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09.12.2019

Ragionamento clinico durante l'accesso diretto

Sebastian Löscher

Ciao a te.

Sì, tu!

Ho qualche difficoltà con la parte bassa della schiena e spero che possiate darmi qualche idea e qualche consiglio su come gestirla.

Ho 45 anni, sono alto 1,72 metri e il mio peso corporeo è di circa 72 kg. Lavoro come responsabile del controllo qualità in un laboratorio farmaceutico, il che significa che sto seduto per metà della giornata e a volte sollevo scatole da 4,5 a 9 kg.

 

 

Ho già tracciato per voi un quadro dei miei sintomi. Il dolore inizia nella parte bassa della schiena sul lato sinistro e si estende alla parte posteriore della coscia. Il dolore non è costante, dipende da cosa sto facendo. Lo stesso vale per il formicolio sul lato anteriore laterale della gamba. A volte è maggiore e a volte minore. Ma anche questo dipende da ciò che sto facendo e va e viene parallelamente al dolore alla schiena e alla gamba.

 

Ciao a tutti, sono la voce del vostro ragionamento clinico interiore. Ho appena ricevuto alcune informazioni e dobbiamo parlarne. Pensi che il problema del paziente sia più meccanico o non meccanico? Quante fonti per i sintomi ti aspetti? Ci sono precauzioni a cui dobbiamo prestare attenzione?

 

Le attività che aumentano i sintomi sono la posizione supina, la tosse e gli starnuti, la camminata prolungata e la posizione seduta per più di un'ora. L'uso di un cuscinetto termico per la parte bassa della schiena e l'assunzione di 200 mg di Ibuprofene ogni 4 ore mi fanno sentire meglio.

Non sento molto dolore al mattino, mentre diventa più intenso la sera o quando cerco di addormentarmi. A volte mi sveglio anche a causa del dolore, ma quando trovo una posizione comoda riesco a riaddormentarmi rapidamente.

Ho questi sintomi già da un paio di mesi, ma non ricordo nessun incidente che spieghi l'insorgenza di questi sintomi. Solo il formicolio è iniziato circa una settimana fa. Ho già avuto qualche dolore alla schiena in passato, ma non mi ha mai limitato e non ho mai avuto sintomi alla coscia.

Oltre all'Ibuprofene non prendo altri farmaci. Non ho ipertensione, diabete, precedenti di cancro o perdita di peso, la funzione della vescica e della coppa è normale e non ho altri problemi di salute generale. Non fumo e non ho mai assunto steroidi o farmaci anti-coagulazione in passato. Lei è la prima persona con cui parlo del mio problema, quindi non ho registrazioni di esami precedenti.

 

Ancora io. Riflettiamo su questo. Che ne è dei tuoi pensieri precedenti (meccanici/non meccanici, fonti, precauzioni)? Sono cambiati?

I sintomi sono legati a una determinata direzione di movimento? Quale area indaghereste ulteriormente? Cosa vi aspettereste di trovare durante un esame fisico?

Riconosce un modello clinico?

 

Questi sono i risultati del mio primo esame fisico (sintesi):

Andatura leggermente antalgica (nel tentativo di evitare il dolore) durante l'appoggio del peso sull'arto inferiore sinistro.

Movimenti attivi

  • Estensione moderatamente diminuita, riproduzione del dolore lombare *
  • Flessione non sospetta
  • LatFlex sinistro leggermente diminuito, riproduzione del dolore alla schiena e alla coscia.
  • LatFlex destro insospettabile

L'esame neurologico ha rivelato debolezza muscolare dei flessori dell'anca sinistra e degli estensori del ginocchio. I riflessi achillei e rotulei sono risultati buoni bilateralmente.

Movimenti passivi

  • La flessione dell'anca, la rotazione interna ed esterna sono risultate bilateralmente simili, senza alcuna variazione dei sintomi.
  • Adduzione dell'anca in flessione a 90° - 20° in meno rispetto al lato destro, sintomi riprodotti nella parte posteriore della coscia *
  • Sollevamento a gamba tesa lato destro 60°, irrigidimento dei muscoli del ginocchio
  • Sollevamento della gamba dritta lato sinistro 45°, aumento del dolore alla parte posteriore della coscia sinistra *

 

I risultati corrispondono ai vostri pensieri precedenti? Cos'altro avreste esaminato?

 

Questo è stato il mio trattamento:

1st Sessione:

  • Valutazione come descritto sopra
  • Trattamento:
    • Tecnica oscillatoria generale lombare in posizione laterale sdraiata sul lato destro per 5 minuti (rivalutazione invariata)
    • Compiti a casa: simili alla tecnica di trattamento come l'automizzazione ogni 2 o 3 ore
    • Educazione a posture appropriate per dormire e stare seduti

 

2nd Sessione (1 settimana dopo)

  • Complessivamente invariato
  • Leggera riduzione temporanea del dolore dopo l'esercizio
  • Rivalutazione invariata
  • Valutazione aggiuntiva:
    • PA centrale C5 mobilità ridotta (rispetto ad altri livelli spinali), riproduzione di dolore alla schiena, dolore alla parte posteriore della coscia e formicolio anterolaterale.
    • Estensione dell'anca destra 15°, nessun sintomo
    • Estensione dell'anca a sinistra 10°, riproduzione di dolore alla schiena, dolore alla parte posteriore della coscia e formicolio anterolaterale.
    • Riduzione della forza degli abduttori dell'anca sinistra *
    • Test di flessione del ginocchio prono negativo bilateralmente
  • Trattamento:
    • Come nella 1st Sessione
    • Stretching dell'anca per risolvere i problemi riscontrati

 

Ulteriori sessioni:

  • Il trattamento si svolgeva una volta alla settimana e consisteva negli interventi menzionati in "2nd sessione"
  • I sintomi complessivi sono peggiorati
    • Diminuzione della tolleranza alla seduta
    • I sintomi sono diventati più costanti
    • L'andatura è diventata più antalgica, il paziente ha dovuto usare un bastone a una punta.
  • La rivalutazione non è cambiata

 

Dalla prima seduta sono passati 29 giorni. Invece di migliorare, i sintomi del paziente sono peggiorati. Come mai? Questo corrisponde alla nostra ulteriore ipotesi? Cosa dovremmo cambiare per migliorare le condizioni del paziente?

 

Ciao a tutti, questa volta è Sebastian dell'IMTA ;)

Il paziente descritto sopra è un caso clinico pubblicato su JOSPT nel 2005 (Ross e Bayer, 2005). Penso che questo possa essere un paziente tipico della vostra clinica: dolore lombare con alcuni sintomi di irradiazione (in questo caso dolore e formicolio). Può essere provocato e alleviato con alcuni movimenti e posizioni prolungate. Ci sono stati alcuni punti dell'esame fisico che non mi sono stati del tutto chiari, come ad esempio:

 

  • La rotazione lombare non è stata menzionata
  • cosa si intende per debolezza nell'esame neurologico (debolezza muscolare "normale" o rimbalzo ridotto)?
  • nessun movimento sensibilizzante durante l'elevazione della gamba dritta, quindi nessuna informazione chiara su una potenziale fonte nocicettiva

 

Nel complesso, però, i risultati mostrano un problema nocicettivo di tipo meccanico (presumibilmente proveniente dalla parte inferiore della colonna vertebrale lombare) con un ulteriore input neurogenico.

Anche il dolore notturno reagisce in modo piuttosto meccanico, poiché si allevia girandosi e circa il 58 % dei pazienti con lombalgia si sveglia di notte senza manifestare una patologia grave sottostante (Premkumar et al., 2018).

 

Tuttavia, dopo 4 settimane di intervento dobbiamo rivalutare i nostri risultati:

  • Dolore notturno
  • Aggravamento del dolore (necessità di usare un bastone per camminare) senza un motivo evidente
  • Aggravamento dei sintomi neurologici
  • Non risponde alla terapia

 

 

 

 

 

Per abbreviare un po': alla paziente è stato diagnosticato un carcinoma polmonare a piccole cellule con molteplici aree di metastasi ossee (nella colonna vertebrale, nell'osso sacro e nella pelvi/anca sinistra).

 

 

Ho discusso questo caso con alcuni amici che lavorano in scenari di accesso diretto come fisioterapisti. Mi hanno confermato che a volte il tempo, la rivalutazione e il ragionamento clinico continuo sono gli strumenti più importanti per identificare alcuni meccanismi patologici gravi.

 

 

Dopo aver riletto questo caso, mi sono venute in mente alcune considerazioni da fare:

 

  • La riproduzione dei sintomi (attiva e passiva) e il sollievo a breve termine non escludono una patologia grave (si veda anche il caso di Mabry et al., 2014).
  • Non è nemmeno possibile alleviare il dolore girandosi nel letto.
  • Effettuate le vostre rivalutazioni
  • Ognuno di noi effettua un accesso diretto (un amico o un familiare che chiede un consiglio, un paziente che ha un cambiamento nei sintomi durante l'attesa del primo appuntamento, un paziente referenziato con dolore al collo per esempio che vi chiede un consiglio per la parte bassa della schiena).

 

Quindi ora non bisogna farsi prendere dal panico e rimandare ogni paziente al medico ;) La domanda più importante durante il nostro processo di ragionamento clinico dovrebbe essere: le caratteristiche si adattano (ancora)?

 

Grazie per aver letto,

 

Sebastiano

 

#directaccess #redflag #reflagscreening #lowbackpain #specificpain #maitland #imta #sebsebsen #löscher

 

 

Mabry, L.M., Ross, M.D., Tonarelli, J.M., 2014. Cancro metastatico che imita la lombalgia meccanica: un caso clinico. J. Man. Manip. Ther. 22, 162-169. https://doi.org/10.1179/2042618613Y.0000000056

Premkumar, A., Godfrey, W., Gottschalk, M.B., Boden, S.D., 2018. Le bandiere rosse per la lombalgia non sono sempre davvero rosse: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. J. Bone Jt. Surg. 100, 368-374. https://doi.org/10.2106/JBJS.17.00134

Ross, M.D., Bayer, E., 2005. Il cancro come causa di lombalgia in un paziente visitato in un ambiente di terapia fisica ad accesso diretto. J Orthop Sports Phys Ther 35, 9.

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