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17.02.2023

Ich habe ein gutes Verhältnis zu meinen Patienten - sollte ich mich um ein therapeutisches Bündnis bemühen?

Elly Hengeveld

Elly Hengeveld, MSc, B.Health (PT), OMPTsvomp, Clin. Spec. MSK PhysioSwiss, IMTA Senior Lehrer

Dieser Blog ist ein Auszug aus: Hengeveld & Silbernagel, Kommunikation und die therapeutische Beziehung. In: Hengeveld & Bucher Dollenz. Grundsätze des Maitland-Konzepts der NMSK-Physiotherapie, Bd. 1, 9th ed

 (zur Veröffentlichung eingereicht)

Inhalt dieses Blogs:

1.1.      Einführung in die therapeutische Allianz

1.2.      Paradigma der Biopsychosozialität

1.3.      Intersubjektivität

1.4.      Personenzentrierte Pflege und Schmerzen

1.5.      Charakteristika einer therapeutischen Allianz

1.6.      Forschung und therapeutische Allianz

1.7.      Gemeinsame Entscheidungsfindung

1.8.      Forschung und gemeinsame Entscheidungsfindung

1.9.      Miciaks Rahmen der physiotherapeutischen Allianz

1.10.        Schlussfolgerung

1.11.        Referenzen

 

1.1     Einführung in die therapeutische Allianz

 

Die meisten, wenn nicht alle, Physiotherapeuten ergreifen diesen Beruf, weil sie gerne mit Menschen arbeiten. Mit dieser Einstellung sind sie natürlich in der Lage, eine gute Beziehung zu ihren Patienten aufzubauen und eine Atmosphäre des Vertrauens und der Akzeptanz zu schaffen. In den letzten Jahren sind in der physiotherapeutischen Literatur zahlreiche Veröffentlichungen über das therapeutische Bündnis zu finden, und die Therapeuten fragen sich vielleicht, warum sie noch mehr Überlegungen über die therapeutische Beziehung anstellen sollten.

Dieser Blog gibt einen Überblick über die Merkmale eines therapeutischen Bündnisses und ermutigt unsere Leser, über die Aspekte nachzudenken, die sie in ihrer täglichen Praxis ganz natürlich zum Ausdruck bringen, und über die Elemente, die möglicherweise einer weiteren Betrachtung oder Entwicklung bedürfen.

 

Beschreibung der therapeutischen Allianz

Die therapeutische Allianz wird als Arbeitsbeziehung zwischen Patienten und Therapeuten beschrieben, die auf einer positiven Verbindung durch Zusammenarbeit, Kommunikation, Empathie des Therapeuten und gegenseitigen Respekt beruht (Babatunde, MacDermid, & MacIntyre, 2017). 

Die therapeutische Allianz ist ein dynamischer Aspekt des therapeutischen Prozesses, wobei die Kommunikation der wichtigste Vermittler ist. Sie wird sowohl vom Klienten als auch vom Therapeuten beeinflusst, wobei biologische, soziale und psychologische Faktoren eine Rolle spielen (Søndenä, Dalusio-King, & Hebron, 2020). 

Der Psychologe Carl Rogers (1980) hatte einen großen Einfluss auf das Bewusstsein für  therapeutische Beziehungen mit einer personenzentrierten Haltung. Seit Rogers' Veröffentlichungen zur personenzentrierten Praxis wurden zahlreiche Studien durchgeführt, die die Personenzentrierung als ein Instrument zur Stärkung der individuellen Verantwortung für die Gesundheit betrachten. Außerdem respektieren personenzentrierte Ansätze in der klinischen Praxis die Autonomie des Einzelnen, die es ihm ermöglicht, an Entscheidungen über seine Pflege und Behandlungsoptionen teilzunehmen. Rogers (1980) postulierte, dass die (therapeutische) Beziehung zwischen Ärzten und Patienten ist von grundlegender Bedeutung für einen Motivations- und Veränderungsprozess, in dem die individuellen Erfahrungen der Patienten mit ihren individuellen Bedürfnissen, Gedanken, Gefühlen, Bedeutungen und Kontextelementen die Hauptfaktoren sind.

Rogers beschrieb die folgenden Grundsätze einer personenzentrierten Haltung:

-       Einfühlungsvermögen:
Lernen, die Standpunkte, Motivationen, Bedeutungen und Gefühle des Gesprächspartners zu verstehen, verbunden mit kongruentem Interaktionsverhalten. 

-       Bedingungslose Wertschätzung:
Nicht wertende Haltung, die Akzeptanz der anderen Person zeigt.

-       Kongruenz (Authentizität/Echtheit):
Aufrichtiges Interesse, Zuhören, ohne sich zu verstecken, und die Bereitschaft, sich auf den Patienten einzulassen, ohne sich hinter einer beruflichen oder persönlichen Fassade zu verstecken.

Rogers betrachtete die Kunst des (aktiven) Zuhörens als das wirksamste Instrument zur Verbesserung von Beziehungen. Er betonte jedoch, dass gut entwickelte Gesprächs- und Fragekompetenzen mit guten Zuhörfähigkeiten einhergehen (Owen, 2022).

 

1.2     Biopsychosoziales Paradigma

 

Jeder Patient hat einen einzigartigen Bezugsrahmen mit Gedanken, Überzeugungen, Emotionen und Gefühlen, Werten, soziokulturellem Kontext und individueller Biografie. All diese und weitere Aspekte können einen wesentlichen Einfluss darauf haben, wie Menschen in ihrem Leben handeln, reagieren und Erfahrungen verarbeiten. Für Physiotherapeuten empfiehlt es sich, diese Aspekte als potenzielle Faktoren zu betrachten, die zu den Symptomen und Funktionseinschränkungen des Patienten beitragen (als "Inhaber der Nabelschnurwirbelsäule"), und diese Faktoren im therapeutischen Prozess konstruktiv zu berücksichtigen.

Zu Beginn des therapeutischen Prozesses müssen Physiotherapeuten Hypothesen über die Ursachen und Faktoren, die zu der Notlage des Klienten beitragen, sowie über optimale Behandlungsstrategien entwickeln. Darüber hinaus ist es entscheidend, die Patienten aktiv in den therapeutischen Prozess einzubinden (Mattingly & Fleming, 1994). (Siehe Abb. 1). Um Letzteres zu erreichen, ist ein humanistischer, personenzentrierter Behandlungsansatz mit Pflege der therapeutischen Beziehung ("Allianz") und bewusster Kommunikationsfähigkeit Voraussetzung.

 

Es scheint, dass viele Physiotherapeuten im Laufe der Jahre klinischer Erfahrung eine personenzentrierte Einstellung zu ihren Patienten entwickeln, wenn auch oft eher auf einer intuitiven Ebene. Jensen, Gwyer, Shepard & Hack (2000) stellten fest, dass Experte Die Praxis für Physiotherapie unterscheidet sich von erweiterte Physiotherapeuten, die über eine klientenzentrierte Wissensbasis verfügen, die durch regelmäßige Reflexion des therapeutischen Prozesses und der Interaktionen, gemeinsame Problemlösung mit dem Klienten und eine Haltung der Fürsorge und des Engagements für die Patienten entwickelt wurde.

 

Tipp zum Nachdenken:

-    Wie sehen Sie Ihre personenzentrierte Wissensbasis? 

-    Denken Sie oft über den therapeutischen Prozess und die Interaktion mit Ihrem Klienten nach?

-    Was bedeutet kollaborative Problemlösung für Sie?

-    Wie sehen Sie Ihre Führungs- und Coaching-Rolle gegenüber Ihrem Patienten? Neigen Sie dazu, in Ihrer Kommunikation eher direktiv zu sein, oder ziehen Sie es vor, durch Fragen und aktives Zuhören zu führen?

 

1.3     Intersubjektivität

 

Wenn sich Patienten und Physiotherapeuten auf den therapeutischen Prozess einlassen, beginnen sie, eine intersubjektive Erfahrung zu teilen, die wie folgt beschrieben wird (Leeming, 2014):

"Zwischen zwei Personen oder "Subjekten" findet ein bewusster und unbewusster Austausch von Gedanken und Gefühlen statt, der durch Empathie erleichtert wird. Um Intersubjektivität zu verstehen, muss zunächst der Begriff Subjektivität definiert werden, d. h. die Wahrnehmung oder Erfahrung der Realität aus der eigenen Perspektive (sowohl bewusst als auch unbewusst) und notwendigerweise begrenzt durch die Grenzen oder den Horizont der eigenen Weltsicht.

-       Ungleichgewicht der Macht bei Bewertungen

In einer Diskursanalyse der Interaktionen zwischen Ärzten und Patienten stellte Wodak (1997) einen vorherrschenden klinikerzentrierten Diskurs fest, der sich hauptsächlich auf die professionellen, diagnostischen Aufgaben des Arztes bezieht. Sie stellte ein Machtungleichgewicht zwischen den "Realitäten" des Arztes und des Patienten fest, in denen Ärzte so schnell wie möglich zu einer Diagnose kommen müssen, während Patienten oft Aspekte ihrer Biographie und die Auswirkungen ihrer Symptome oder Krankheit auf ihr Leben erklären wollen (Wodak, 1997).

Ein ähnliches Machtungleichgewicht kann auch in der physiotherapeutischen Praxis auftreten. Sowohl der Physiotherapeut als auch der Klient gehen in die therapeutische Begegnung mit ihrer Realität der individuellen Perspektiven (Abb. 2). Einerseits können Patienten die Hilfe eines Physiotherapeuten in Anspruch nehmen, weil sie das Gefühl haben, dass "Etwas ist nicht normal"die für sie und ihr Leben von besonderer Bedeutung sind. Auf der anderen Seite werden Physiotherapeuten natürlich in erster Linie den professionellen Anforderungen der Beurteilungs- und Managementverfahren folgen. Es wird jedoch vorgeschlagen, einen klientenzentrierten, narrativen Ansatz in die physiotherapiespezifischen Verfahren einzubeziehen und dabei auf die Entwicklung eines therapeutischen Bündnisses zu achten, um das Machtungleichgewicht einer vorherrschenden Therapeuten-zentrierten Agenda zu vermeiden (Moore & Jull, 2012) (CSP, 2020).

Eine personenzentrierte Agenda sollte den Patienten die Möglichkeit geben, über ihre individuellen Erfahrungen zu berichten ohne die Patienten mit zu strengen Beurteilungskriterien zu kontrollieren, in denen sie nur über die Aspekte sprechen dürfen, die aus Sicht der Physiotherapeuten für die physiotherapeutische Diagnose und Behandlungsplanung relevant sind. (Thomson, 1998).

 

1.4     Personenzentrierte Pflege & Schmerz

 

Das Konzept der personenzentrierten Pflege wird in der Physiotherapie zunehmend als allgemeine Haltung akzeptiert. Es scheint jedoch, dass die Umsetzung der personenzentrierten Prinzipien mit der Einbeziehung psychosozialer Aspekte in die klinische Praxis für Physiotherapeuten eine Herausforderung darstellt (Derghazarian & Simmonds, 2011) (Naylor, Killingback, & Green, 2022). 

In einer Beobachtungsstudie unter acht Physiotherapeuten, die Schulungen zu Kreuzschmerzen anboten, kamen Trede et al. (2000) zu dem Schluss, dass nur ein Teilnehmer einen personenzentrierten Ansatz verfolgte, bei dem er aktiv auf die Bedürfnisse der Patienten einging, während die übrigen Physiotherapeuten, die glaubten, einen personenzentrierten Ansatz zu verfolgen, in Wirklichkeit einen überwiegend therapiezentrierten Ansatz verfolgten. 

In einer Studie über Empathie wurde erörtert, dass Physiotherapeuten in der ersten Behandlungssitzung offenbar mehr mit der Datenerfassung beschäftigt waren und in der zweiten Sitzung mehr Empathie zeigten als in der ersten. (Thomson, Hassenkamp, & Mansbridge, 1997).

Daluiso-King & Hebron (2020) erörtert, dass einige Physiotherapeuten das bio-psycho-soziale Modell zu sehr vereinfachen, indem sie die biologischen, psychischen und sozialen Elemente voneinander trennen und es in einer reduktionistischen, dualistischen Philosophie betrachten. Physiotherapeuten scheinen das Modell in zwei Einheiten zu betrachten, in denen biomedizinische Aspekte von psychosozialen Dimensionen getrennt werden. Außerdem beschreiben sie, dass sich Physiotherapeuten aufgrund einer unvollständigen Konzeptualisierung des bio-psycho-sozialen Modells nicht immer sicher im Umgang mit psychosozialen Aspekten fühlen. Auch (Hutting, Oswald, Staal, & Heerkens, 2020) stellten in einer qualitativen Umfrage fest, dass sich Physiotherapeuten in den Niederlanden offenbar wohler dabei fühlen, Informationen über biomechanische und physische Faktoren des Zustands eines Patienten für Selbstmanagementstrategien bereitzustellen als über psychosoziale Faktoren.

 

Die einfühlsame Anerkennung der individuellen Erfahrungen des Patienten ist wahrscheinlich eines der wichtigsten Merkmale des ersten Schritts bei der Entwicklung einer starken therapeutischen Allianz.

 

Intersubjektivität als "Brückenbau":

-  Kliniker zeigen aufrichtiges Interesse an der Erzählung der individuellen Erfahrung ihrer Patienten und erkennen diese Erfahrung an
z. B. "Das muss schwierig sein, dass Sie dieses Problem schon so lange haben", oder: "Wie ist das für Sie, dass Sie seit mehr als einem Jahr nicht mehr in der Lage sind, auszuüben?"

-  Kliniker erklären den Patienten, warum sie bestimmte Schritte in den Beurteilungsverfahren unternehmen, um das Verständnis des Patienten und sein Engagement für den Therapieprozess zu gewinnen (z. B. durch erneute Beurteilungsverfahren)

 

1.5       Charakteristischs eines therapeutischen Bündnisses

 

Bei der Definition der Merkmale einer therapeutischen Beziehung beschäftigte sich Rogers hauptsächlich mit den Eigenschaften und Verhaltensweisen des Therapeuten. Darüber hinaus konzentrierte sich der Psychotherapeut Bordin (1976, 1980 zitiert nach (Horvath & Greenberg, 1989)) auf die Konzept der Gegenseitigkeit als ein primäres Element einer therapeutischen Allianz. Bordin definierte drei konstituierende Komponenten, die die Qualität und Stärke aller Bündnisse bestimmen:

  • -       Bindung: bezieht sich auf das komplexe Netz positiver persönlicher Bindungen zwischen Klient und Therapeut, die auf Vertrauen, Akzeptanz und Zuversicht beruhen
  • -       Ziele: Klienten und Therapeuten kollaborativ Klärung von Zielen, die für den Klienten sinnvoll sind
  • -       Aufgaben: gegenseitige Vereinbarung von Interaktionen und Interventionen, die von beiden Bündnispartnern als wirksam und relevant für die Erreichung der Ziele angesehen werden

Babatunde, MacDermid und McIntyre (2017) haben in einer umfangreichen Literaturübersicht über die Merkmale der therapeutischen Allianz acht Kernelemente kategorisiert, mit mehreren Ranglisten der vertretenen Studien. Sie schlagen vor, diese Themen in der zukünftigen Forschung gezielt zu behandeln und in die Ausbildung von Physio- und Ergotherapeuten zu implementieren (Tabelle 1).

      Tabelle 1: Merkmale der therapeutischen Allianz (Babatunde et al, 2017)

Thema

Besonderheiten

-  Kongruenz

o Vereinbarung von Zielen

o Identifizierung des Problems

o Vereinbarung von Aufgaben

-  Verbundenheit

o Wahrgenommene gute Beziehungen

o Freundlichkeit

o Einfühlungsvermögen

o Fürsorge

o Wärme

o Echtes Interesse/Besorgnis

o Der Glaube des Therapeuten an den Klienten

o Ehrlichkeit (Aufrichtigkeit)

o Mit freundlicher Genehmigung

-  Kommunikation

o Nicht verbal

o Fähigkeiten des Zuhörens (aktives Zuhören)

o Visuelle Hilfsmittel

o Klare Erklärungen und Informationen

o Positives Feedback

-  Erwartungshaltung

o Therapie

o Ergebnisse

-  Individualisierte Therapie

o Reaktionsfähigkeit (zu den persönlichen Umständen)

o Ganzheitliche Praxis (bezogen auf die individuellen Umstände und den Kontext)

-  Beeinflussende Faktoren

 

-  Externe Faktoren

o Strukturen, Prozesse und Umwelt

o Planung der Pflege

-  Voraussetzung Therapeut

o Qualifikation, Kompetenz und Erfahrung

o Humor

o Lebenserfahrungen

o Emotionale Intelligenz

-  Voraussetzung für den Kunden

o Persönliche Merkmale

o Vorhandene Ressourcen

o Lebenserfahrung

o Bereitschaft zum Engagement

-  Partnerschaft

o Vertrauen/Verlässlichkeit

o Respekt

o Gegenseitiges Verständnis

o Austausch von Wissen

o Gleichgewicht der Kräfte

o Aktive Beteiligung/ Engagement

-  Rollen und Verantwortlichkeiten

o Aktivierung der Ressourcen der Patienten

o Motivator/Ermutigung

o Professionelles Auftreten

o Ausbilder/Berater/Begleiter

o Aktives Follow-up

o Unterstützung der Autonomie

 

1.6     Forschung und das therapeutische Bündnis

 

Mehrere Studien mit Patienten, die ihre Erfahrungen mit der therapeutischen Beziehung untersuchten, zeigten, dass die Patienten Folgendes in einer therapeutischen Beziehung schätzen:

  • Zu Beginn hatten die Patienten Erwartungen in Bezug auf Übungen, Diagnosen, klare Informationen über die Bewertung und Diagnose, Ratschläge und Beruhigung (Unsgaard-Tøndel & Søderstrøm (2021) Kamper et al. (2018). Nach einigen Sitzungen mit dem Therapeuten schätzten sie jedoch vor allem die therapeutische Beziehung mit dem folgenden Baustein, der ihr Verständnis und ihre Motivation, sich an die Beratung und das Selbstmanagement zu halten, verbesserte:

o   Aktives Zuhören

o   Individuelle Maßanfertigung

o   Kontinuierliche Überwachung

o   Anpassung der Behandlung

o   Einfühlsame Kommunikation

o   Ausreichend Zeit mit dem Therapeuten.

 In der Studie von Kamper et al. war es bemerkenswert, dass über 50% der Teilnehmer äußerten den Wunsch nach  
        über die Auswirkungen ihrer Schmerzen auf ihr Leben sprechen.

  • Außerdem empfanden die Patienten ein stärkeres therapeutisches Bündnis, wenn Die Interaktionsstile der Ärzte erleichterten die Interaktion mit den Patienten, indem sie z. B. auf die individuellen Krankheitserfahrungen der Patienten eingingen, ihnen aufmerksam zuhörten und emotionale Probleme ansprachen.. Insbesondere die Erörterung von Optionen, das Einholen der Meinung der Patienten, die Ermutigung zu Fragen und deren Beantwortung sowie die Erklärung dessen, was die Patienten wissen müssen, hatten einen positiven Einfluss. Ratschläge und Anweisungen waren signifikant negativ mit einer therapeutischen Beziehung verbunden. Pinto, Ferreira, Oliviera et al. (2012)

  •  Neben ähnlichen Faktoren wie oben erwähnt,  (Bishop, et al., 2021) kamen zu dem Schluss, dass ein therapeutisches Bündnis auch durch folgende Faktoren verbessert wird organisatorische Fragenwie Terminvereinbarungen, Wartezeiten, Organisation und Einrichtungen

  • In einer gemischten Studie mit Patienten- und Therapeutenfragebögen und Beobachtung der ersten Sitzung mit Videoaufzeichnung, (Myers et al., 2022) stellten fest, dass eine wahrgenommene stärkere therapeutische Allianz eine unmittelbare Wirkung auf die Schmerzwerte hatte, wenn auch mit einem Deckeneffekt nach einem Monat. Wenn sich jedoch die therapeutische Beziehung im Laufe des Monats verbesserte, nahmen Schmerzen und Funktion tendenziell weiter zu. Interessant war, dass Klinische Variablen wie *mangelnde menschliche Berührung, *fehlende Informationen / Aufklärung und *keine Rückmeldung an den Klienten waren signifikant mit einer niedrigeren Bewertung der therapeutischen Allianz verbunden. Andererseits waren *pausieren, um zuzuhören, *Humor verwenden, *Übergänge, *Verwendung offener Fragen und *klarstellende Fragen einige der wichtigsten Verhaltensweisen, die mit einer höheren wahrgenommenen therapeutischen Allianz des Patienten verbunden waren. Die Anwendung patientenzentrierter Kommunikationsstrategien während einer klinischen Begegnung scheint eine stärkere therapeutische Allianz zu schaffen

  •  Es scheint, dass eine wahrgenommene starke therapeutische Allianz mit Behandlungsergebnissen wie
    - TTherapietreue (Personen mit Hirnverletzungen oder multiplen Pathologien; Erwachsene mit chronischen MSK-Schmerzen) 
    Depressive Symptome (Personen mit kardialen Symptomen)
    - Behandlungszufriedenheit (Personen mit Erkrankungen des Bewegungsapparats)
    -  Funktion (geriatrische Personen, Personen mit chronischen Schmerzen oder Lumbalschmerzen) 
    Basierend auf (Hall, Ferreira, Maher, Latimer , & Ferrreira, 2010) (Kinney, et al., 2018) (Alodaibi, et al., 2021) (Moore, Holden, Foster, & Jinks, 2019)
    - Unmittelbare Auswirkungen auf die NRS des Schmerzempfindens (Myers et al., 2022), Fuentes et al. (2014
    - Auswirkungen auf die Selbstwirksamkeit, Wahrnehmungen und Überzeugungen über LWS und psychosozialen Stress (Bishop et al., 2021).

 

1.7     Gemeinsame Entscheidungsfindung

 

Das Konzept der gegenseitigen Übereinstimmung oder Kongruenz von Zielen, Aufgaben und Bindungen ist bei personenzentrierten Ansätzen wesentlich. (Bordin, 1976, zitiert von Horvath & Greenberg, 1989) (Babatunde, MacDermid, & MacIntyre, 2017). Der Begriff "Gemeinsame Entscheidungsfindung" wird in der Fachliteratur immer häufiger verwendet und ist ein Ausdruck kollaborativen Denkens (Edwards, Jones, Higgs, Trede, & Jensen, 2004).

"Gemeinsame Entscheidungsfindung"(SDM) wird in den Kontext der Veränderungen im Gesundheitswesen gestellt, wobei der Schwerpunkt verstärkt auf der Befähigung der Patienten, der ethischen Praxis der informierten Zustimmung, den Patientenrechten, der Zusammenarbeit und der Achtung der Autonomie der Pflegebedürftigen liegt. (Hoffmann, et al., 2014) (Stiggelbout et al, 2012).

Die Beteiligung an Entscheidungen sollte den Patienten dabei helfen, eine optimale Kontrolle über die Entscheidungen und Maßnahmen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheitsversorgung zu behalten. (WHO, Glossar zur Gesundheitsförderung, 1998). Sie bietet ein Gleichgewicht zu paternalistischen Machtstrukturen und kann als eine Begegnung zwischen Experten gesehen werden: den Klinikern mit ihrem Fachwissen auf der einen Seite und den Patienten als Experten für ihr eigenes Leben auf der anderen Seite (Godolphin, 2009).

(NICE, 2017) beschreibt den Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung wie folgt: 

Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein kooperativer Prozess, bei dem eine Person und ihr medizinisches Fachpersonal zusammenarbeiten, um eine gemeinsame Entscheidung über die Pflege zu treffen. Dabei kann es sich um eine Versorgung handeln, die die Person sofort benötigt, oder um eine Versorgung in der Zukunft, zum Beispiel durch eine vorausschauende Pflegeplanung. Es geht um die Auswahl von Tests und Behandlungen auf der Grundlage von Fakten und den individuellen Präferenzen, Überzeugungen und Werten der Person. Durch Gespräche und Informationsaustausch muss sichergestellt werden, dass die Person die Risiken, den Nutzen und die möglichen Folgen der verschiedenen Optionen versteht. Durch den gemeinsamen Prozess werden die Menschen in die Lage versetzt, Entscheidungen über die für sie richtige Versorgung zu treffen (einschließlich der Optionen, sich für eine Behandlung zu entscheiden oder die derzeitige Behandlung nicht zu ändern).

(Hoffmann, et al., 2014) betonen, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung ein kontinuierlicher Prozess im Rahmen der Patientenversorgung ist und nicht ein einzelner Moment in der klinischen Begegnung.

 

  • Unterschiede in Schwerpunkt von Entscheidungen in Medizin und Rehabilitation

Unter medizinische Praxis, Bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung geht es vor allem um die Möglichkeiten, Risiken und Vorteile von Untersuchung und Behandlung bei verschiedenen biomedizinischen Diagnosen (Hoffmann, et al., 2014, S. 2).

In der RehabilitationspraxisDer Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung umfasst vor allem Entscheidungen über (Hengeveld & Banks, 2014)

-       sinnvolle Ziele der Behandlung

-       sinnvolle Interventionen zur Erreichung der gemeinsam vereinbarten Ziele. 

-       Parameter, mit denen sowohl der Patient als auch der Therapeut den Fortschritt im Behandlungsprozess und die Ergebnisse der verschiedenen Behandlungsmaßnahmen überwachen

Es ist bemerkenswert, dass dieser Unterschied in der Akzentuierung der gemeinsamen Entscheidungsfindung in den aktuellen Beschreibungen von gemeinsamen Entscheidungsprozessen noch nicht berücksichtigt wird.

Die Umsetzung gemeinsamer Entscheidungsprozesse scheint in zahlreichen klinischen Bereichen begrenzt zu sein, obwohl der Wert dieses Konzepts in der Praxis allgemein anerkannt wird. 

Die fehlende Möglichkeit, an Entscheidungen mitzuwirken, kann jedoch tiefgreifende Auswirkungen auf das Leben einiger Patienten haben:

(Hack, Degner, & Watson, 2006) untersuchten die Situation von Frauen mit Brustkrebs, drei Jahre nach ihrer Behandlung. Anhand von Fragebögen untersuchten sie, wie die Frauen die gemeinsamen Entscheidungsprozesse in der Diagnose- und Behandlungsphase ihrer Behandlung wahrnahmen. Die Frauen, die stärker in den Entscheidungsfindungsprozess eingebunden waren, empfanden eine bessere Lebensqualität, weniger Müdigkeit und ein deutlich besseres körperliches und soziales Funktionieren als die Frauen, die sich weniger in den Prozess eingebunden sahen. Rückblickend bedauerte die letztgenannte Gruppe, dass sie nicht die Möglichkeit hatte, an den Entscheidungen über ihre Versorgung mitzuwirken.

 

1.8     Physiotherapie-Forschung in der gemeinsamen Entscheidungsfindung 

 

-       In einem randomisierte klinische Studie mit 75 Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich, (Gardner, et al., 2019) zeigte, dass Patientenaufklärung in Kombination mit gemeinsamen Entscheidungsprozessen führte zu besseren funktionellen Ergebnissen (n=37) als in der Kontrollgruppe (die ein standardisiertes Übungsprogramm erhielt, n=38). Primäre Variablen waren Schmerzintensität und funktionelle Einschränkungen. Zu den sekundären Variablen gehörten Lebensqualität, Angstvermeidungsverhalten, Depression, Selbstwirksamkeit, Angst und Stress. Diese Variablen, einschließlich der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens, wurden jeweils nach 2, 4 und 12 Monaten bewertet. Nach 12 Monaten waren die primären Variablen sowie die Lebensqualität, das Angstvermeidungsverhalten und die Selbstwirksamkeit in der Interventionsgruppe weiterhin signifikant besser als in der Kontrollgruppe. Bei Angst, Depression und Stress wurden nur geringe Effektstärken beobachtet. Bei der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens wurden keine Veränderungen festgestellt. 

-       Es wurde erkannt, dass die Ziele von Patienten und Therapeuten oft nicht übereinstimmen und gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse oft nicht ausreichend genutzt werden. (Moore & Kaplan, 2018) (Dierckx, Deveugele, Roosen, & Devisch, 2013):

In einer systematischen Überprüfung von 15 Artikeln über gemeinsame Entscheidungsfindung und Zielsetzung in Rehabilitationseinrichtungen, (Rose, Rosewiliam, & Soundy, 2017) kam zu dem Schluss, dass nur zwei Artikel sich auf patientenzentrierte Entscheidungen bezogen, während die anderen Studien zeigten, dass nur teilweise partizipative Entscheidungen getroffen wurden. In allen Studien waren sich Kliniker und Patienten jedoch über die Vorteile der gemeinsamen Entscheidungsfindung einig. In vier Studien bemerkten die Patienten ein Gefühl der Eigenverantwortung und der Kontrolle über ihren eigenen therapeutischen Prozess und fühlten sich motivierter und auf Augenhöhe mit dem Therapeuten. Sie schätzten insbesondere die Behandlungsziele und -maßnahmen, die an ihre individuelle Situation angepasst waren. Die Therapeuten erlebten ähnliche Barrieren und Missverständnisse, wie sie von (Hoffmann, et al., 2014)Sie stimmten jedoch darin überein, dass gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse die Patientenmotivation fördern.

-       (Leach, Cornwell, Fleming, & Haines, 2010)In halbstrukturierten Interviews mit Physiotherapeuten wurde festgestellt, dass die meisten Therapeuten die Behandlungsziele auf der Ebene der Beeinträchtigung definieren (WHO, 2001) auf der Grundlage ihrer körperlichen Untersuchung. Die Ziele bezüglich des Aktivitätsniveaus wurden nicht erörtert, um die Sinnhaftigkeit aus Sicht der Patienten zu untersuchen.

-       In einer Studie mit zehn Physiotherapeuten und 21 Patienten mit Halbseitenlähmung, (Parry, 2004) analysierten 74 aufgezeichnete Sitzungen. Es gab nur acht Sitzungen, in denen die Therapeuten einen gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess zur Zielsetzung anleiteten. Zeitliche Beschränkungen, Herausforderungen in der Patienteninteraktion sowie Situationen mit schlechter Prognose erschwerten es den Therapeuten, die gemeinsam getroffenen Entscheidungen zu optimieren.

  • Das Bildungsniveau und die spezifische Ausbildung im Bereich der gemeinsamen Entscheidungsfindung scheinen den Prozess jedoch zu optimieren (Couët, et al., 2015) , (Hausherr, Suter, & Kool, 2020). 

 

1.9     Miciaks Rahmen der physiotherapeutischen Allianz

 

Miciak (2015) entwickelte in semistrukturierten Interviews mit 11 Physiotherapeuten und 7 Patienten ein konzeptioneller Rahmen für die therapeutische Beziehung in der Physiotherapie. Sie erkannte, dass viele Erkenntnisse über therapeutische Beziehungen auf der Praxis der Psychotherapie beruhen. Es ist jedoch wenig darüber bekannt, wie Bindungen entstehen und welche Bedingungen die Grundlage für eine konstruktive therapeutische Beziehung in der physiotherapeutischen Praxis bilden. Die therapeutische Beziehung in der physiotherapeutischen Praxis weist einige einzigartige Merkmale auf, die sie von anderen Berufen unterscheiden. Zum Beispiel die Verwendung von Berührungen bei der Beurteilung und Behandlung, was in der psychotherapeutischen Praxis weniger wahrscheinlich ist; mehr Zeit, die in mehreren aufeinanderfolgenden Sitzungen mit den Patienten verbracht wird, im Gegensatz zu den Konsultationszeiten bei Ärzten; Die Patienten arbeiten häufig mit demselben Therapeuten zusammen, was den Aufbau einer konstanten Beziehung ermöglicht, im Gegensatz z. B. zu Krankenschwestern, die die Schicht wechseln.

Der Rahmen umfasst die folgenden Komponenten, die Voraussetzungen für ein therapeutisches Bündnis sind:

a)   Bedingungen für die Einstellung: (Miciak, Mayan, Brown, Gross, & Joyce, 2018b):
- Anwesenheit 
   (z. B. erkennen, dass ein Patient trotz eines hektischen Zeitplans mehr 1:1-Zeit benötigt; konzentriert bleiben 
   für den Patienten trotz hoher Arbeitsbelastung oder persönlicher Stressfaktoren. Die Patienten müssen die Behandlung spüren und 
   lernen, ihre Reaktionen zu verstehen).

- Aufnehmend
    (z. B. mit einer offenen Haltung in Interaktionen treten, um geeignete Behandlungspläne auszuhandeln und eine 
     gezielte Aufnahmebereitschaft, um die wichtigsten Probleme und Bedürfnisse zu ermitteln. Patienten zu erlauben, ihre Geschichte zu erzählen, kann 
     wichtig, um eine sichere und aufnahmefähige Atmosphäre zu schaffen).
- Echte
   (z.B. sich selbst in einer warmen und fürsorglichen Art und Weise darstellen; Direktheit, klar und deutlich in einem Tonfall sein 
    Interesse oder Mitgefühl zeigen; in das Persönliche investieren, indem man authentisches Interesse an der Person zeigt 
    und die Bereitschaft, etwas über sich selbst preiszugeben).

Engagiert

   (z.B. Therapeuten und Patienten verpflichten sich, die Situation des Patienten zu verstehen und sich gegenseitig zu verstehen. 
   die Rollen der anderen; Engagement für das Erreichen von Zielen, "Einverständnis" mit Therapie und 
   Neubewertungen).
x

b)    Möglichkeiten zur Herstellung von Verbindungen (definiert als "eine Verbindung zu einer anderen Person, die auf Gemeinsamkeiten oder Anerkennung beruht" (p. 4):

- Die Anerkennung des Einzelnen

   (z.B. Begegnung als gleichwertiger Mensch (nicht nur als "Rücken"), mit einem Leben mit vielen Erfahrungen außerhalb 
   des Behandlungsraumes; Begrüßung mit Lächeln, Händeschütteln, kurzer Smalltalk beim ersten 
   Physiotherapeuten, die dafür sorgen, dass die Patienten gesehen und gehört werden. 
   und gewürdigt werden; "In-the-moment"-Validierung oder Anerkennung der Erfahrungen der Patienten, wenn sie auftauchen)

- Sich-selbst-geben
   (z. B. Physiotherapeuten verbringen bei Bedarf mehr Zeit oder Energie mit/für den Patienten; Physiotherapeuten 
   Sie geben an, dass sie Literatur prüfen oder einen Kollegen konsultieren möchten, oder sie sagen, dass sie darüber nachgedacht haben 
   des Patienten, wenn er an einem Seminar teilnimmt; aufrichtiges Einfühlungsvermögen zeigen oder nach dem Patienten sehen 
   Patienten; ggf. Selbstauskunft über Dinge oder Themen, die sie mit den Patienten gemeinsam haben).
Den Körper als Drehpunkt nutzen (die körperlichen Erfahrungen des Patienten zu respektieren und ihm zu helfen 
  sich ihres Körpers bewusst zu werden und sich mit ihm (wieder) zu verbinden (im Rahmen eines biopsychosozialen Paradigmas)
  (z.B. Klärung von körperlichen Problemen und Lösungen [Bewegung und andere, wie z.B. ein Gefühl von Spannung; 
   Erleichterung der Verbindung des Patienten mit seinem Körper[1] Berührung als Behandlung und als Möglichkeit, zu helfen 
  den Patienten, sich seiner Reaktionen bewusst zu werden und Bewegungen und Übungen anzuleiten)

c)     Elemente der Bindung
- Art des Verhältnisses
   (Die Art der Beziehung ist die Grundlage der Zusammenarbeit - mit gegenseitiger Anerkennung des anderen 
   Person; "miteinander auskommen"; eine Mischung aus beruflichen und ()ethischen Aspekten; Hauptaugenmerk auf der Rückkehr zu 
   die Teilnahme an sinnvollen Aktivitäten) und die persönliche Beziehung (z. B. durch die Tatsache, dass man Kinder hat 
   im gleichen Alter)

- Respekt (als gegenseitige Anerkennung der einer Person innewohnenden Bedeutung oder ihres Wertes; S. 168)
  (z.B. gleicher Respekt und Offenheit für alle Patienten; Begrüßung und Wertschätzung; Hauptaugenmerk auf die 
   des Therapeuten; Respekt vor dem Wissen des Therapeuten; Wahrung der Würde des Patienten in Zeiten, in denen 
   sie können sich z. B. aufgrund körperlicher Einschränkungen, eines geringen Selbstwertgefühls oder kultureller und geschlechtsspezifischer Faktoren gefährdet fühlen)

- Vertrauen (oft zusammen mit Respekt verwendet)
   (damit verbundenes Vertrauen in den Physiotherapeuten als Fachmann, der über die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt 
    Fähigkeiten; Überschneidung von beruflichem und persönlichem Vertrauen; Vertrauen des Physiotherapeuten in den Patienten; insbesondere die 
    Physiotherapeuten, die ihre Absicht bekunden, den Patienten zu helfen, ihre Rehabilitationsziele zu erreichen, ohne 
   physischen oder psychischen Schaden verursachen).
 - Fürsorge (als Ausdruck der Sorge um das Wohlergehen einer anderen Person; S. 180)


[1]. Mit zusätzlicher Ausbildung kann die Physiotherapie über ein mechanisches Paradigma des menschlichen Körpers hinausgehen. Als Ausdruck einer psychologisch informierten Praxis und eines Konzepts des "Embodment" können sie lernen, Patienten mit z. B. Spannungsreaktionen zum Bewusstsein der Beziehungen zu ihren emotionalen Erfahrungen zu führen. (Nichols et a, 2010, 2013) 

 

1.10    Schlussfolgerung

 

Insbesondere die Erkundung der persönlichen Einsichten der Patienten über ihren Zustand und die regelmäßige Rückmeldung über ihre Sichtweise und Gefühle zum therapeutischen Prozess spielen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung einer therapeutischen Allianz.

 

Bei der Entwicklung eines therapeutischen Bündnisses muss eine Atmosphäre geschaffen werden, in der Patienten (Dickson, Hargie, & Morrow, 1997, S. 139):

-       Sich wertgeschätzt, akzeptiert und verstanden fühlen

-       können weitere Einblicke in ihre Situation gewinnen

-       Sie können besprechen, was für sie wichtig ist, was sinnvolle Ziele und bevorzugte Maßnahmen sind.

-       werden bei der Entwicklung von Aktionsplänen unterstützt und angeleitet

 

Tipp zum Nachdenken: 

-      In welchen Punkten dieses Blogs haben Sie Ihre Kommunikations- und Zielsetzungsschritte mit Ihren Patienten erkannt?

-      Gibt es Bereiche, die Sie gerne weiter erforschen würden? 

Sie denken vielleicht an 

  • Zielsetzungsprozesse, Kongruenz zwischen den Zielen, wie Sie sie sehen, und der Sinnhaftigkeit der Ziele für den Patienten
  • Anerkennung und Einbeziehung der individuellen Erfahrungen der Patienten, ihrer Gedanken, Überzeugungen, Gefühle, Werte und der Auswirkungen auf ihr Leben
  • Sicherstellen, dass der Patient alle physiotherapeutischen Maßnahmen verstehen und akzeptieren kann
  • Würden Sie sich eher in einer direktiven, erklärenden Rolle sehen oder in einer Rolle, in der Sie durch Fragen und aktives Zuhören lenken?

Lassen Sie mich einfach wissen, was Sie denken: elly.hengeveld@imta.ch

 

Prost, Elly

 

1.11   Referenzen

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