PROGRESIÓN DEL TRATAMIENTO ORIENTADA A OBJETIVOS:

La progresión del tratamiento orientada a objetivos es probablemente una de las cuestiones más importantes en la rehabilitación en general, así como en el tratamiento musculoesquelético. En la literatura se han propuesto varios modelos y modalidades de progresión del tratamiento que abarcan diferentes ámbitos de la rehabilitación. La rehabilitación específica para deportes de élite utiliza, por ejemplo, elementos de fuerza y acondicionamiento, pero también elementos de reacondicionamiento y fortalecimiento funcional global y específico, que resultan muy interesantes para su uso también con pacientes normales por muchas razones diferentes.

La progresión del tratamiento se ha tratado tradicional e históricamente en el concepto Maitland, ya sea en los libros de Maitland o más recientemente a través de Internet, y abarca principalmente la progresión del tratamiento mediante terapia manual. El esquema clásico de progresión de la terapia manual utilizado en el concepto Maitland es el siguiente:- Posición del tratamiento

• -Dosificación del tratamiento (grado, ritmo, velocidad)
• Técnica

1. Dirección, localización
2. Movilizaciones fisiológicas o accesorias
3. Manipulación

• Programa de inicio
• Programa ergonómico

Como se indica claramente en el libro de Banks y Hengeveld Maitland manipulación periférica, 2013, 8ª edición "el movimiento pasivo no es una panacea para todos los trastornos musculoesqueléticos y debe considerarse junto con otras formas de fisioterapia y viceversa". Varias de las "visiones" del libro de Banks y Hengeveld 2013 sobre el uso de modalidades de tratamiento pasivo han sido cuestionadas entretanto en lo que respecta a la "importancia" de la exploración pasiva y el papel del movimiento pasivo en la rehabilitación. Bank's y Hengeveld en su libro plantean algunas cuestiones importantes;

1. ¿"Tiene el paciente un trastorno neuromusculoesquelético"? (probablemente como trastorno nociceptivo periférico dominante, cuando no todos los trastornos tienen componentes nociceptivos periféricos dominantes).
2. "¿el trastorno está relacionado con el movimiento? (los trastornos relacionados con el movimiento no siempre implican que el trastorno esté relacionado de forma dominante con trastornos nociceptivos periféricos)
3. "¿está indicada la movilización/manipulación? (también es muy difícil responder a esta pregunta, ya que las indicaciones de movilización/manipulaciones pasivas son objeto de constante escrutinio y debate y es difícil dar respuestas claras a esta pregunta).
4. "¿cumplirá la movilización/manipulación los objetivos y efectos deseados del tratamiento? (los efectos deseados del tratamiento pueden ser en sí mismos muy restrictivos, ya que los resultados de la terapia no implican automáticamente la eficacia del tratamiento aplicado; probablemente sea mejor hablar de objetivos deseados del tratamiento y de objetivos necesarios para poder alcanzar los objetivos deseados).

Todas estas preguntas, aunque muy pertinentes, son objeto de continuo debate, a menudo dependen de juicios personales, así como de la clasificación y categorización, con la posibilidad de crear fallos de razonamiento, y definitivamente no son fáciles de responder, ya que no siempre es posible una respuesta clara de Sí/No.

Las ideas y expectativas de los pacientes sobre la atención sanitaria pueden llevarles a desear y, con frecuencia, a aplicar terapias basadas principalmente en la pasividad y suelen estar relacionadas con la experiencia previa, la recompensa, el enfoque somático y el deseo de una "solución rápida". Estas creencias culturales pueden influir en la elección de la aplicación terapéutica por parte del terapeuta. Curiosamente, algunos modelos utilizados en la formación sanitaria tradicional se centran en gran medida en la vertiente nociceptiva/estructural periférica, mientras que existe un amplio y sólido conjunto de pruebas para considerar las explicaciones psicosociales y más "centrales" de la modulación de los síntomas y el dolor, como por ejemplo la "modulación condicionada del dolor".

La educación de los terapeutas, la "cultura profesional" y las creencias posteriores influyen y determinarán el "razonamiento del terapeuta" y, en cierto sentido, la "libertad de elección" en el uso de las modalidades terapéuticas. Estas preferencias culturales y profesionales para el uso de modalidades terapéuticas pasivas pueden conducir a un "conflicto interno" en lo que se refiere a los principios de rehabilitación; "autoeficacia"; (autorrealización, refuerzo interno" y "locus interno de control", "autoobservación", "autorreacción" y "cumplimiento", así como "autoevaluación"), y "cambio conductual".

Sin duda, los fisioterapeutas se encuentran en su carrera con una enorme cantidad de variedades de características de los pacientes, patologías, lesiones, necesidades personales, peticiones, etcétera. Para poder responder terapéuticamente a la variabilidad individual de las necesidades y peticiones de los pacientes, el terapeuta debe disponer de una enorme cantidad de conocimientos y recursos, y debe controlar una gran variedad de posibles progresiones de la recuperación. Así que vamos a destacar otras posibles progresiones durante el tratamiento:

• Progresión o remisión espontánea; La historia natural de la recuperación después de una lesión/patología o enfermedad se ve favorecida en la mayoría de los casos si se adopta un estilo de vida activo o un "comportamiento adaptativo". Un ejemplo de conducta adaptativa es después de un traumatismo físico, donde existen varios modelos para facilitar la recuperación, como:
  • PRICE (Proteger, Descansar, Aplicar Hielo, Comprimir, Elevar)
  • MEAT (Ejercicio de Movimiento, Analgésicos, Tratamiento)
  • POLICE (Proteger, Carga Óptima, Hielo, Comprimir, Elevar) En la mayoría de los casos, un enfoque lo más activo posible (MEAT o POLICE comenzando alrededor de 48 horas después del traumatismo inicial) es obligatorio para acelerar la recuperación con varias respuestas positivas (tanto centrales como periféricas) como respuestas del sistema inmunitario, formación de colágeno estimulada y mejor organizada funcionalmente, así como adaptaciones psicológicas, emocionales y motoras positivas.
  • Otro ejemplo es la regresión espontánea de los síntomas y signos de lumbalgia. Las hernias discales, en la mayoría de los casos, tienen una regresión espontánea con el tiempo.
• En estrecha relación con lo anterior está la progresión a través de "Regresión a la media", "el efecto mejora de todos modos" o las vías naturales de comportamiento de los síntomas pueden confundirse con el éxito terapéutico.
  • "Si una persona recibe un tratamiento destinado a hacerle mejorar, y mejora, entonces ningún poder de razonamiento conocido por la ciencia médica puede convencerle de que puede no haber sido el tratamiento lo que le devolvió la salud"
  • La regresión a la media es un fenómeno estadístico muy extendido con implicaciones potencialmente graves para la atención sanitaria. Puede llevar a concluir erróneamente que un efecto se debe al tratamiento cuando en realidad se debe al azar. El desconocimiento del problema puede conducir a errores en la toma de decisiones. Esto induce a error a médicos y pacientes, haciéndoles creer que el tratamiento ha sido eficaz, y es una llamada a la cautela a la hora de interpretar las mejoras de los pacientes como efectos causales de nuestras acciones.
  • Fluctuaciones independientes del tratamiento
  • Mejoras naturales independientemente de los tratamientos
• Progresión a través de efectos mayoritariamente incontrolables (deseados/no deseados) como "efectos placebo/nocebo"    .
  • Expectativas/características culturales y psicosociales
  • Contexto
    • Efectos no específicos del tratamiento.
    • Relación paciente/terapeuta
• Progresión del tratamiento activo a través de, Fuerza y acondicionamiento, habituación, adaptación y neuroplasticidad. Será muy importante haber reunido suficiente información sobre "dónde y cómo" (dosificación inicial, parámetros de referencia) para empezar con su paciente. La información sobre la edad, el estado general y la salud, los niveles de actividad (por ejemplo, relacionada con el deporte) en la vida diaria, así como la recopilación de datos iniciales mediante pruebas activas y el seguimiento de las capacidades individuales facilitan los cálculos de la dosificación inicial en términos de repeticiones y series. Muy importante es el seguimiento semanal/mensual/trimestral y más adelante en el tiempo, si es necesario, la progresión y el establecimiento de objetivos específicos finales e individuales. Evidentemente, la forma de realizar las pruebas y su complejidad dependen en gran medida del tipo de paciente con el que nos encontremos; algunas de las pruebas de seguimiento de la progresión pueden requerir equipos especializados.
  • Aumento de la capacidad de carga y mejora de la función/Aumento del estado general:
    • Aumento de la tasa metabólica
      • Calculadora de la tasa metabólica
      • Progresión de las mediciones del equivalente metabólico de la tarea (MET)
  • Reducción del IMC y de las mediciones de grasa intraabdominal (E.F.: el IMC y la OA están aparentemente correlacionados en varios estudios).
  • Aumento de las mediciones de resistencia
    • Control de la resistencia
    • Control de la frecuencia cardíaca
      • Pruebas submáximas
      • Pruebas máximas
  • Progresión de la fuerza; laboratorio muscular, placas de fuerza, parámetros de ejercicio como repeticiones/series/peso/elección de ejercicio/fijación de objetivos.
    • 1 repetición máxima hasta un máximo de 6 repeticiones máximas
    • los ejercicios hacia la fatiga con pesos más bajos pueden conducir a un aumento de la fuerza/resistencia/capacidad de resistencia a la fatiga
  • Programas de desarrollo de la fuerza
    • Índice de resistencia dinámica
    • Índice de resistencia reactiva
  • Progresión del poder
    • Ritmo de desarrollo de la fuerza
    • Pliométrica
    •  Velocidad
      • Puertas automáticas
    • Evaluación estática (simetría de la carga y desviación del centro de presión)
    • Monitorización del salto (simetría de la carga, fuerza, velocidad, altura del salto, longitud del salto) mediante el uso de placas de fuerza y biorretroalimentación.
      • Saltos en cuclillas
        • Saltos de sentadilla cargados
      • Contra movimiento Salto
      • Saltos y brincos en el sitio
      • Salto de aproximación de un paso
      • Saltos de profundidad
  • Aumento de la agilidad, las habilidades, el control motor y la función
    • Equilibrio y propiocepción
    • Estabilidad
    • Disociación de movimientos
    • Reactividad, velocidad
    • Pruebas de agilidad
  • Leyes de formación Progresión
    • Supercompensación
    • Sobrecarga
    • Sostenibilidad
  • Progresión de la flexibilidad
    • Control del movimiento funcional
  • Progresión aeróbica/anaeróbica
    • Aumento de la función pulmonar
    • Aumento del consumo de oxígeno, VO2 Max y aumento de la velocidad al consumo máximo de oxígeno vVO2Max
    • Aumento de los umbrales de lactato
    • Frecuencia cardiaca en reposo
      • Un indicador potencial del estado general
    • Frecuencia cardiaca bajo estrés físico
    • Capacidad de recuperación de la frecuencia cardíaca tras la actividad física
      • De nuevo, ambos indicadores del estado general
      • Parámetro autonómico NS
  • Relación psicológica/fisiológica con las propias funciones/capacidades corporales
    • Parámetros psicofísicos
    • Modulación condicionada del dolor
  • Progresión de la exposición graduada
    • La constancia y la variabilidad facilitarán la habituación y la neuroplasticidad

• Progresión de Cognición y comportamiento durante y después de la terapia
  • Reconceptualización cognitiva de la importancia de la salud y el dolor
    • Progresión de la comprensión/conciencia
  • Conformidad
  • Estrategias de afrontamiento
  • Comportamiento saludable
    • Abolición de las conductas de dolor
    • Reducción o eliminación de las barreras psicosociales y de estilo de vida que dificultan la recuperación.
• Progresión de las mejoras en Pruebas neurológicas/neurosensoriales (pruebas sensoriales cuantitativas) y motoras
• • Mejoras en la pérdida/reducción sensorial
    • Pruebas sensoriales
    • Reflejos tendinosos profundos
    • Pruebas musculares manuales
    • Control de la sensibilidad alterada a la estimulación mecánico-térmica/hiperalgesia o alodinia mecánica o térmica
    • Niveles de dolor a la presión
      • El concepto de clasificación de Maitland podría utilizarse aquí.
      • Algómetro de presión del dolor
  • Aumento/reducción de la tolerancia al pinchazo/cepillado
    • Sumación temporal o wind-up (sensibilización central)
    • Monitorización de la hiperalgesia con filamentos de Von Frey
    • La discriminación en dos puntos vuelve a los niveles iniciales
    • Niveles de estimulación de frío/calor (dolorosos y no dolorosos)
    • Sentido vibratorio
  • Progresión/regresión de la función motora
    • pruebas musculares con dinamómetro o manuales
  • Pruebas neurodinámicas
    • mecanosensibilidad del sistema nervioso
    • palpación del sistema nervioso
• Progresión/Regresión de función vestibular (central y periférica); Pruebas de estabilidad y equilibrio o pruebas vestíbulo-espinales: Romberg, Fukuda, Unterberger, Bárány, Babinsky-Weil, seguimiento suave, pruebas de sensibilidad al movimiento o posicionales, prueba de empuje y sacudida de cabeza, prueba de Dix-Hallpike, reflejos vestíbulo-oculomotores (RVO), reflejos cervicooculares (COR), reflejos cervicoespinales (RCE o RNT) y cervicocólicos (RCC), reflejos vestibuloespinales (RVS) y vestibulocólicos (RVC), reflejos somatosensoriales (Nistagmo)
• Progresión/regresión en estados psicológicos/psicofísicos
  • Reducción de la ansiedad y la depresión
  • Mayor capacidad de relajación
  • Calidad y cantidad de las mejoras del sueño

Esperamos que haya quedado claro que la progresión del tratamiento dentro de un protocolo de tratamiento de rehabilitación requiere muchos recursos diferentes por parte del terapeuta. La enorme variabilidad de pacientes que podemos ver en la práctica diaria nos obliga a seleccionar cuidadosamente los parámetros de tratamiento y progresión del mismo. He intentado describir algunos de los parámetros de progresión con los que tengo que tratar regularmente y otros con menos regularidad en mi trabajo clínico. No pretendo ser exhaustivo. Espero que este blog despierte la curiosidad y la conciencia de la complejidad de trabajar en el sector sanitario y, en particular, en la rehabilitación neuro-músculo-esquelética.

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