Tengo una buena relación con mis pacientes, ¿debería preocuparme por establecer una alianza terapéutica?

Elly Hengeveld, MSc, B.Health (PT), OMPTsvomp, Clin. Spec. MSK PhysioSwiss, IMTA senior teacher

Este blog es un extracto de: Hengeveld & Silvernail, Comunicación y relación terapéutica. En: Hengeveld & Bucher Dollenz. Principios Del Concepto Maitland De Fisioterapia NMSKVol. 1, 9^th ed

 (presentado para su publicación)

Contenido de este blog:

1.1.      Introducción a la alianza terapéutica

1.2.      Paradigma de la biopsicosociedad

1.3.      Intersubjetividad

1.4.      Atención centrada en la persona y dolor

1.5.      Características de una alianza terapéutica

1.6.      Investigación y alianza terapéutica

1.7.      Toma de decisiones compartida

1.8.      Investigación y toma de decisiones compartida

1.9.      El marco de la alianza fisioterapéutica de Miciak

1.10.        Conclusión

1.11.        Referencias

1.1     Introducción a la alianza terapéutica

La mayoría de los fisioterapeutas, si no todos, se dedican a esta profesión porque les gusta trabajar con personas. Naturalmente, con esta actitud, serán capaces de establecer una buena relación con sus pacientes en un ambiente de confianza y aceptación. En los últimos años, se pueden encontrar numerosas publicaciones sobre la alianza terapéutica en la literatura de fisioterapia, y los terapeutas pueden preguntarse, por qué necesitarían más reflexión sobre la relación terapéutica.

Este blog ofrece una visión general de las características de una alianza terapéutica y anima a nuestros lectores clínicos a reflexionar sobre los aspectos que expresan de forma natural en su práctica diaria y sobre los elementos que pueden necesitar una mayor consideración o desarrollo.

1.2     Paradigma biopsicosocial

Cada paciente tiene un marco de referencia único, con pensamientos, creencias, emociones y sentimientos, valores, contexto sociocultural y biografía individual. Todos estos aspectos y otros más pueden influir sustancialmente en la forma en que las personas actúan, reaccionan y procesan las experiencias de su vida. Para los fisioterapeutas es recomendable reflexionar sobre estos aspectos como factores potenciales que contribuyen a los síntomas y limitaciones funcionales del paciente (como la "propietario de la columna umbar"), y abordar estos factores de forma constructiva en el proceso terapéutico.

Al embarcarse en el proceso terapéutico, los fisioterapeutas tienen que desarrollar hipótesis sobre las causas y los factores que contribuyen a la difícil situación del cliente, así como estrategias de gestión óptimas. Además, es crucial integrar activamente a los pacientes en su proceso terapéutico (Mattingly & Fleming, 1994). (Véase la Fig. 1). Para lograr esto último, es requisito previo un enfoque humanista del tratamiento, centrado en la persona, con cuidado de la relación terapéutica ("alianza") y habilidades de comunicación deliberada.

Parece que muchos fisioterapeutas desarrollan una actitud centrada en la persona hacia sus pacientes a lo largo de los años de experiencia clínica, aunque a menudo sea más a nivel intuitivo. Jensen, Gwyer, Shepard y Hack (2000) observaron que experto la práctica de la fisioterapia se distingue de avanzado fisioterapeutas, con una base de conocimientos centrada en el cliente y desarrollada mediante la reflexión periódica sobre el proceso y las interacciones terapéuticas, la resolución de problemas en colaboración con el cliente y una actitud de atención y compromiso con los pacientes.

1.3     Intersubjetividad

Cuando los pacientes y los fisioterapeutas se implican en el proceso terapéutico, empiezan a compartir una experiencia intersubjetiva, que se describe del siguiente modo (Leeming, 2014):

"Entre dos personas o "sujetos" se produce un intercambio de pensamientos y sentimientos, tanto conscientes como inconscientes, facilitado por la empatía. Para entender la intersubjetividad, es necesario definir primero el término subjetividad, es decir, la percepción o experiencia de la realidad desde la propia perspectiva (tanto consciente como inconsciente) y necesariamente limitada por la frontera u horizonte de la propia visión del mundo"

-       Desequilibrio de poder en las evaluaciones

En un análisis del discurso de las interacciones entre médicos y pacientes, Wodak (1997) observó un discurso predominantemente centrado en el médico y relacionado sobre todo con las tareas profesionales y de diagnóstico del médico. Observó un desequilibrio de poder entre las "realidades" del médico y del paciente, en el que los médicos necesitan llegar lo antes posible a un diagnóstico, mientras que los pacientes suelen querer explicar aspectos de su biografía y el impacto de sus síntomas o enfermedad en sus vidas (Wodak, 1997).

Un desequilibrio de poder similar puede darse también en la práctica de la fisioterapia. Tanto el fisioterapeuta como el cliente entrarán en el encuentro terapéutico con su realidad de perspectivas individuales (fig. 2). Por un lado, los pacientes pueden buscar la ayuda de un fisioterapeuta, porque sienten que "algo no es normal"que les concierne especialmente a ellos y a sus vidas. Por otro lado, los fisioterapeutas, como es natural, seguirán principalmente los requisitos profesionales de los procedimientos de evaluación y gestión. Sin embargo, se sugiere incorporar un enfoque narrativo centrado en el cliente en los procedimientos específicos de la fisioterapia, prestando atención al desarrollo de una alianza terapéutica para evitar el desequilibrio de poder de una agenda predominante centrada en el terapeuta. (Moore & Jull, 2012) (CSP, 2020).

Una agenda centrada en la persona debe permitir a los pacientes dar cuenta de sus experiencias individuales sin controlar a los pacientes con criterios de evaluación demasiado estrictos, en los que sólo se les permita hablar de aquellos aspectos que sean relevantes para el diagnóstico fisioterapéutico y la planificación del tratamiento desde la perspectiva de los fisioterapeutas. (Thomson, 1998).

1.4     Atención centrada en la persona y dolor

El concepto de atención centrada en la persona se acepta cada vez más dentro de la fisioterapia como una actitud general. Sin embargo, parece que la traducción de los principios centrados en la persona, con la inclusión de los aspectos psicosociales en la práctica clínica es un reto para los fisioterapeutas (Derghazarian & Simmonds, 2011) (Naylor, Killingback, & Green, 2022). 

En un estudio de observación entre ocho fisioterapeutas que impartían formación sobre el dolor lumbar, Trede et al. (2000) llegaron a la conclusión de que sólo uno de los participantes seguía un enfoque centrado en la persona, con una escucha activa de las necesidades de los pacientes, mientras que el resto de los fisioterapeutas, que pensaban adherirse a un enfoque centrado en la persona, en realidad seguían un enfoque predominantemente centrado en el terapeuta. 

En un estudio sobre la empatía, se observó que los fisioterapeutas parecían estar más preocupados por la recopilación de datos en la primera sesión de tratamiento y mostraban más empatía en la segunda sesión que en la primera. (Thomson, Hassenkamp y Mansbridge, 1997).

Daluiso-Rey y Hebrón (2020) comentaron que algunos fisioterapeutas simplifican en exceso el modelo bio-psico-social compartimentando los elementos bio, psico y social y considerándolo desde una filosofía reduccionista y dualista. Los fisioterapeutas parecen considerar el modelo dentro de dos entidades, en las que se separan los aspectos biomédicos de las dimensiones psicosociales. Además, describen que los fisioterapeutas no siempre se sienten seguros a la hora de tratar los aspectos psicosociales debido a una conceptualización incompleta del modelo bio-psico-social. También (Hutting, Oswald, Staal, & Heerkens, 2020) observaron en una encuesta cualitativa que los fisioterapeutas de los Países Bajos parecían sentirse más cómodos proporcionando información sobre los factores biomecánicos y físicos de la afección de un paciente para las estrategias de autogestión que sobre los factores psicosociales.

1.5       Características de una alianza terapéutica

Al definir las características de una relación terapéutica, Rogers trabajó principalmente con las características y comportamientos del terapeuta. Por su parte, el psicoterapeuta Bordin (1976, 1980 citado por (Horvath & Greenberg, 1989)se concentró en las concepto de mutualidad como elemento primordial de una alianza terapéutica. Bordin definió tres componentes constitutivos, que definen la calidad y la fuerza de todas las alianzas:

• -       Vínculos: se refiere a la compleja red de vínculos personales positivos entre el cliente y el terapeuta basados en la confianza, la aceptación y la seguridad.
• -       Objetivos: clientes y terapeutas en colaboración aclarar los objetivos, que son significativos para el cliente
• -       Tareas: acuerdo mutuo de interacciones e intervenciones que ambos socios de la alianza perciben como eficaces y relevantes para alcanzar los objetivos.

Babatunde, MacDermid y McIntyre (2017), en una extensa revisión bibliográfica sobre las características de la alianza terapéutica, categorizaron ocho elementos centrales, con varias clasificaciones de estudios representados. Sugieren abordar específicamente estos temas en futuras investigaciones e implementarlos en la formación de pregrado de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales (Tabla 1).

      Cuadro 1: Características de la alianza terapéutica (Babatunde et al, 2017)

1.6     La investigación y la alianza terapéutica

Varios estudios con pacientes que exploraban sus experiencias con la relación terapéutica, mostraron que los pacientes valoraban lo siguiente en una relación terapéutica:

• Inicialmente, los pacientes tenían expectativas sobre ejercicios, diagnósticos, información clara sobre la evaluación y el diagnóstico, consejos y tranquilidad (Unsgaard-Tøndel & Søderstrøm (2021) Kamper et al (2018). Sin embargo, después de algunas sesiones con el terapeuta, valoraron especialmente la relación terapéutica con el siguiente bloque de construcción, que mejoró su comprensión y motivación para adherirse a los consejos y la autogestión:

o   Escucha activa

o   Confección individual

o   Control continuo

o   Ajuste del tratamiento

o   Comunicación empática

o   Tiempo suficiente con el terapeuta.

 En el estudio de Kamper et al se observó que más de 50% de los participantes expresaron la necesidad de  
        discutir el impacto de su dolor en sus vidas.

• Además, los pacientes percibieron una alianza terapéutica más fuerte, cuando los estilos de interacción de los médicos facilitaron las interacciones con los pacientes, como explorar la experiencia individual de enfermedad del paciente, escuchar atentamente y abordar las cuestiones emocionales. Influyeron positivamente, sobre todo, la discusión de las opciones, la petición de opiniones a los pacientes, el fomento de las preguntas y las respuestas, y las explicaciones de lo que los pacientes necesitaban saber. Aconsejar y dar indicaciones se asociaron de forma significativamente negativa con una relación terapéutica. Pinto, Ferreira, Oliviera et al (2012)
  
  
•  Entre factores similares a los mencionados anteriormente,  (Bishop, et al., 2021) concluyeron que una alianza terapéutica también se ve reforzada por cuestiones organizativascomo los procedimientos de cita, los tiempos de espera, la organización y las instalaciones
  
  
• En un estudio de métodos mixtos con cuestionarios para pacientes y terapeutas y observaciones de la primera sesión grabada en vídeo, (Myers, et al., 2022) observaron que una alianza terapéutica percibida como más fuerte mostraba un efecto inmediato sobre las puntuaciones de dolor, aunque con un efecto techo al cabo de un mes. Sin embargo, cuando la relación terapéutica mejoraba a lo largo del mes, el dolor y la función tendían a mejorar aún más. Lo interesante fue que variables clínicas como *falta de contacto humano, *falta de información/educación y *no reflejar al cliente se asociaron significativamente con valoraciones más bajas de la alianza terapéutica. Por otro lado, *hacer pausas para escuchar, *utilizar el humor, *las transiciones, *el uso de preguntas abiertas y *las preguntas aclaratorias fueron algunas de las principales prácticas de comportamiento asociadas con una mayor percepción de la alianza terapéutica por parte del paciente. El uso de estrategias de comunicación centradas en el paciente a lo largo de un encuentro clínico parece crear una alianza terapéutica más fuerte.
  
  
•  Parece que una fuerte alianza terapéutica percibida se relaciona con resultados del tratamiento como
  - Tadherencia al tratamiento (personas con lesiones cerebrales o patologías múltiples; adultos con dolor crónico MSK) 
  - Síntomas depresivos (personas con síntomas cardíacos)
  - Satisfacción con el tratamiento (personas con afecciones musculoesqueléticas)
  -  Función (personas geriátricas, personas con dolor crónico o dolor lumbar) 
  Basado en (Hall, Ferreira, Maher, Latimer , & Ferrreira, 2010) (Kinney, et al., 2018) (Alodaibi, et al., 2021) (Moore, Holden, Foster, & Jinks, 2019)
  - Efectos inmediatos sobre el NRS del dolor percibido (Myers et al, 2022), Fuentes et al (2014
  - Efectos sobre la autoeficacia, las percepciones y creencias sobre el dolor lumbar y el malestar psicosocial (Bishop et al, 2021).

1.7     Toma de decisiones compartida

El concepto de acuerdo mutuo o congruencia de objetivos, tareas y vínculos es esencial en los enfoques centrados en la persona. (Bordin, 1976, citado por Horvath & Greenberg, 1989) (Babatunde, MacDermid y MacIntyre, 2017). El término "toma de decisiones compartida" se utiliza cada vez más en la literatura profesional y es una expresión del razonamiento colaborativo (Edwards, Jones, Higgs, Trede y Jensen, 2004).

"Toma de decisiones compartida"(SDM) se sitúa en el contexto de los cambios en la asistencia sanitaria, con una mayor atención a la capacitación de los pacientes, la práctica ética del consentimiento informado, los derechos de los pacientes, la colaboración, el respeto de la autonomía de las personas que buscan asistencia (Hoffmann, et al., 2014) (Stiggelbout et al, 2012).

La participación en las decisiones debe guiar a los pacientes para que mantengan un control óptimo sobre las decisiones y acciones relacionadas con su atención sanitaria (OMS, Glosario de promoción de la salud, 1998). Proporciona un equilibrio a las estructuras de poder paternalistas y puede verse como un encuentro entre expertos: los clínicos con su experiencia, por un lado, y los pacientes como expertos en sus propias vidas, por otro. (Godolphin, 2009).

(NICE, 2017) describe el proceso de toma de decisiones compartida del siguiente modo: 

La toma de decisiones compartida es un proceso de colaboración en el que la persona y su profesional sanitario trabajan juntos para tomar una decisión conjunta sobre la asistencia. Puede tratarse de los cuidados que la persona necesita de inmediato o de los que necesitará en el futuro, por ejemplo, mediante la planificación anticipada de los cuidados. Implica elegir pruebas y tratamientos basándose tanto en la evidencia como en las preferencias, creencias y valores individuales de la persona. Significa asegurarse de que la persona comprende los riesgos, beneficios y posibles consecuencias de las distintas opciones mediante el debate y el intercambio de información. El proceso conjunto capacita a las personas para tomar decisiones sobre los cuidados que son adecuados para ellas (con las opciones de elegir someterse a tratamientos o no cambiar lo que están haciendo actualmente incluidas).

(Hoffmann, et al., 2014) destacan que la toma de decisiones compartida es un proceso continuo en el marco de la atención al paciente y no un único momento del encuentro clínico.

• Diferencias en énfasis de decisiones en medicina y rehabilitación

En práctica médica, La toma de decisiones compartida se ocupa principalmente de las opciones, los riesgos y los beneficios del examen y el tratamiento con diversos diagnósticos biomédicos (Hoffmann, et al., 2014, p. 2).

En las prácticas de rehabilitaciónEn el ámbito de la salud pública, como la fisioterapia y la terapia ocupacional, el proceso de toma de decisiones compartida implica principalmente decisiones sobre (Hengeveld & Banks, 2014)

-       objetivos significativos del tratamiento

-       intervenciones significativas que conduzcan a los objetivos mutuamente acordados. 

-       parámetros con los que tanto el paciente como el terapeuta controlan los avances en el proceso de tratamiento y los resultados de las distintas intervenciones terapéuticas

Llama la atención que esta diferencia en la acentuación de la toma de decisiones compartida aún no se tenga en cuenta en las descripciones actuales de los procesos de toma de decisiones compartida.

La aplicación de los procesos de toma de decisiones compartida parece limitada en numerosos ámbitos clínicos, a pesar del reconocimiento general del valor de su concepto en la práctica. 

Sin embargo, la falta de oportunidades para participar en las decisiones puede tener un profundo impacto en la vida de algunos pacientes:

(Hack, Degner y Watson, 2006) investigaron la situación de mujeres con cáncer de mama tres años después de su tratamiento. Mediante cuestionarios, investigaron cómo percibían las mujeres los procesos de toma de decisiones compartidas en las fases de diagnóstico y tratamiento de sus cuidados. Aquellas mujeres que se implicaron más en el proceso de toma de decisiones, percibieron una mejor calidad de vida, menos fatiga, un mejor funcionamiento físico y social significativo que las mujeres que percibieron una menor implicación en el proceso. En retrospectiva, este último grupo lamentó no haber tenido la oportunidad de participar en las decisiones sobre su atención.

1.8     La investigación fisioterapéutica en la toma de decisiones compartida 

-       En un ensayo clínico aleatorizado con 75 pacientes con lumbalgia crónica, (Gardner, et al., 2019) demostró que educación del paciente en combinación con procesos de toma de decisiones compartidas dio lugar a mejores resultados funcionales (n=37) que en el grupo de control (que recibió un programa de ejercicios estandarizado n= 38). Las variables primarias fueron la intensidad del dolor y las limitaciones funcionales. Las variables secundarias fueron la calidad de vida, la conducta de evitación del miedo, la depresión, la autoeficacia, la ansiedad y el estrés. Estas variables, incluido el uso de asistencia sanitaria, se evaluaron después de 2, 4 y 12 meses respectivamente. Después de 12 meses, las variables primarias, así como la calidad de vida, la conducta de evitación del miedo y la autoeficacia seguían siendo significativamente mejores en el grupo de intervención que en el grupo de control. Sólo se observaron pequeños efectos en la ansiedad, la depresión y el estrés. No se observaron cambios en el uso de la atención sanitaria. 

-       Se ha reconocido que la congruencia entre los objetivos del paciente y del terapeuta no suele coincidir, y que los procesos de toma de decisiones compartida tienden a infrautilizarse. (Moore & Kaplan, 2018) (Dierckx, Deveugele, Roosen y Devisch, 2013):

En una revisión sistemática de 15 artículos sobre la toma de decisiones compartida y el establecimiento de objetivos en entornos de rehabilitación, (Rose, Rosewiliam, & Soundy, 2017) concluyeron que sólo dos artículos estaban relacionados con decisiones centradas en el paciente, mientras que los demás estudios mostraban que sólo se tomaban decisiones parcialmente participativas. Sin embargo, en todos los estudios clínicos y pacientes coincidieron en las ventajas de la toma de decisiones compartida. Los pacientes de cuatro estudios notaron una sensación de propiedad y control sobre su propio proceso terapéutico, sintiéndose más motivados y al mismo nivel que el terapeuta. Apreciaron especialmente los objetivos del tratamiento y las intervenciones, que se adaptaron a su situación particular. Los terapeutas experimentaron barreras e ideas erróneas similares a las mencionadas por (Hoffmann, et al., 2014)pero coincidieron en que los procesos de toma de decisiones compartida fomentan la motivación del paciente.

-       (Leach, Cornwell, Fleming y Haines, 2010)en entrevistas semiestructuradas con fisioterapeutas, observó que la mayoría de los terapeutas definían los objetivos del tratamiento en función de los niveles de deterioro (OMS, 2001) basándose en su exploración física. No se discutieron los objetivos sobre los niveles de actividad para explorar el significado desde la perspectiva del paciente.

-       En un estudio con diez fisioterapeutas y 21 pacientes con hemiplejia, (Parry, 2004) analizaron 74 sesiones grabadas. Sólo hubo ocho sesiones en las que los terapeutas guiaron un proceso compartido de toma de decisiones sobre el establecimiento de objetivos. Las limitaciones de tiempo, las dificultades en las interacciones con los pacientes y las situaciones de mal pronóstico dificultaron que los terapeutas optimizaran las decisiones tomadas en colaboración.

• Sin embargo, los niveles de educación y formación específica en toma de decisiones compartida parecen optimizar el proceso (Couët, et al., 2015) , (Hausherr, Suter, & Kool, 2020). 

1.9     El marco de la alianza fisioterapéutica de Miciak

Miciak (2015), en entrevistas semiestructuradas con 11 fisioterapeutas y 7 pacientes, desarrolló un marco conceptual de la relación terapéutica en fisioterapia. Reconoció que muchas ideas sobre las relaciones terapéuticas se basan en la práctica de la psicoterapia. Sin embargo, poco se sabe sobre cómo se desarrollan los vínculos y qué condiciones constituyen la base de una relación terapéutica constructiva en la práctica de la fisioterapia. La relación terapéutica en la práctica de la fisioterapia tiene algunas características únicas que la distinguen de otras profesiones. Por ejemplo, el uso del tacto en la evaluación y el tratamiento, que es menos probable en la práctica de la psicoterapia; más tiempo dedicado a lo largo de varias reuniones consecutivas con los pacientes en contraste con los tiempos de consulta con los médicos; los pacientes suelen trabajar con el mismo terapeuta, lo que permite desarrollar una relación coherente, en comparación con, por ejemplo, las enfermeras que cambian de turno.

El marco abarca los siguientes componentes, que son requisitos previos de una alianza terapéutica:

a)   Condiciones de contratación: (Miciak, Mayan, Brown, Gross, & Joyce, 2018b):
- Presencia 
   (por ejemplo, reconocer que un paciente puede necesitar más tiempo de atención personalizada, a pesar de su apretada agenda; mantener la concentración). 
   en el paciente a pesar de la gran carga de casos o las tensiones personales. Los pacientes necesitan sentir el tratamiento y 
   aprender a comprender sus reacciones).
- Receptivo
    (por ejemplo, entablar interacciones con una actitud abierta para negociar planes de tratamiento adecuados y un 
     receptividad centrada en identificar los problemas y necesidades más destacados. Permitir que los pacientes cuenten su historia puede ser 
     importante crear un ambiente seguro y receptivo).
- Originales
   (por ejemplo, ser uno mismo de forma cálida y afectuosa; franqueza, siendo claro y directo en un tono 
    transmitir preocupación o compasión; invertir en lo personal mostrando auténtico interés por la persona 
    y disposición a revelar algo sobre uno mismo).
- Comprometidos

   (por ejemplo, el terapeuta y los pacientes se comprometen a comprender la situación del paciente y a comprenderse mutuamente). 
   los papeles de los demás; compromiso con la acción: comprometerse a alcanzar los objetivos, "creerse" la terapia y 
   reevaluaciones).x

b)    Formas de establecer conexiones (definido como "un vínculo con otra persona basado en puntos en común o en el reconocimiento" (p. 4):

- Reconocer al individuo

   (por ejemplo, reunirse como un ser humano igual (no sólo como "espalda"), con una vida con muchas experiencias fuera de 
   de la sala de tratamiento; saludar con una sonrisa, estrechar la mano, entablar una breve charla a la primera 
   Los fisioterapeutas se aseguran de que los pacientes sean vistos y escuchados. 
   y apreciadas; validación o reconocimiento "en el momento" de las experiencias de los pacientes cuando surgen).

- Entrega
   (por ejemplo, si es necesario, los fisioterapeutas dedican más tiempo o energía a/con el paciente; los fisioterapeutas 
   indicando que quieren revisar alguna bibliografía, consultar a un colega, o diciendo que estaban pensando 
   del caso del paciente al asistir a un seminario; Mostrar sinceramente empatía, o comprobar la 
   paciente; si procede, alguna auto-revelación sobre cosas o temas que tenían en común con los pacientes).
- Utilizar el cuerpo como punto de giro (respetar las experiencias corporales del paciente y ayudarle a 
  tomar conciencia y (re)conectar con su cuerpo, dentro de un paradigma biopsicosocial)
  (p. ej. Aclarar problemas físicos y soluciones [relacionados con el movimiento, y otros como la sensación de tensión; 
   facilitar la conexión del paciente con su cuerpo[1] utilizar el tacto como tratamiento y oportunidad de ayudar 
  al paciente para que tome conciencia de sus reacciones y para guiar los movimientos y ejercicios)

c)     Elementos del vínculo
- Naturaleza de la relación
   (La naturaleza de la relación es la base de la cooperación, con el reconocimiento recíproco del otro). 
   persona; "llevarse bien"; una mezcla de relación profesional ()aspectos éticos; enfoque principal en volver a 
   participación en actividades significativas) y la compenetración personal (relacionada con el motivo mutuo de, por ejemplo, tener hijos 
   en la misma edad)
- Respeto (como reconocimiento mutuo de la importancia o el valor inherentes de una persona; p. 168)
  (por ejemplo, respeto igualitario y franqueza para todos los pacientes; dar la bienvenida y mostrar consideración; ser el foco principal de la 
   terapeuta en ese momento; respeto por los conocimientos del terapeuta; defensa de la dignidad de los pacientes en los momentos en que 
   pueden sentirse vulnerables debido, por ejemplo, a limitaciones físicas, baja autoestima o factores culturales o de género)
- Confianza (a menudo utilizado junto con respeto)
   (relacionada con la confianza en que el fisioterapeuta como profesional tiene los conocimientos y la 
    habilidades; superposición de confianza profesional y personal; confianza del fisioterapeuta en el paciente; especialmente la 
    fisioterapeutas que muestran su intención de ayudar a los pacientes a alcanzar sus objetivos de rehabilitación sin 
   causar un daño físico o psicológico irreparable).
 - Cuidar (como expresión de preocupación o consideración por el bienestar de otra persona; p. 180)

1.10    Conclusión

Especialmente la exploración de las percepciones personales de los pacientes sobre su enfermedad y la información periódica sobre su perspectiva y sus sentimientos acerca del proceso terapéutico desempeñan un papel decisivo en el desarrollo de una alianza terapéutica.

1.11   Referencias

Alodaibi, F., Beneciuk, J., Holmes, R., Kareha, S., Hayes, D., & Fritz, J. (2021). The Relationship of the Therapeutic Alliance to Patient Characteristics and Functional Outcome During an Episode of Physical Therapy Care for Patients With Low Back Pain: An Observational Study. Fisioterapia, 101(1): 1-9. DOI: 10.1093/ptj/pzab026.

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