Palpación... exploración pasiva del movimiento... ¿puedes sentirlo?

Palpación... exploración pasiva del movimiento... ¿Puedes sentirlo?

Los hallazgos de la palpación son utilizados por la mayoría de los profesionales sanitarios en busca de puntos de referencia anatómicos, para evaluar e interpretar una gran variedad de propiedades que se cree que están relacionadas con tejidos como la piel, los músculos y la fascia, los nervios, las vísceras, los vasos sanguíneos, los movimientos fisiológicos y accesorios de las articulaciones en busca de signos de restricciones tisulares, y para la provocación de síntomas.

No voy a dedicar espacio a los "problemas de validez" de la palpación de los tejidos blandos y no voy a cuestionar la validez de hallazgos como los puntos gatillo, aparte de mencionar que, en general, los estudios muestran bajos niveles de fiabilidad y, por lo tanto, los TrP se proponen como "puntos dolorosos de los tejidos blandos de origen desconocido" (1). Otros conceptos como "fibrosis fascial" o "tensión muscular" carecen de pruebas que los respalden y tampoco son objeto de este blog.

Este blog lanzará una mirada crítica a la validez de la palpación del movimiento. En general, en la fisioterapia musculoesquelética se considera que la palpación es una herramienta importante para evaluar todo tipo de propiedades. La palpación de las cualidades del movimiento se evalúa y, en general, se clasifica como rígido, normal, hipermóvil y, a veces, incluso inestable. La población general puede tener una enorme variedad de características de movimiento que se consideran normales y esto, sin duda, no facilita la toma de decisiones. Además, debemos aceptar que la probabilidad de incoherencia de las fuerzas aplicadas durante una movilización de la columna vertebral entre los terapeutas es elevada (2). Mientras que los estudiantes tienden a aplicar fuerzas inferiores a las de los terapeutas titulados, el sexo masculino y el peso corporal se asociaron a fuerzas aplicadas superiores y el dolor en el pulgar también tiende a influir en las fuerzas (3) (por no mencionar las diferencias en la forma y el peso de nuestros pacientes, que pueden comprometer aún más nuestro deseo de coherencia y fiabilidad de los resultados). En una revisión sistemática (5), los movimientos intervertebrales accesorios pasivos tendían a tener una fiabilidad baja y las pruebas neurodinámicas tenían una fiabilidad no concluyente para la evaluación de la resistencia. Esto no debería sorprendernos, ya que la evaluación de la resistencia es sin duda una compleja interacción multidimensional de demanda y respuesta entre dos seres humanos, por lo que los mecanismos de protección pueden influir mucho en el resultado.

La experiencia puede desempeñar un papel y las diferencias en las fuerzas aplicadas pueden alcanzar hasta 50% (4). La forma en que el paciente, como receptor de la evaluación del movimiento pasivo, te percibe como terapeuta puede modificar toda una serie de parámetros del movimiento pasivo, como la evaluación de la resistencia y la evaluación de los síntomas. Por lo tanto, parece muy probable que, además de ser un hombre experimentado con un cuerpo grande y pesado, también influyan factores más sutiles. La interacción de caracteres o percepciones de personalidad tanto del terapeuta como del paciente; novel frente a experimentado, tímido frente a confiado y sin duda mucho más que eso puede influir en la evaluación del movimiento.

Las expectativas de los pacientes (6) pueden influir tanto positiva como negativamente: "efecto placebo - nocebo". Las expectativas del terapeuta y los efectos del observador son bien conocidos y descritos en la literatura científica. Los sesgos de confirmación y de comunidad están estrechamente relacionados con las creencias personales o grupales.

FUENTE: Wikipedia

"La efecto observador-esperanza (también llamado efecto experimentador-esperanza, sesgo de expectativa, efecto observadoro efecto experimentador) es una forma de reactividad en el que un investigador's sesgo cognitivo hace que influyan inconscientemente en los participantes de un experimento. Sesgo de confirmación puede conducir a la experimentador interpretar los resultados de forma incorrecta debido a la tendencia a buscar información que se ajuste a su hipótesis y pasar por alto la información que argumente en contra. Es una amenaza importante para la validez de un estudio. validez internapor lo que suele ser controlado utilizando un diseño experimental doble ciego."

"Sesgo de confirmacióntambién llamado sesgo confirmatorio o sesgo de mi lado es la tendencia a buscar, interpretar, favorecer y recordar información de forma que confirme las creencias o hipótesis preexistentes. Es un tipo de sesgo cognitivo y un error sistemático de razonamiento inductivo. Las personas muestran este sesgo cuando recopilan o recuerdan información de forma selectiva, o cuando la interpretan de forma sesgada. El efecto es mayor en emocionalmente temas cargados y por creencias profundamente arraigadas".

"Las personas también tienden a interpretar las pruebas ambiguas como si apoyaran su posición existente. Se han invocado la búsqueda, la interpretación y la memoria sesgadas para explicar polarización de actitudes (cuando un desacuerdo se vuelve más extremo a pesar de que las distintas partes están expuestas a las mismas pruebas), creencia perseverancia (cuando las creencias persisten después de que se demuestre que las pruebas que las sustentan son falsas), el efecto de primacía irracional (una mayor confianza en la información encontrada al principio de una serie) y correlación ilusoria (cuando las personas perciben falsamente una asociación entre dos acontecimientos o situaciones)".

Se observó que la fiabilidad interobservadores tanto para la restricción del movimiento como para el dolor era escasa (7).

En conclusión:

• Se debe tener mucho cuidado en las complejas interacciones entre el proveedor y el paciente en los entornos sanitarios, ya que la interacción potencialmente compleja puede influir en gran medida en su evaluación de las características del movimiento pasivo y activo.
• Lo que se evalúa mediante las pruebas de movimiento pasivo va más allá de las características estructurales y está influido por toda una serie de posibles factores de confusión relacionados con factores contextuales.
• Una gran cantidad de variaciones normales en la evaluación del movimiento tanto activo como pasivo no facilita la toma de decisiones.
• Una gran variedad de características de la personalidad y expectativas tanto del proveedor como del receptor influyen en la toma de decisiones basada en la exploración pasiva del movimiento.
• La rigidez y la evaluación de los síntomas a través de la exploración del movimiento pasivo tienen el potencial de ser desfavorables como herramienta de toma de decisiones sobre los parámetros de tratamiento, ya que la fiabilidad de las observaciones y los hallazgos es, en general, escasa.
• Los hallazgos potencialmente falsos positivos pueden interpretarse como clínicamente relevantes
• Los diagramas de movimiento tienen el potencial inequívoco de crear errores en la toma de decisiones si no se comprende bien la complejidad de la toma de decisiones sobre el tratamiento.

1. Meakins A. Puntos dolorosos de tejidos blandos de origen desconocido, Br J Sports Med Marzo 2015 Vol 49 No 6.
2. Harms MC. Et al, Variabilidad de las fuerzas aplicadas por terapeutas experimentados durante la movilización de la columna vertebral. Clin Biomech (Bristol, Avon).1997 Sep;12(6):393-399.
3. Snodgrass S. at al, A Comparison of Cervical Spine Mobilization Forces Applied by Experienced and Novice Physiotherapists, journal of orthopaedic & fisioterapia deportiva, volumen 40, número 7, 2010
4. Gagnon D.H. et al, ¿Aplican los fisioterapeutas experimentados y los alumnos de último curso de fisioterapia una fuerza similar durante las técnicas de movilización lumbar de posterior a anterior? Manual Therapy xxx (2015) 1-5
5. Szikszay T. et al, ¿Es la medición de la resistencia durante los movimientos pasivos una herramienta de evaluación fiable? Manuelle Therapie 2015; 19: 167-179
6. Frisaldi E. et al, Por qué debemos evaluar las expectativas de los pacientes en los ensayos clínicos, Pain Ther (2017) 6: 107-110.
7. Walker B.F. et al, Interrater Reliability of Motion Palpation in the Thoracic Spine, Medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia.
   Volumen 2015 (2015), ID de artículo 815407

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