The original article was published in English, other language versions are automatically translated.
For the original please switch to English.
09.12.2019

Razonamiento clínico durante el acceso directo

Sebastian Löscher

Hola.

Sí, ¡tú!

Tengo algunas dificultades con la parte baja de la espalda y espero que puedas darme algunas ideas y consejos sobre cómo solucionarlo.

Tengo 45 años, mido 1,72 metros y peso unos 72 kg. Trabajo como responsable de control de calidad para un laboratorio farmacéutico, lo que significa que estoy sentado como la mitad del día y a veces levanto cajas de 4,5 a 9 kg.

 

 

Ya le he hecho un dibujo de mis síntomas. El dolor empieza en la parte baja de la espalda, en el lado izquierdo, y se extiende hasta la parte posterior del muslo. Este dolor no es constante, depende de lo que esté haciendo. Lo mismo ocurre con el hormigueo en la parte lateral delantera de la pierna. A veces es mayor y a veces menor. Pero esto también depende de lo que esté haciendo y aparece y desaparece paralelamente al dolor en la espalda y la pierna.

 

Hola, soy tu voz interior de razonamiento clínico. Acabo de recibir una información y tenemos que hablar de ella. ¿Crees que el problema del paciente es más mecánico o no mecánico? ¿Cuántas fuentes para los síntomas esperas? ¿Hay alguna precaución con la que debamos tener cuidado?

 

Las actividades que aumentan mis síntomas son estar tumbado en posición supina, toser y estornudar, caminar de forma prolongada y estar sentado más de una hora. Utilizar una almohadilla térmica para la zona lumbar y tomar 200 mg de ibuprofeno como cada 4 horas me hace sentir mejor.

No siento mucho dolor por la mañana, se vuelve más intenso por la noche o cuando intento dormirme. También me despierto a veces a causa del dolor, pero cuando encuentro una postura cómoda puedo volver a dormirme rápidamente.

Ya tengo esos síntomas desde hace un par de meses pero no recuerdo ningún incidente que explique la aparición de los mismos. Sólo el hormigueo empezó hace como una semana. Ya tuve algunos dolores lumbares en el pasado pero nunca me limitaron y nunca tuve síntomas en el muslo.

Aparte del ibuprofeno no tomo ningún otro medicamento. No tengo hipertensión, diabetes, antecedentes de cáncer o pérdida de peso, el funcionamiento de la vejiga y los intestinos es normal y no tengo otras preocupaciones relacionadas con la salud general. No fumo y no he tomado esteroides ni medicamentos anticoagulantes en el pasado. Usted es la primera persona con la que hablo de mi problema, por lo que no tengo registros de exámenes anteriores.

 

Hey yo otra vez. Pensemos en esto. ¿Qué hay de tus ideas previas (mecánicas/no mecánicas, fuentes, precauciones)? ¿Han cambiado?

¿Están los síntomas relacionados con una determinada dirección de movimiento? ¿Qué zona investigaría más a fondo? ¿Qué esperaría encontrar durante un examen físico?

¿Reconoce un patrón clínico?

 

Estos son los resultados de mi primer examen físico (resumen):

Marcha ligeramente antálgica (tratando de evitar el dolor) mientras soporta peso sobre la extremidad inferior izquierda.

Movimientos activos

  • Extensión moderada disminuida, reproducción de lumbalgias *
  • Flexión insospechada
  • LatFlex izquierdo ligeramente disminuido, reproducción de dolor lumbar y en muslos *
  • LatFlex derecho insospechado

La exploración neurológica reveló debilidad muscular de los flexores de la cadera izquierda y los extensores de la rodilla. Los reflejos del tendón de Aquiles y del tendón rotuliano eran bilateralmente correctos.

Movimientos pasivos

  • La flexión de la cadera y la rotación interna y externa fueron similares bilateralmente, sin cambios en los síntomas.
  • Aducción de la cadera en flexión de 90° - 20° menos en comparación con el lado derecho, se reproducen los síntomas en la parte posterior del muslo *.
  • Elevación de la pierna derecha 60°, tensión en los músculos isquiotibiales
  • Elevación pierna recta lado izquierdo 45°, aumento dolor muslo posterior izquierdo *.

 

¿Coinciden los resultados con sus ideas previas? ¿Qué más habría examinado?

 

Este fue mi tratamiento:

1st Sesión:

  • Evaluación según lo descrito anteriormente
  • Tratamiento:
    • Técnica oscilatoria rotacional lumbar general en decúbito lateral sobre el lado derecho durante 5 minutos (reevaluación sin cambios)
    • Tarea: similar a la técnica de tratamiento como la automovilización cada 2 ó 3 horas
    • Educación en posturas adecuadas para dormir y sentarse

 

2nd Sesión (1 semana después)

  • Globalmente sin cambios
  • Ligera reducción temporal del dolor tras el ejercicio
  • Reevaluación sin cambios
  • Evaluación adicional:
    • PA central C5 movilidad reducida (en comparación con otros niveles de la columna vertebral), reproducción del dolor de espalda, dolor en la parte posterior del muslo y hormigueo anterolateral *.
    • Extensión de cadera derecha 15°, sin síntomas
    • Extensión de cadera izquierda 10°, reproducción de dolor de espalda, dolor posterior del muslo y hormigueo anterolateral *.
    • Reducción de la fuerza de los abductores de la cadera izquierda *
    • Prueba de flexión de rodilla en decúbito prono bilateral negativa
  • Tratamiento:
    • Como en el 1st Sesión
    • Estiramiento de la cadera para abordar los hallazgos allí

 

Más sesiones:

  • El tratamiento se realizaba una vez a la semana y consistía en las intervenciones mencionadas en "2nd sesión"
  • Los síntomas generales empeoraron
    • Disminución de la tolerancia a sentarse
    • Los síntomas se hicieron más constantes
    • La marcha se volvió más antálgica, el paciente tuvo que utilizar un bastón de un solo punto
  • La reevaluación no cambió

 

Desde la primera sesión han pasado 29 días. En lugar de mejorar, los síntomas del paciente empeoraron. ¿A qué se debe? ¿Se ajusta esto a nuestra hipótesis ulterior? ¿Qué deberíamos cambiar para mejorar el estado del paciente?

 

Hola a todos, esta vez es Sebastian de la IMTA ;)

El paciente descrito anteriormente es un caso clínico publicado en JOSPT en 2005 (Ross y Bayer, 2005). Creo que puede ser un paciente típico de su clínica: lumbalgia con algunos síntomas irradiados (en este caso dolor y hormigueo). Puede provocarse y aliviarse con determinados movimientos y posturas prolongadas. Ha habido algunos puntos en la exploración física que no me han quedado del todo claros como:

 

  • no se mencionó la rotación lumbar
  • ¿a qué se referían con debilidad en el examen neurológico? ( ¿debilidad muscular "normal" o rebote reducido?)
  • no hay movimiento de sensibilización durante la elevación de la pierna recta, por lo que no hay información clara sobre una posible fuente nociceptiva

 

Pero, en general, los hallazgos muestran un problema nociceptivo bastante mecánico (presumiblemente de la columna lumbar inferior) con una entrada neurogénica adicional.

Incluso el dolor nocturno reacciona de forma bastante mecánica, ya que se alivia al darse la vuelta y alrededor del 58 % de los pacientes con lumbalgia se despiertan por la noche sin mostrar una patología grave subyacente (Premkumar et al., 2018).

 

Sin embargo, tras 4 semanas de intervención tenemos que reevaluar nuestros resultados:

  • Dolor nocturno
  • Agravamiento del dolor (necesidad de bastón para caminar) sin motivo evidente.
  • Agravamiento de los síntomas neurológicos
  • No responde a la terapia

 

 

 

 

 

Para abreviar un poco: finalmente se diagnosticó a la paciente un carcinoma de células pequeñas de pulmón con múltiples áreas de metástasis óseas (en la columna vertebral, el sacro y la pelvis/cadera izquierda).

 

 

Comenté este caso con algunos amigos que trabajan en escenarios de acceso directo como fisioterapeutas. Me confirmaron que, a veces, el tiempo, la reevaluación y el razonamiento clínico continuo son las herramientas más importantes para identificar algunos mecanismos patológicos graves.

 

 

También he aprendido algunas cosas después de volver a leer este caso:

 

  • La reproducción de los síntomas (activos y pasivos) y el alivio a corto plazo no descartan una patología grave (véase también el informe de caso de Mabry et al., 2014)
  • El alivio del dolor girando en la cama tampoco es
  • Realice sus reevaluaciones
  • Cada uno de nosotros realiza un acceso directo (un amigo o familiar que pide consejo, un paciente que tiene algún cambio en los síntomas mientras espera su primera cita, un paciente derivado con dolor de cuello, por ejemplo, que te pide consejo para la zona lumbar).

 

Así que ahora no debe cundir el pánico y enviar a todos los pacientes de vuelta al médico ;) La pregunta más importante durante nuestro proceso de razonamiento clínico debería ser: ¿se ajustan (todavía) las características?

 

Gracias por leernos,

 

Sebastián

 

#directaccess #redflag #reflagscreening #lowbackpain #specificpain #maitland #imta #sebsebsen #löscher

 

 

Mabry, L.M., Ross, M.D., Tonarelli, J.M., 2014. Cáncer metastásico que simula dolor lumbar mecánico: informe de un caso. J. Man. Manip. Ther. 22, 162-169. https://doi.org/10.1179/2042618613Y.0000000056

Premkumar, A., Godfrey, W., Gottschalk, M.B., Boden, S.D., 2018. Las banderas rojas para el dolor lumbar no siempre son realmente rojas: Una evaluación prospectiva de la utilidad clínica de las preguntas de detección comúnmente utilizadas para el dolor lumbar. J. Bone Jt. Surg. 100, 368-374. https://doi.org/10.2106/JBJS.17.00134

Ross, M.D., Bayer, E., 2005. Cancer as a Cause of Low Back Pain in a Patient Seen in a Direct Access Physical Therapy Setting. J Orthop Sports Phys Ther 35, 9.

Volver al resumen del blog

Comentarios

Ha iniciado sesión como {{user.name}}
{{ comment.length }} / 2000
  • {{ error[0] }}
es_ESSpanish

Noticias de Maitland

Manténgase a la vanguardia de la fisioterapia basada en la evidencia. Suscríbase a nuestro boletín Maitland® Concept para obtener información exclusiva sobre estrategias avanzadas de tratamiento y gestión neuromusculoesquelética. Eleve su práctica, mejore los resultados de los pacientes y manténgase a la vanguardia en la búsqueda de la excelencia.

Fracturas de columna.
¿En serio o no?

Participe en un apasionante seminario web con el mejor orador internacional Laura Finucane en 7 de febrero de 2024 a las 20:00 CET en la sesión en directo o véala más tarde en eplay.

Teacher Name

Add Your Heading Text Here

Add Your Heading Text Here

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Plataforma de gestión del consentimiento de Real Cookie Banner