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09.12.2019

Clinical Reasoning beim direkten Zugang

Sebastian Löscher

Hallo du.

Ja, SIE!

Ich habe einige Schwierigkeiten mit meinem unteren Rücken und hoffe, Sie können mir einige Gedanken und Tipps geben, wie ich damit umgehen kann.

Ich bin 45 Jahre alt, 1,72 m groß und habe ein Körpergewicht von etwa 72 kg. Ich arbeite als Leiter der Qualitätskontrolle in einem pharmazeutischen Labor, das heißt, ich sitze etwa die Hälfte des Tages und hebe manchmal Kisten von 4,5 bis 9 kg.

 

 

Ich habe bereits ein Bild meiner Symptome für Sie gezeichnet. Der Schmerz beginnt in meinem unteren Rücken auf der linken Seite und erstreckt sich bis zu meinem hinteren Oberschenkel. Dieser Schmerz ist nicht ständig da, sondern hängt davon ab, was ich gerade tue. Das Gleiche gilt für das Kribbeln auf der seitlichen Vorderseite meines Beins. Manchmal ist es stärker und manchmal schwächer. Aber das hängt auch davon ab, was ich tue und kommt und geht parallel zu den Schmerzen im Rücken und im Bein.

 

Hallo, ich bin Ihre innere Stimme des klinischen Denkens. Ich habe gerade einige Informationen erhalten, über die wir sprechen müssen. Glauben Sie, dass das Problem des Patienten eher mechanisch oder nicht mechanisch ist? Wie viele Ursachen für die Symptome erwarten Sie? Gibt es irgendwelche Vorsichtsmaßnahmen, auf die wir achten müssen?

 

Aktivitäten, die meine Symptome verstärken, sind das Liegen in Rückenlage, Husten und Niesen, längeres Gehen und Sitzen für mehr als eine Stunde. Mit einem Wärmekissen für den unteren Rücken und der Einnahme von 200 mg Ibuprofen, etwa alle 4 Stunden, geht es mir besser.

Morgens spüre ich kaum Schmerzen, abends oder wenn ich versuche einzuschlafen, werden sie stärker. Ich wache auch manchmal wegen der Schmerzen auf, aber wenn ich eine bequeme Position finde, kann ich schnell wieder einschlafen.

Ich habe diese Symptome schon seit ein paar Monaten, aber ich kann mich an keinen Vorfall erinnern, der das Auftreten der Symptome erklärt. Nur das Kribbeln begann vor etwa einer Woche. Ich hatte in der Vergangenheit bereits Schmerzen im unteren Rückenbereich, aber das hat mich nie eingeschränkt und ich hatte auch nie Symptome im Oberschenkel.

Außer Ibuprofen nehme ich keine anderen Medikamente ein. Ich habe keinen Bluthochdruck, keine Diabetes, keine Krebserkrankung und keinen Gewichtsverlust, meine Blasen- und Schüsselfunktion ist normal, und ich habe keine anderen gesundheitlichen Bedenken. Ich rauche nicht und habe in der Vergangenheit keine Steroide oder gerinnungshemmende Medikamente eingenommen. Sie sind die erste Person, mit der ich über mein Problem spreche, daher habe ich keine Aufzeichnungen über frühere Untersuchungen.

 

Hey ich wieder. Lassen Sie uns darüber nachdenken. Was ist mit Ihren früheren Gedanken (mechanisch/nicht mechanisch, Quellen, Vorsichtsmaßnahmen)? Haben sie sich geändert?

Hängen die Symptome mit einer bestimmten Bewegungsrichtung zusammen? Welchen Bereich würden Sie näher untersuchen? Was würden Sie bei einer körperlichen Untersuchung erwarten?

Erkennen Sie ein klinisches Muster?

 

Dies sind die Ergebnisse meiner ersten körperlichen Untersuchung (Zusammenfassung):

Leicht antalgischer Gang (um Schmerzen zu vermeiden) bei Belastung der linken unteren Extremität.

Aktive Bewegungen

  • Ausdehnung mäßig verringert, Wiedergabe von Schmerzen im unteren Rücken *
  • Flexion unverdächtig
  • LatFlex links leicht vermindert, Wiedergabe von Schmerzen im unteren Rücken und Oberschenkel *
  • LatFlex rechts unverdächtig

Die neurologische Untersuchung ergab eine Muskelschwäche der linken Hüftbeuger und Kniestrecker. Achilles- und Patellasehnenreflexe waren beidseitig in Ordnung.

Passive Bewegungen

  • Hüftbeugung, Innen- und Außenrotation waren beidseitig ähnlich, ohne dass sich die Symptome veränderten.
  • Hüftadduktion in 90° Beugung - 20° weniger im Vergleich zur rechten Seite, reproduzierte hintere Oberschenkelsymptome *
  • Beinheben rechts 60°, Verspannungen in der Oberschenkelmuskulatur
  • Heben des geraden Beins links 45°, verstärkte Schmerzen im linken hinteren Oberschenkel *

 

Stimmen die Ergebnisse mit Ihren bisherigen Überlegungen überein? Was hätten Sie noch untersucht?

 

Das war meine Behandlung:

1st Sitzung:

  • Bewertung wie oben beschrieben
  • Behandlung:
    • Allgemeine lumbale Rotations-Oszillationstechnik in Seitenlage auf der rechten Seite für 5 Minuten (Neubewertung unverändert)
    • Hausaufgaben: ähnlich wie bei der Behandlungstechnik als Automobilisierung alle 2 bis 3 Stunden
    • Erziehung zu einer angemessenen Schlaf- und Sitzhaltung

 

2und Sitzung (1 Woche später)

  • Insgesamt unverändert
  • Leichte vorübergehende Schmerzlinderung nach der Übung
  • Neubewertung unverändert
  • Zusätzliche Bewertung:
    • Zentrale PA C5 eingeschränkte Beweglichkeit (im Vergleich zu anderen Wirbelsäulenstufen), Wiedergabe von Rückenschmerzen, Schmerzen im hinteren Oberschenkel und anterolaterales Kribbeln *
    • Hüfte Ext rechts 15°, keine Symptome
    • Hüfte Ext links 10°, Wiedergabe von Rückenschmerzen, Schmerzen im hinteren Oberschenkel und anterolateralem Kribbeln *
    • Verminderte Kraft der linken Hüftabduktoren *
    • Beidseitig negativer Kniebeugungstest in Bauchlage
  • Behandlung:
    • Wie in der 1st Sitzung
    • Hüftdehnung, um die dortigen Befunde anzugehen

 

Weitere Sitzungen:

  • Die Behandlung fand einmal pro Woche statt und bestand aus den unter "2" genannten Maßnahmen.und Sitzung"
  • Die Symptome haben sich insgesamt verschlechtert
    • Sitztoleranz verringert
    • Die Symptome wurden konstanter
    • Der Gang wurde antalgischer, der Patient musste einen Ein-Punkt-Stock benutzen
  • Neubeurteilung hat sich nicht geändert

 

Seit der ersten Sitzung sind 29 Tage vergangen. Anstatt sich zu verbessern, haben sich die Symptome des Patienten verschlimmert. Woran kann das liegen? Passt dies zu unserer weiteren Hypothese? Was sollten wir ändern, um den Zustand des Patienten zu verbessern?

 

Hey ihr alle, dieses Mal ist es Sebastian von der IMTA ;)

Der oben beschriebene Patient ist ein Fallbericht, der 2005 in JOSPT veröffentlicht wurde (Ross und Bayer, 2005). Ich denke, dies könnte ein typischer Patient in Ihrer Klinik sein: Schmerzen im unteren Rückenbereich mit einigen ausstrahlenden Symptomen (in diesem Fall Schmerzen und Kribbeln). Sie können durch bestimmte Bewegungen und längere Positionen ausgelöst und gelindert werden. Bei der körperlichen Untersuchung gab es einige Punkte, die mir nicht ganz klar waren, wie zum Beispiel:

 

  • Lumbalrotation wurde nicht erwähnt
  • Was ist mit der Schwäche bei der neurologischen Untersuchung gemeint (normale" Muskelschwäche oder reduzierter Rebound)?
  • keine sensibilisierende Bewegung während des Anhebens des geraden Beins, daher keine eindeutige Information über eine mögliche nozizeptive Quelle

 

Insgesamt zeigen die Befunde jedoch ein eher mechanisches nozizeptives Problem (vermutlich aus der unteren Lendenwirbelsäule) mit zusätzlichem neurogenen Input.

Selbst der nächtliche Schmerz reagiert recht mechanisch, da er durch Umdrehen gelindert wird, und etwa 58 % der Patienten mit Kreuzschmerzen wachen nachts auf, ohne dass eine zugrunde liegende ernsthafte Pathologie vorliegt (Premkumar et al., 2018).

 

Nach 4 Wochen der Intervention müssen wir unsere Ergebnisse jedoch neu bewerten:

  • Nächtliche Schmerzen
  • Verschlimmerung der Schmerzen (Notwendigkeit eines Stocks zum Gehen) ohne ersichtlichen Grund
  • Verschlimmerung der neurologischen Symptome
  • Kein Ansprechen auf die Therapie

 

 

 

 

 

Um es kurz zu machen: Bei der Patientin wurde schließlich ein kleinzelliges Karzinom der Lunge mit mehreren knöchernen Metastasen (in der Wirbelsäule, im Kreuzbein und im linken Becken/Hüfte) diagnostiziert.

 

 

Ich habe diesen Fall mit einigen Freunden besprochen, die als Physiotherapeuten im Direktzugang arbeiten. Sie bestätigten mir, dass manchmal Zeit, eine erneute Beurteilung und ständige klinische Überlegungen die wichtigsten Instrumente sind, um einige schwerwiegende pathologische Mechanismen zu erkennen.

 

 

Auch ich habe nach der erneuten Lektüre dieses Falles einige Erkenntnisse gewonnen:

 

  • Symptomwiedergabe (aktiv und passiv) und kurzfristige Linderung schließen eine ernsthafte Pathologie nicht aus (siehe auch Fallbericht von Mabry et al., 2014)
  • Schmerzlinderung durch Drehen im Bett ist auch nicht
  • Nehmen Sie Ihre Neubewertungen vor
  • Jeder von uns hat einen direkten Zugang (ein Freund oder Familienmitglied bittet um Rat, ein Patient hat während der Wartezeit auf seinen ersten Termin eine Veränderung seiner Symptome, ein Patient, der mit Nackenschmerzen überwiesen wurde, bittet Sie um Rat für seinen unteren Rücken).

 

Man sollte also nicht gleich in Panik verfallen und jeden Patienten zum Arzt zurückschicken ;) Die wichtigste Frage während unseres klinischen Argumentationsprozesses sollte sein: Passen die Merkmale (noch)?

 

Vielen Dank für die Lektüre,

 

Sebastian

 

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Mabry, L.M., Ross, M.D., Tonarelli, J.M., 2014. Metastasierender Krebs, der mechanische Kreuzschmerzen imitiert: ein Fallbericht. J. Man. Manip. Ther. 22, 162-169. https://doi.org/10.1179/2042618613Y.0000000056

Premkumar, A., Godfrey, W., Gottschalk, M.B., Boden, S.D., 2018. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. J. Bone Jt. Surg. 100, 368-374. https://doi.org/10.2106/JBJS.17.00134

Ross, M.D., Bayer, E., 2005. Krebs als Ursache von Kreuzschmerzen bei einem Patienten, der in einer Physiotherapie-Einrichtung mit direktem Zugang behandelt wurde. J Orthop Sports Phys Ther 35, 9.

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