Palpazione... esplorazione passiva del movimento... lo sentite?

Palpazione... esplorazione passiva del movimento... Riesci a sentirlo?

I risultati della palpazione vengono utilizzati dalla maggior parte degli operatori sanitari per cercare punti di riferimento anatomici, per valutare e interpretare una grande varietà di proprietà che si ritiene siano legate a tessuti come la pelle, i muscoli e le fasce, i nervi, i visceri, i vasi sanguigni, i movimenti articolari fisiologici e accessori alla ricerca di segni di restrizione dei tessuti e per la provocazione dei sintomi.

Non dedicherò spazio ai "problemi di validità" della palpazione dei tessuti molli e non metterò in discussione la validità di risultati come i trigger point, oltre a ricordare che in generale gli studi mostrano scarsi livelli di affidabilità e che i TrP sono quindi proposti come "punti dolenti dei tessuti molli di origine sconosciuta" (1). Altri costrutti come "fibrosi fasciale" o "tensione muscolare" hanno una cronica mancanza di prove a sostegno e non sono oggetto di questo blog.

In questo blog si analizza in modo critico la validità della palpazione del movimento. In fisioterapia muscolo-scheletrica la palpazione è generalmente considerata uno strumento importante per la valutazione di tutti i tipi di proprietà. La palpazione delle qualità del movimento viene valutata e in genere classificata come rigida, normale, ipermobile e talvolta anche instabile. La popolazione generale può avere un'enorme varietà di caratteristiche di movimento considerate normali e questo, senza dubbio, non facilita il processo decisionale. Inoltre, dobbiamo accettare che la probabilità di incoerenza delle forze applicate durante una mobilizzazione della colonna vertebrale tra i terapisti è elevata (2). Mentre gli studenti tendono ad applicare forze inferiori rispetto ai terapisti abilitati, il sesso maschile e il peso corporeo sono stati associati a forze applicate più elevate e anche il dolore al pollice tende a influenzare le forze (3) (per non parlare delle differenze di forma e peso dei nostri pazienti, che possono rendere il nostro desiderio di coerenza e affidabilità dei risultati ancora più compromesso). In una revisione sistematica (5), i movimenti intervertebrali accessori passivi tendevano ad avere una bassa affidabilità e i test neurodinamici avevano un'affidabilità inconcludente per la valutazione della resistenza. Questo non deve sorprenderci, poiché la valutazione della resistenza è senza dubbio una complessa interazione multidimensionale di domanda e risposta tra due esseri umani, per cui i meccanismi di protezione possono influenzare fortemente il risultato.

L'esperienza può giocare un ruolo e le differenze nelle forze applicate possono arrivare fino a 50% (4). Il modo in cui il paziente, in quanto destinatario della valutazione del movimento passivo, percepisce il terapeuta può modificare tutta una serie di parametri del movimento passivo, come la valutazione della resistenza e la valutazione dei sintomi. Sembra quindi molto probabile che, oltre al fatto di essere un uomo esperto con un corpo grande e pesante, anche fattori più sottili possano giocare un ruolo. L'interazione tra i caratteri o le percezioni della personalità del terapeuta e del paziente: nuovo contro esperto, timido contro sicuro di sé e senza dubbio molto altro ancora può influenzare la valutazione del movimento.

Le aspettative dei pazienti (6) possono essere modellate sia in senso positivo che negativo; "l'effetto placebo - nocebo". Le aspettative del terapeuta e gli effetti dell'osservatore sono ben noti e descritti nella letteratura scientifica. I bias di conferma e di comunità sono fortemente correlati alle convinzioni personali o di gruppo.

FONTE: Wikipedia

"Il effetto di aspettativa dell'osservatore (chiamato anche effetto sperimentatore-aspettativa, pregiudizio di aspettativa, effetto osservatore, o effetto sperimentatore) è una forma di reattività in cui un ricercatore's pregiudizi cognitivi li porta a influenzare inconsciamente i partecipanti a un esperimento. Pregiudizio di conferma può portare alla sperimentatore interpretare i risultati in modo errato a causa della tendenza a cercare informazioni conformi alla propria ipotesi e a trascurare quelle che la contrastano. È una minaccia significativa per la validità di uno studio. validità internae quindi è tipicamente controllato utilizzando un disegno sperimentale in doppio cieco."

"Pregiudizio di conferma, chiamato anche pregiudizio di conferma o pregiudizio personale è la tendenza a cercare, interpretare, favorire e ricordare le informazioni in modo da confermare le proprie convinzioni o ipotesi preesistenti. È un tipo di pregiudizi cognitivi e un errore sistematico di ragionamento induttivo. Le persone mostrano questo pregiudizio quando raccolgono o ricordano le informazioni in modo selettivo o quando le interpretano in modo distorto. L'effetto è più forte per emotivamente questioni cariche di significato e per convinzioni profondamente radicate".

"Le persone tendono anche a interpretare le prove ambigue come se fossero a sostegno della loro posizione esistente. La ricerca, l'interpretazione e la memoria distorte sono state invocate per spiegare polarizzazione dell'atteggiamento (quando un disaccordo diventa più estremo anche se le diverse parti sono esposte alle stesse prove), convinzione perseveranza (quando le credenze persistono dopo che le prove a loro favore si sono dimostrate false), l'effetto primato irrazionale (una maggiore fiducia nelle informazioni incontrate all'inizio di una serie) e correlazione illusoria (quando le persone percepiscono falsamente un'associazione tra due eventi o situazioni)".

L'affidabilità interrater sia per la limitazione del movimento che per il dolore è risultata scarsa (7).

In conclusione:

• Occorre prestare molta attenzione alle complesse interazioni tra operatore e paziente in ambito sanitario, poiché l'interazione potenzialmente complessa può influenzare pesantemente la valutazione delle caratteristiche del movimento passivo e attivo.
• Ciò che si valuta attraverso i test di movimento passivo va oltre le caratteristiche strutturali ed è influenzato da tutta una serie di potenziali fattori confondenti legati al contesto.
• Una grande quantità di variazioni normali nella valutazione del movimento attivo e passivo non facilita il processo decisionale.
• Una grande varietà di caratteristiche della personalità e di aspettative dell'operatore e del ricevente influenzano il processo decisionale basato sull'esplorazione passiva del movimento.
• La valutazione della rigidità e dei sintomi attraverso l'esplorazione passiva dei movimenti può essere sfavorevole come strumento decisionale sui parametri di trattamento, poiché l'affidabilità delle osservazioni e dei risultati è generalmente scarsa.
• I risultati potenzialmente falsi positivi possono essere interpretati come clinicamente rilevanti.
• I diagrammi di movimento hanno l'inequivocabile potenzialità di creare errori decisionali se la complessità delle decisioni terapeutiche è poco compresa.

1. Meakins A. Soft tissue sore spots of an unknown origin, Br J Sports Med marzo 2015 vol. 49 n. 6
2. Harms MC. Et al, Variabilità delle forze applicate da terapisti esperti durante la mobilizzazione spinale. Clin Biomech (Bristol, Avon).1997 Sep;12(6):393-399.
3. Snodgrass S. at al, A Comparison of Cervical Spine Mobilization Forces Applied by Experienced and Novice Physiotherapists, Journal of Orthopaedic & terapia fisica dello sport, volume 40, numero 7, 2010
4. Gagnon D.H. et al, I fisioterapisti esperti e i tirocinanti dell'ultimo anno di fisioterapia applicano una forza simile durante le tecniche di mobilizzazione lombare postero-anteriore? Terapia manuale xxx (2015) 1-5
5. Szikszay T. et al, La misurazione della resistenza durante i movimenti passivi è uno strumento di valutazione affidabile? Manuelle Therapie 2015; 19: 167-179
6. Frisaldi E. et al, Perché dovremmo valutare le aspettative dei pazienti negli studi clinici, Pain Ther (2017) 6: 107-110
7. Walker B.F. et al., Interrater Reliability of Motion Palpation in the Thoracic Spine, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (Medicina complementare e alternativa basata sull'evidenza)
   Volume 2015 (2015), ID articolo 815407

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