les adultes asymptomatiques sans antécédents de douleur chronique [18]. Cela signifie que la population non douloureuse a une croyance préexistante au sujet du levage, selon laquelle le dos est en danger lorsqu'il est arrondi [5].

Les "flexions dangereuses" et les physiothérapeutes

Les croyances relatives au danger du dos courbé peuvent être malsaines, et pourtant elles sont souvent communiquées par les professionnels de la santé. Plus de 75% des kinésithérapeutes ont cette croyance ( !), ce qui peut fortement influencer leurs conseils aux patients, renforçant potentiellement des comportements de protection et/ou d'évitement peu utiles, alors que les attitudes et les croyances des patients sont importantes dans la récupération d'un épisode de mal de dos [7,26].

Les croyances des physiothérapeutes peuvent s'expliquer par le type de formation qu'ils ont reçue, encore aujourd'hui largement basée sur un paradigme patho-anatomique et biomécanique, et par les déficits en matière de formation professionnelle continue [26]. Il est donc nécessaire de promouvoir de nouvelles campagnes d'éducation, afin de mettre l'accent sur le message "faites confiance à votre dos" plutôt que sur le message "protégez votre dos", tout en encourageant l'activité physique [8,27].

Quand tout cela a-t-il commencé ? 

Dans les années 80 et 90, des arguments scientifiques ont été avancés pour recommander de soulever le dos droit et non le dos rond, car on pensait que ce dernier était associé à un risque accru de hernie discale lombaire [23,24,25]. Les écoles du dos, y compris la "technique de levage sûre", ont été introduites dans les milieux professionnels, et peu après, ces recommandations ont été étendues au fonctionnement quotidien.

Après de nombreuses années, l'efficacité des programmes de formation à la manutention manuelle a été remise en question [9, 14, 15, 20, 31], concluant que ces activités de formation ne donnent aucun résultat significatif ou, au mieux, offrent des avantages marginaux en matière de prévention des blessures.

Pourquoi ? Souvent, la fourniture de connaissances ne signifie pas nécessairement l'application des connaissances, et les connaissances acquises peuvent ne pas être optimales ou ne pas être applicables aux lieux de travail spécificaux ou aux expositions concernées [3,29]. Il est également assez peu probable, qu'une technique de levage optimale existe pour tous les individus dans toutes les conditions [13]. D'ailleurs, s'agit-il vraiment uniquement de la technique de levage ?

Que savons-nous maintenant ?

Le mouvement de la colonne vertébrale pendant le levage est limité non seulement par la biomécanique, mais aussi par une variété de facteurs personnels, de tâches et environnementaux en interaction [3].

La lombalgie est à son tour une affection multifactorielle, qui n'est pas un état pathologique unique, mais un symptôme, dont la présence ne révèle pas grand-chose sur les facteurs sous-jacents qui en sont la cause. Il n'y a pas de consensus sur le lien de causalité entre l'exposition physique (par exemple, le degré de flexion lombaire) et la lombalgie.

  • La flexion vertébrale est hautement fonctionnelle ; elle est inévitable (au moins dans 50-70% de son amplitude maximale).
  • Certaines études, principalement cadavériques, soutiennent l'argument selon lequel la flexion lombaire constitue un mécanisme possible de blessure. Dans les études cadavériques, cependant, l'élément d'adaptabilité des structures du corps humain est omis. En fait, la flexion et la charge répétées peuvent être une bonne chose pour les structures de la colonne vertébrale (disques, ligaments), car ces structures peuvent se renforcer et guérir avec le temps. De plus, dans les études in vitro, les disques sont exposés à des dizaines de milliers de cycles consécutifs de flexion, sans moment de repos, donc - aussi bonnes et instructives soient-elles - ces études ne reflètent pas une situation réelle (avez-vous rencontré quelqu'un qui oserait faire par exemple 86 400 abdominaux d'affilée, comme dans certaines études in vitro) ?
  • De récentes études biomécaniques in-vivo menées sur des populations indemnes de douleur n'indiquent pas de différence substantielle dans l'augmentation des charges vertébrales (pression discale, compression ou contrainte de cisaillement) entre le soulèvement en flexion et le soulèvement en ligne droite. Une plus grande flexion de la colonne lombaire pendant le soulèvement n'était pas un facteur de risque pour l'apparition, la persistance ou la récurrence de la lombalgie [28,33].
  • Il n'existe que peu ou pas de preuves que la flexion de la colonne vertébrale est un facteur de risque indépendant de lombalgie, il s'agit donc plutôt d'une combinaison de la cinématique de la colonne et de la force cinétique (charge). Divers aspects associés à la flexion doivent être pris en compte - nombre de répétitions/cycles, durée de l'étirement, taux de compression.
  • Pour soulever des objets lourds, la technique de levage est importante, mais aussi le poids de l'objet à soulever, la vitesse de levage, la taille du poids, la répartition de la charge, l'emplacement du poids, la posture de la colonne vertébrale et le traitement mental. [2]
  • Avec plus de flexion lors du soulèvement des charges, il y a plus de stress sur les tissus passifs (ligaments, disques, fascia) et moins sur le muscle.
  • La flexion lombaire répétitive et prolongée, peut entraîner un fluage cumulatif des systèmes ligamentaires et musculaires passifs, une diminution de la rigidité discale, et un phénomène de relaxation de la flexion, détériorant ainsi la stabilité vertébrale. D'autre part, les forces globales de compression/cisaillement segmentaires ont nettement augmenté dans les postures lordotiques[16]. [16]
  • Dans les postures lordotiques, les muscles travaillent davantage et sont plus exigeants sur le plan métabolique.
  • Soulever avec une colonne vertébrale fléchie augmente significativement le moment d'extension lombaire et améliore l'efficacité neuromusculaire, donc la force globale et l'efficacité métabolique. [21,22]
  • Des facteurs tels que le fait de soulever des charges de manière répétitive lorsqu'on est fatigué, ou le fait d'être en mauvaise santé mentale et physique, peuvent également être plus importants que la seule manière de soulever.
  • Aucune étude ne montre qu'une colonne vertébrale fléchie est plus forte en cas de blessure ou de douleur.

Est flexion possible à éviter à l'adresse tous ?

Non ! La flexion vertébrale est largement fonctionnelle, inévitable, quel que soit le contexte : nous ne pouvons pas l'éviter dans le sport, dans le processus de rééducation, dans la vie quotidienne. Même si nous essayons vraiment de le faire.

En ce qui concerne le soulèvement, si nous l'examinons du point de vue des activités à faible charge/rythme (par exemple, ramasser un crayon sur le sol), les preuves suggèrent clairement qu'il n'est pas important de savoir s'il est effectué avec une colonne vertébrale " fléchie " ou " neutre ".

Lorsque l'on aborde les différents sports, où les charges ou les taux de flexion sont plus élevés, la recommandation peut varier en fonction de la discipline. Les exigences sportives nécessitent des postures et des capacités intrinsèquement différentes. Cependant, dans beaucoup d'entre eux, comme : le cyclisme, le ski, l'aviron, le lancer, le golf, la lutte, la flexion (souvent répétée) est un élément indissociable et une nécessité. Même les sports qui ont une tendance à la flexion ne présentent pas des degrés plus élevés de lombalgie que ceux qui sont en position neutre [30].

Néanmoins, la majorité des programmes d'entraînement pour le développement athlétique, l'amélioration du physique ou la rééducation, suivraient toujours la tendance d'éviter les exercices impliquant clairement une flexion. Pourtant, les alternatives proposées ne sont pas forcément meilleures si l'on compare les charges sur la colonne vertébrale. Alors que l'amplitude normale de la flexion lombaire maximale est d'environ 60º [17,19], le simple squat, lorsqu'on essaie d'être en position dite "neutre", peut même atteindre 40º (ce qui représente 65% de la flexion maximale, dans une "technique de levage idéale" telle que la comprennent la plupart des gens) [4,17]. Ou encore, un mouvement de kettlebell implique en moyenne 26º de flexion lombaire [35]. Lorsque l'on se penche en position lordotique, la flexion est d'environ 22º. Dans les études, bien qu'il ait été demandé verbalement d'éviter l'arrondissement du bas du dos, tous les participants flexent leur colonne vertébrale lors du soulèvement et de l'abaissement [3].

Lorsque l'on parle de soulever des objets lourds, la discussion prend encore plus de couleur. Lorsque l'on observe des individus effectuant des levées maximales, il n'est pas rare de voir un passage de la position neutre à la flexion, par exemple dans les levées de poids. Même s'il a été démontré que les power lifters soulèvent dans des degrés modérés à élevés de flexion lombaire [1], les conseils de levage seront probablement plus en faveur du "neutre" plus la charnière de la hanche. Les experts [34] soulignent que cette approche ne vise PAS à réduire le risque de blessure, mais qu'elle dépend de la performance. Une bonne articulation de la hanche permet de maximiser la contribution des ischio-jambiers au soulèvement et constitue également la position optimale pour produire de la puissance, ce qui procure un avantage mécanique pour soulever des poids lourds.

Et même si certaines recherches suggèrent que la flexion n'est peut-être pas pire que la position neutre, aucune recherche ne démontre qu'elle est plus sûre. Les activités à forte charge sont des exemples où la biomécanique est importante, car souvent ces charges peuvent dépasser la résistance structurelle des tissus.

Les charges élevées sont-elles les seules dont nous devrions nous soucier ?

Bien que nous ayons la permission scientifique de nous soucier très peu de la flexion de la colonne vertébrale dans de nombreuses conditions, il existe encore d'autres conditions dans lesquelles il est plus raisonnable d'essayer d'éviter un arrondi excessif du dos. Quand par exemple ?

Sûrement, temporairement, lorsque le dos est sensibilisé. En cas de lombalgie aiguë, le cerveau peut percevoir la flexion lombaire comme un mouvement "menaçant", il peut donc être bénéfique de l'éviter pendant un certain temps et d'entraîner d'autres schémas de mouvement. Cependant, une fois que la menace diminue, il est ESSENTIEL de réintégrer lentement le mouvement de flexion lombaire. Essayer de garder le dos aussi lordotique que possible est très exigeant en énergie et une posture inefficace à utiliser.

La réduction de la flexion de la colonne vertébrale est également une solution dans les cas où il est démontré que la flexion hautement répétitive est associée à la douleur (certaines personnes ne sont tout simplement pas capables de s'adapter ; certaines demandes sont simplement trop importantes pour s'adapter).

De plus, comme mentionné précédemment, certains types d'entraînement/de performance sont plus efficaces lorsque la flexion lombaire n'est pas poussée à l'extrême. 

Alors, comment soulever les choses ? 

Les preuves concernant la technique de levage la plus optimale ne sont pas aussi claires que beaucoup le croient, mais la question n'est peut-être pas tant de savoir COMMENT vous soulevez des objets, mais plutôt si vous êtes PRÉPARÉ à les soulever. La colonne vertébrale peut supporter d'énormes charges, à condition qu'elles soient introduites de manière progressive, au fil du temps, pour permettre au corps de s'adapter. C'est pourquoi il est très important de développer progressivement la tolérance au levage. Et ceci est une information très positive pour nous, kinésithérapeutes ! Débarrassez-vous donc de toutes vos croyances négatives sur la colonne vertébrale, cessez de nourrir vos patients de comportements de peur et d'évitement et encouragez-les à avoir davantage confiance en leur propre corps !) 

 

REFFERENCES

[1] Aasa U, Bengtsson V, Berglund L, Öhberg F. Variability of lumbar spinal alignment among power-and weightlifters during the deadlift and barbell back squat. Sports Biomech  2019; 13: 1-17.

[2] Amin DB, Tavakoli J, Freeman BJC. Mechanisms of Failure Following Simulated Repetitive Lifting : A Clinically Relevant Biomechanical Cadaveric Study. Spine (Phila Pa 1976) 2020 ; 45(6):357-367.

[3] Beach TAC, Stankovic T, Carnegie DR. Utilisation d'instructions verbales pour influencer la mécanique de levage - La directive " soulevez avec vos jambes, pas votre dos " atténue-t-elle la flexion vertébrale ? J d'électromyographie et de kinésiologie 38 (2018) 1-6.

[4] Bengtsson V, Berglund L, Aasa U. Examen narratif des blessures en dynamophilie avec une référence particulière à leur association au squat, au développé couché et au soulevé de terre. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018 ; 4(1).

[5] Caneiro JP, O'Sullivan P, Lipp OV. Évaluation des associations implicites entre la posture du dos et la sécurité de la flexion et du levage chez les personnes sans douleur. Scand J Pain 2018 ; 18:719-28.

[6] Caneiro JP, O'Sullivan P, Smith A. Évaluations implicites et réponses physiologiques à la menace chez les personnes souffrant de lombalgie persistante et de peur de se pencher. Scand J Pain 2017 ; 17:355-66.

[7] Caneiro JP, O'Sullivan P, Smith A. Physiotherapists implicitly evaluate bending and lifting with a round back as dangerous, Musculoskelet. Sci. Pract. 2019 ; 39 : 107-114.

[8] Christe G, Darlow B, Pichonnaz C. Changes in physiotherapy students' beliefs and attitudes about low back pain through pre-registration training. Archives of Physiotherapy 2021 ; 11:13.

[9] Clemes SA, Haslam CO, Haslam RA. Qu'est-ce qui constitue une formation efficace à la manutention manuelle ? A systematic review. Occup. Med. 2009 ; 60(2):101-107.

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[13] Denis D, Gonella M, Comeau M, Lauzier M. Questionner la valeur de la formation à la manutention manuelle : un cadrage et une revue critique de la littérature, Appl. Ergon. 2020 ; 89.

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[17] Kingma I, Faber GS, van Dieen JH. Comment soulever une boîte qui est trop grande pour passer entre les genoux. Ergonomie 2010 ; 53(10):1228-38.

[18] Knechtle D, Schmid S, Suter M. Fear-avoidance beliefs are associated with reduced lumbar spine flexion during object lifting in pain- free adults. Pain 2021 ; 162(6) : 1621-1631.

[19] Magee D, Manske R. Orthopedic Physical Assessment. 7ème édition. Saunders 2018.

[20] Martimo KP, Verbeek J, Karppinen J. Manual Material Handling Advice and Assistive Devices for Preventing and Treating Back Pain in Workers. 2007 ; John Wiley & Sons (revue).

[21] Mawston GA, Boocock MG. La biomécanique de la posture lombaire et son influence sur l'anatomie fonctionnelle de l'erector spinae et du multifidus, Phys. Ther. Rev. 2015 ; 20 (3):178-186.

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