"¿Cómo debo levantar esto del suelo?" Espalda recta o flexionada - ¿tú qué opinas?
Daria Frozyna
El levantamiento de peso se considera un factor de riesgo común para el desarrollo y la exacerbación del dolor lumbar (DL) [10,11,32].
En casi todos los cursos de salud y seguridad en el trabajo del mundo se enseña que hay que mantener la espalda recta cuando se levanta peso o nos haremos daño. Sin embargo, irónicamente, parece ser una especie de dogma que ha perdurado a través de los tiempos, porque casi no hay pruebas de que sea cierto. Además, tampoco hay pruebas de que levantar peso con la espalda flexionada/redonda aumente el riesgo de padecer dolor de espalda.
¿Qué pensamos los fisioterapeutas (como expertos en movimiento y proveedores de atención sanitaria) sobre esta cuestión? ¿Cómo educamos a nuestros pacientes y en qué medida nuestro enfoque refleja el estado actual de los conocimientos?
Miedo a doblarse
La creencia generalizada es que la espalda se lesiona con facilidad, que su proceso de curación es largo y que levantar peso con la columna lumbar flexionada suele ser perjudicial y tiene un papel causal en el dolor lumbar relacionado con el levantamiento de peso.
Al agacharse, la gente teme "resbalarse o romperse el disco". Esta idea se ha extendido hasta el punto de que algunas personas temen incluso coger algo tan ligero como una pluma sin tener la espalda perfectamente recta.
En pacientes con dolor lumbar, se ha demostrado que el miedo relacionado con el dolor está estrechamente asociado con una reducción de la amplitud de movimiento en flexión lumbar al levantar peso [6]. Esto significa que el miedo por sí solo puede aumentar los comportamientos de protección, incluida la evitación de las actividades cotidianas. Sin embargo, a pesar de los efectos beneficiosos a corto plazo para la salud de los tejidos, mantener una estrategia de movimiento del tronco protectora (es decir, no flexionar la columna vertebral) también puede suponer un riesgo de dolor lumbar persistente. El comportamiento motor rígido y el aumento de la cocontracción muscular provocan un aumento de la carga mecánica sobre los tejidos de la columna y, a largo plazo, consecuencias pronociceptivas relacionadas con el deterioro de los tejidos (para)espinales y la disminución de la variabilidad del movimiento [12].
Curiosamente, este temor no sólo existe en personas que sufren dolor lumbar, sino también en adultos asintomáticos sin antecedentes de dolor crónico [18]. Esto significa que la población sin dolor tiene una creencia preexistente sobre el levantamiento de peso, según la cual la espalda está en peligro cuando se levanta [5].
Las "flexiones peligrosas" y los fisioterapeutas
Las creencias sobre el peligro de la espalda flexionada pueden ser poco saludables y, sin embargo, los profesionales sanitarios las transmiten con frecuencia. Más del 75% de los fisioterapeutas tienen esta creencia (¡!), lo que puede influir mucho en sus consejos a los pacientes, reforzando potencialmente conductas protectoras y/o de evitación poco útiles, mientras que las actitudes y creencias de los pacientes son importantes en la recuperación de un episodio de dolor de espalda [7,26].
Las creencias de los fisioterapeutas pueden explicarse por el tipo de formación que han recibido, que en la actualidad sigue basándose en gran medida en un paradigma patoanatómico y biomecánico, y por los déficits en la formación profesional continuada [26]. Por lo tanto, es muy necesario promover nuevas campañas educativas que hagan hincapié en el mensaje de "confía en tu espalda" en lugar de en el de "protégete la espalda", al tiempo que se fomenta la actividad [8,27].
¿Cuándo empezó todo?
En los años 80 y 90 surgieron los fundamentos científicos para recomendar la elevación de la espalda recta y no redonda, ya que se pensaba que esta última se asociaba a un mayor riesgo de hernia discal lumbar [23,24,25]. Las escuelas de espalda, incluida la "técnica de elevación segura", se introdujeron en los entornos ocupacionales, y poco después estas recomendaciones se extendieron al funcionamiento diario.
Después de muchos años, se ha cuestionado la eficacia de los programas de formación en manipulación manual [9,14,15,20,31] y se ha llegado a la conclusión de que dichas actividades de formación no muestran resultados significativos o, en el mejor de los casos, ofrecen beneficios marginales en la prevención de lesiones.
¿Por qué? A menudo, la transmisión de conocimientos no implica necesariamente su aplicación, y los conocimientos adquiridos pueden no ser óptimos o no ser aplicables a los lugares de trabajo o exposiciones específicos [3,29]. También es bastante improbable que exista una técnica de elevación óptima para todas las personas en todas las condiciones [13]. Además, ¿es realmente sólo la técnica de elevación?
¿Qué sabemos ahora?
El movimiento de la columna vertebral durante el levantamiento está limitado no sólo por la biomecánica, sino también por una serie de factores personales, de la tarea y del entorno que interactúan entre sí [3].
A su vez, el dolor lumbar es una afección multifactorial, que no es un estado patológico aislado, sino un síntoma, cuya presencia no revela mucho sobre los factores subyacentes que lo causan. No hay consenso sobre la causalidad de la exposición física (por ejemplo, la cantidad de flexión lumbar) al dolor lumbar.
- La flexión de la columna vertebral es altamente funcional; es inevitable (al menos en el 50-70% de su rango máximo).
- Existen estudios, principalmente cadavéricos, que apoyan el argumento de que la flexión lumbar constituye un posible mecanismo de lesión. Sin embargo, en los estudios cadavéricos se omite el elemento de adaptabilidad de las estructuras del cuerpo humano. De hecho, la flexión repetida y la carga repetida pueden ser algo bueno para las estructuras de la columna vertebral (discos, ligamentos), ya que estas estructuras pueden fortalecerse y curarse con el tiempo. Además, en los estudios in vitro, los discos se exponen a decenas de miles de ciclos consecutivos de flexión, sin momentos de descanso, por lo que -por muy buenos e informativos que sean- estos estudios no reflejan una situación de la vida real (¿has conocido a alguien que se atreviera a realizar, por ejemplo, 86.400 abdominales seguidos, como en algunos de los estudios in vitro :)
- Recientes estudios biomecánicos in vivo en poblaciones sin dolor no apoyan una diferencia sustancial en el aumento de las cargas espinales (presión discal, compresión o tensión de cizallamiento) entre el levantamiento con la espalda flexionada frente al levantamiento con la espalda recta. Una mayor flexión de la columna lumbar durante el levantamiento no fue un factor de riesgo de aparición, persistencia o recurrencia del dolor lumbar [28,33].
- Las pruebas de que la flexión de la columna vertebral sea un factor de riesgo independiente del dolor lumbar son muy escasas o nulas, por lo que se trata más bien de una combinación de cinemática de la columna y fuerza cinética (carga). Hay que tener en cuenta varios aspectos asociados a la flexión: número de repeticiones/ciclos, duración del estiramiento, velocidad de compresión.
- En el levantamiento de objetos pesados no sólo es importante la técnica de levantamiento, sino también el peso del objeto levantado, la velocidad de levantamiento, el tamaño del peso, la división de la carga, la ubicación del peso, la postura de la columna vertebral y el procesamiento mental. [2]
- Con más flexión al levantar cargas hay más tensión en los tejidos pasivos (ligamentos, discos, fascia) y menos en el músculo.
- La flexión lumbar repetitiva y prolongada puede provocar una fluencia acumulativa en los sistemas ligamentosos y musculares pasivos, una disminución de la rigidez discal y un fenómeno de relajación de la flexión, deteriorando así la estabilidad de la columna vertebral. Por otra parte, las fuerzas compresivas/de cizallamiento segmentarias globales aumentan notablemente en las posturas lordóticas. [16]
- En las posturas lordóticas los músculos trabajan más y son más exigentes metabólicamente.
- Levantar peso con la columna flexionada aumenta significativamente el momento extensor lumbar y mejora la eficacia neuromuscular y, por tanto, la fuerza general y la eficacia metabólica. [21,22]
- Factores como levantar objetos repetidamente cuando se está fatigado, o tener peor salud mental y física, también podrían ser más importantes que únicamente la forma de levantar objetos.
- No hay ninguna investigación que demuestre que una columna flexionada sea más fuerte cuando se trata de lesiones o dolor.
Es flexión posible a evite en ¿Todos?
La flexión de la columna vertebral es en gran medida funcional, inevitable, independientemente del entorno: no podemos evitarla en el deporte, en el proceso de rehabilitación, en la vida diaria. Aunque realmente lo intentemos.
En lo que respecta al levantamiento de peso, si lo miramos desde la perspectiva de las actividades de baja carga/velocidad (por ejemplo, coger un lápiz del suelo), las pruebas sugieren claramente que no importa si se realiza con la columna "flexionada" o "neutra".
Al hablar de distintos deportes, en los que las cargas o los índices de flexión son mayores, es probable que la recomendación cambie de un lado a otro, en función de la disciplina. Las exigencias deportivas requieren posturas y capacidades inherentemente diferentes. Sin embargo, en muchos de ellos, como: ciclismo, esquí, remo, lanzamiento, golf, lucha, la flexión (a menudo repetida) es un elemento inseparable y una necesidad. Incluso aquellos deportes que están sesgados hacia la flexión, no presentan mayores grados de dolor lumbar frente a los que se practican en posición neutra [30].
No obstante, la mayoría de los programas de entrenamiento para el desarrollo atlético, la mejora del físico o la rehabilitación, seguirían la tendencia de evitar ejercicios que impliquen claramente la flexión. Sin embargo, las alternativas propuestas pueden no ser mejores si comparamos las cargas que soporta la columna vertebral. Mientras que el rango normal de flexión lumbar máxima es de alrededor de 60º [17,19], una simple sentadilla, cuando se intenta estar en el llamado "neutro", puede ver incluso 40º (que es 65% de flexión máxima, en una teóricamente "técnica ideal de levantamiento" como la entiende la mayoría de la gente) [4,17]. O un balanceo con kettlebell implica una media de 26º de flexión lumbar [35]. Cuando se flexiona en posición lordótica, hay unos 22º de flexión. En los estudios, a pesar de recibir instrucciones verbales para evitar el redondeo de la zona lumbar, todos los participantes flexionaron la columna al levantar y bajar [3].
A medida que nos adentramos en el levantamiento de objetos pesados, el debate adquiere aún más color. Cuando observamos a personas que realizan levantamientos máximos, no es raro ver un cambio de neutro a flexión, por ejemplo, en el peso muerto. Aunque se ha demostrado que los levantadores de potencia levantan en grados de flexión lumbar de moderados a altos [1], es probable que los consejos de levantamiento en este caso se inclinen más a favor del "neutro" más la bisagra de cadera. Los expertos [34] destacan que este enfoque NO pretende reducir el riesgo de lesiones, sino que depende del rendimiento. Conseguir una buena articulación de cadera permite maximizar la contribución de los isquiotibiales al levantamiento y también es la posición óptima para producir potencia, por lo que proporciona una ventaja mecánica para levantar pesos pesados.
Y aunque algunas investigaciones sugieren que la flexión puede no ser peor que la posición neutra, no hay ninguna investigación que demuestre que sea más segura. Las actividades con cargas elevadas son ejemplos en los que la biomecánica es importante, porque a menudo estas cargas pueden superar la resistencia estructural del tejido.
¿Sólo debemos preocuparnos por las cargas elevadas?
Aunque tenemos permiso científico para preocuparnos muy poco por la flexión de la columna vertebral en muchas condiciones, hay otras en las que es más razonable intentar evitar un redondeo excesivo de la espalda. ¿Cuándo, por ejemplo?
Sin duda, temporalmente cuando la espalda está sensibilizada. Con el dolor lumbar agudo, el cerebro puede percibir la flexión lumbar como un movimiento "amenazador", por lo que puede ser beneficioso evitarlo durante un tiempo y entrenar otros patrones de movimiento. Sin embargo, una vez que la amenaza disminuye, es ESENCIAL volver a integrar lentamente el movimiento de flexión lumbar. Intentar mantener la espalda lo más lordótica posible exige mucha energía y es una postura ineficiente.
Minimizar la flexión de la columna vertebral también es una solución para los casos en los que se ha demostrado que una flexión muy repetitiva está asociada al dolor (algunas personas simplemente no son capaces de adaptarse; algunas exigencias son demasiado grandes para adaptarse a ellas).
Además, como ya se ha mencionado, ciertos tipos de entrenamiento/rendimiento son más eficaces cuando la flexión lumbar no se lleva al extremo.
Entonces, ¿cómo levantar cosas?
La evidencia sobre la técnica de levantamiento más óptima no está tan clara como mucha gente cree, pero quizá no sea tanto cuestión de CÓMO se levanta, sino más bien de si se está PREPARADO para levantar cosas. La columna vertebral puede soportar cargas enormes, siempre que se introduzcan de forma progresiva, a lo largo del tiempo, permitiendo que el cuerpo se adapte. Por lo tanto, es muy importante desarrollar una tolerancia gradual al levantamiento de cargas. Y esto, a su vez, es una información muy positiva para nosotros, los fisioterapeutas. Así que deshazte de todas tus creencias negativas sobre la columna vertebral, deja de alimentar a tus pacientes con comportamientos de miedo-evitación y anímales a confiar más en su propio cuerpo :)
REFERENCIAS
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