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18.02.2019

ZIELORIENTIERTER VERLAUF DER BEHANDLUNG:

Rolf Walter

Ein zielorientierter Behandlungsverlauf ist wahrscheinlich eines der wichtigsten Themen in der Rehabilitation im Allgemeinen und in der muskuloskelettalen Behandlung. In der Literatur werden verschiedene Modelle und Modalitäten des Behandlungsverlaufs vorgeschlagen, die unterschiedliche Bereiche der Rehabilitation betreffen. In der spitzensportspezifischen Rehabilitation werden z. B. Kraft- und Konditionierungselemente eingesetzt, aber auch Wiederherstellungselemente und globale sowie spezifische funktionelle Stärkung sind aus vielen verschiedenen Gründen auch für normale Patienten sehr interessant.

Der Behandlungsverlauf wird traditionell und historisch im Maitland-Konzept behandelt, entweder in den Maitland-Büchern oder in jüngerer Zeit im Internet, und deckt hauptsächlich den Verlauf der Behandlung mit manueller Therapie ab. Das klassische Progressionsschema der Manuellen Therapie, das im Maitland-Konzept verwendet wird, lautet wie folgt: - Position der Behandlung

  • -Dosierung der Behandlung (Grad, Rhythmus, Geschwindigkeit)
  • Technik
  1. Richtung, Lokalisierung
  2. Mobilisierung, physiologisch oder akzessorisch
  3. Manipulation
  • Programm Startseite
  • Ergonomisches Programm

Wie in der 8. Auflage von Banks und Hengeveld (Maitland Periphere Manipulation, 2013) eindeutig festgestellt wird, ist "passive Bewegung kein Allheilmittel für alle Erkrankungen des Bewegungsapparats und sollte in Verbindung mit anderen Formen der Physiotherapie und umgekehrt in Betracht gezogen werden". Mehrere der "Visionen" des Buches von Banks und Hengeveld (2013) über den Einsatz passiver Behandlungsmodalitäten sind inzwischen in Frage gestellt worden, was die "Bedeutung" der passiven Untersuchung und die Rolle der passiven Bewegung in der Rehabilitation betrifft. Banks und Hengeveld werfen in ihrem Buch zwar einige wichtige Fragen auf;

  1. "Leidet der Patient an einer neuromuskuloskelettalen Störung"? (wahrscheinlich als dominante periphere nozizeptive Störung gemeint?, wobei nicht alle Störungen eine dominante periphere nozizeptive Komponente haben!)
  2. "Ist die Störung bewegungsbezogen"? (Störungen im Zusammenhang mit Bewegung bedeuten nicht immer, dass die Störung überwiegend mit peripheren nozizeptiven Störungen zusammenhängt)
  3. "Ist eine Mobilisierung/Manipulation indiziert"? (auch diese Frage ist sehr schwer zu beantworten, da die Indikationen für passive Mobilisierung/Manipulationen ständig überprüft und diskutiert werden und klare Antworten auf diese Frage schwer zu geben sind)
  4. "Erfüllt die Mobilisierung/Manipulation die Ziele und gewünschten Wirkungen der Behandlung"? (erwünschte Behandlungseffekte können an sich schon sehr restriktiv sein, da Therapieergebnisse nicht automatisch die Wirksamkeit der angewandten Behandlung implizieren; wahrscheinlich ist es besser, von erwünschten Behandlungszielen und notwendigen Zielen zu sprechen, um die erwünschten Ziele erreichen zu können)

All diese Fragen sind zwar äußerst relevant, werden aber ständig diskutiert, sind oft von persönlichen Einschätzungen sowie von Klassifizierungen und Kategorisierungen abhängig, was zu Begründungsfehlern führen kann, und sind definitiv nicht leicht zu beantworten, da es nicht immer eine klare Ja/Nein-Antwort gibt.

Die Vorstellungen und Erwartungen der Patienten an die Gesundheitsfürsorge können dazu führen, dass die Patienten hauptsächlich passive Therapien wünschen und diese häufig mit früheren Erfahrungen, Belohnungen, somatischer Konzentration und dem Wunsch nach einer "schnellen Lösung" zusammenhängen. Diese kulturellen Überzeugungen können die Wahl des Therapeuten bei der therapeutischen Anwendung beeinflussen. Interessanterweise sind einige Modelle, die in der traditionellen Gesundheitsausbildung verwendet werden, stark auf die periphere nozizeptive/strukturelle Seite ausgerichtet, während es eine große und solide Anzahl von Belegen gibt, die psychosoziale und "zentralere" Erklärungen für die Modulation von Symptomen und Schmerzen berücksichtigen, wie zum Beispiel die "konditionierte Schmerzmodulation".

Die Ausbildung des Therapeuten, seine "Berufskultur" und die daraus resultierenden Überzeugungen beeinflussen und bestimmen die "Argumentation des Therapeuten" und in gewissem Sinne die "Wahlfreiheit" bei der Anwendung der therapeutischen Modalitäten. Diese kulturellen und beruflichen Präferenzen für den Einsatz passiver therapeutischer Modalitäten können zu "internen Konflikten" führen, was die Rehabilitationsprinzipien, die "Selbstwirksamkeit" (Selbstverwirklichung, interne Verstärkung" und "interner Kontrollmechanismus", "Selbstbeobachtung", "Selbstreaktion" und "Compliance" sowie "Selbstbewertung") und die "Verhaltensänderung" betrifft.

Zweifelsohne treffen Physiotherapeuten in ihrem Beruf auf eine enorme Vielfalt von Patientenmerkmalen, Pathologien, Verletzungen, persönlichen Bedürfnissen, Wünschen und so weiter. Um therapeutisch auf die individuelle Variabilität der Bedürfnisse und Wünsche der Patienten reagieren zu können, muss der Therapeut über eine enorme Menge an verfügbarem Wissen und Ressourcen verfügen und eine große Vielfalt an möglichen Genesungsverläufen überwachen. Lassen Sie uns also einige andere mögliche Verläufe während der Behandlung hervorheben:

  • Spontane Progression oder Remission; Die natürliche Geschichte der Verwertung nach einer Verletzung/Pathologie oder Krankheit wird in den meisten Fällen unterstützt, wenn ein aktiver Lebensstil oder "adaptives Verhalten" praktiziert wird. Ein Beispiel für adaptives Verhalten ist das Verhalten nach einem körperlichen Trauma, für das es verschiedene Modelle gibt, die die Genesung erleichtern:
    • PRICE (Schützen, Ruhen, Eis, Kompression, Hochlagern)
    • MEAT (Bewegungsübungen, Analgetika, Behandlung)
    • POLICE (Protect, Optimal Loading, Ice, Compress, Elevate) Ein möglichst aktiver Ansatz (MEAT oder POLICE, der etwa 48 Stunden nach dem ersten Trauma beginnt) ist in den meisten Fällen zwingend erforderlich, um die Genesung mit mehreren positiven Reaktionen (sowohl zentral als auch peripher) zu beschleunigen, wie z. B. Reaktionen des Immunsystems, angeregte und funktionell besser organisierte Kollagenbildung sowie positive psychologische, emotionale und positive motorische Anpassungen.
    • Ein weiteres Beispiel ist die spontane Rückbildung der Symptome und Anzeichen von Kreuzschmerzen. Bei Bandscheibenvorfällen kommt es in den meisten Fällen zu einer spontanen Rückbildung im Laufe der Zeit.
  • In engem Zusammenhang damit steht die Progression durch "Regression zum Mittelwert", "Der Besser-werden-Effekt" oder natürliche Wege des Symptomverhaltens können mit dem therapeutischen Erfolg verwechselt werden.
    • "Wenn eine Person eine Behandlung erhält, die sie gesund machen soll, und sie wird gesund, dann kann keine der medizinischen Wissenschaft bekannte Argumentationskraft sie davon überzeugen, dass es nicht die Behandlung war, die ihre Gesundheit wiederhergestellt hat.
    • Die Regression zum Mittelwert ist ein weit verbreitetes statistisches Phänomen mit potenziell schwerwiegenden Folgen für die Gesundheitsversorgung. Es kann dazu führen, dass man fälschlicherweise zu dem Schluss kommt, dass ein Effekt auf die Behandlung zurückzuführen ist, obwohl er auf den Zufall zurückzuführen ist. Die Unkenntnis dieses Problems führt zu Fehlern bei der Entscheidungsfindung. Dies führt Ärzte und Patienten in die Irre und lässt sie glauben, dass die Behandlung wirksam war, und mahnt zur Vorsicht bei der Interpretation von Verbesserungen bei Patienten als kausale Auswirkungen unserer Maßnahmen.
    • Schwankungen unabhängig von der Behandlung
    • Natürliche Verbesserungen unabhängig von der Behandlung
  • Progression durch meist unkontrollierbare (erwünschte/nicht erwünschte) Effekte wie "Placebo-/Nocebo-Effekte"    .
    • Erwartungen/ kulturelle und psychosoziale Merkmale
    • Kontext
      • Nicht spezifische Behandlungseffekte.
      • Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten
  • Fortschreiten der aktiven Behandlung durch, Kraft und Konditionierung, Gewöhnung, Adaptation und Neuroplastizität. Es ist sehr wichtig, dass Sie genügend Informationen über das "Wo und Wie" (Anfangsdosierung, Ausgangsparameter) gesammelt haben, um mit Ihrem Patienten zu beginnen. Informationen über das Alter, den Allgemeinzustand und die Gesundheit, das Aktivitätsniveau (z. B. sportlich) im täglichen Leben sowie eine erste Datenerfassung durch aktives Testen und Überwachen der individuellen Kapazitäten erleichtern die anfängliche Berechnung der Dosierung in Form von Wiederholungen und Sätzen. Sehr wichtig ist die Überwachung der wöchentlichen/monatlichen/dreimonatlichen und ggf. weiteren zeitlichen Entwicklung sowie die Festlegung spezifischer endgültiger und individueller Ziele. Die Art und Weise der Tests und die Komplexität der Tests hängen natürlich stark von der Art des Patienten ab, mit dem man es zu tun hat, und für einige der Fortschrittskontrollen sind spezielle Geräte erforderlich.
    • Erhöhte Belastbarkeit und verbesserte Funktion/verbesserter Allgemeinzustand:
      • Erhöhte Stoffwechselrate
        • Stoffwechselraten-Rechner
        • Verlauf der Messungen des Metabolischen Äquivalents der Aufgabe (MET)
    • Verringerte BMI- und intraabdominale Fettmessungen (F.E.: BMI und OA scheinen in mehreren Studien miteinander korreliert zu sein)
    • Erhöhte Ausdauermessungen
      • Überwachung der Ausdauer
      • Überwachung der Herzfrequenz
        • Submaximale Prüfung
        • Maximale Prüfung
    • Progression der Kraft; Muskellabor, Kraftmessplatten, Übungsparameter wie Wiederholungen/Sätze/Gewicht/Auswahl der Übung/Zielsetzung
      • 1 Wiederholung Maximum bis maximal 6 Wiederholungen/Maximum
      • Übungen bis zur Ermüdung mit geringeren Gewichten können zu einer Kraftsteigerung/Ausdauer/Widerstandsfähigkeit bis zur Ermüdung führen
    • Programme zur Entwicklung von Stärke
      • Dynamischer Festigkeitsindex
      • Index der reaktiven Festigkeit
    • Progression der Macht
      • Rate der Kraftentwicklung
      • Plyometrische Übungen
      •  Geschwindigkeit
        • Zeitliche Schranken
      • Statische Bewertung (Lastsymmetrie und Druckmittelpunktsabweichung)
      • Überwachung des Sprungs (Lastsymmetrie, Kraft, Stärke, Geschwindigkeit, Geschwindigkeit, Sprunghöhe, Sprunglänge) durch Verwendung von Kraftmessplatten und Biofeedback
        • Hocksprünge
          • Beladene Hocksprünge
        • Gegenbewegung Sprung
        • Hops und Sprünge an Ort und Stelle
        • Sprung in einem Schritt
        • Tiefensprünge
    • Verbesserte Beweglichkeit, Geschicklichkeit, motorische Kontrolle und Funktion
      • Gleichgewicht und Propriozeption
      • Stabilität
      • Bewegung Dissoziation
      • Reaktivität, Geschwindigkeit
      • Beweglichkeitstests
    • Ausbildungsgesetze Progression
      • Superkompensation
      • Überlastung
      • Nachhaltigkeit
    • Flexibilität Progression
      • Funktionelle Bewegungsüberwachung
    • Aerobic/Anaerobic Progression
      • Verbesserte Lungenfunktion
      • Erhöhte Sauerstoffaufnahme, VO2 Max und erhöhte Geschwindigkeit bei maximaler Sauerstoffaufnahme vVO2Max
      • Erhöhte Laktatschwellen
      • Herzfrequenz in Ruhe
        • Ein potenzieller Indikator für den Allgemeinzustand
      • Herzfrequenz bei körperlicher Belastung
      • Fähigkeit zur Erholung der Herzfrequenz nach körperlicher Betätigung
        • Wiederum beide Indikatoren für den allgemeinen Zustand
        • Autonomer NS-Parameter
    • Psychologische/physiologische Beziehung zu den eigenen Körperfunktionen/Kapazitäten
      • Psychophysikalische Parameter
      • Konditionierte Schmerzmodulation
    • Verlauf der abgestuften Exposition
      • Konsistenz und Variabilität erleichtern Gewöhnung und Neuroplastizität
  • Fortschreiten der Kognition und Verhalten während und nach der Therapie
    • Kognitive Rekonzeptualisierung der Bedeutung von Gesundheit und Schmerz
      • Progression des Verständnisses/Bewusstseins
    • Einhaltung der Vorschriften
    • Bewältigungsstrategien
    • Gesundes Verhalten
      • Abschaffung des Schmerzverhaltens
      • Verringerung oder Beseitigung von psychosozialen und lebensstilbedingten Hindernissen für die Genesung
  • Progression der Verbesserungen in Neurologische/Neurosensorische (Quantitative sensorische Tests) und motorische Tests
    • Verbesserungen bei sensorischer Beeinträchtigung/Reduzierung
      • Sensorische Prüfung
      • Tiefe Sehnenreflexe
      • Manueller Muskeltest
      • Überwachung der veränderten Empfindlichkeit gegenüber mechanisch-thermischen Reizen/mechanische oder thermische Hyperalgesie oder Allodynie
      • Druck-Schmerz-Schwellenwerte
        • Die Maitland-Konzeptsortierung könnte hier eingesetzt werden!
        • Schmerz Druckalgometer
    • Erhöhte/verringerte Toleranz gegenüber Nadelstichen/Bürsten
      • Temporale Summierung oder Aufschaukeln (zentrale Sensibilisierung)
      • Überwachung der Hyperalgesie mit Von-Frey-Filamenten
      • Zwei-Punkt-Diskriminierung kehrt zu den Ausgangsniveaus zurück
      • Schwellenwerte für Kälte-/Wärmestimulation (nicht schmerzhaft und schmerzhaft)
      • Vibrationssinn
    • Progression/Regression der motorischen Funktion
      • Muskeltests entweder auf dem Dynamometer oder manuell
    • Neurodynamische Prüfung
      • Mekkanosensibilität des Nervensystems
      • Palpation des Nervensystems
  • Progression/Regression von vestibuläre Funktion (zentral und peripher); Stabilitäts- und Gleichgewichtstests oder vestibulo-spinale Tests: Romberg, Fukuda, Unterberger, Bárány, Babinsky-Weil, Smooth pursuit, Bewegungssensitivität oder Positionstests, Kopfschub- und Kopfschütteltest, Dix-Hallpike-Test, vestibulo-okulomotorische Reflexe (VOR), zerviko-okulare Reflexe (COR), zervikospinale (CSR oder TNR) und zervikokollische (CCR) Reflexe, vestibulospinale (VSR) und vestibulokollische Reflexe (VCR), somatosensorische Reflexe (Nystagmus)
  • Progression/Regression in psychologische/psychophysische Zustände
    • Verringerung von Angst und Depression
    • Erhöhte Fähigkeit zur Entspannung
    • Qualität und Quantität der Schlafverbesserungen

Es ist hoffentlich klar geworden, dass der Behandlungsverlauf innerhalb eines Rehabilitationsbehandlungsprotokolls viele verschiedene Ressourcen des Therapeuten erfordert. Die enorme Variabilität der Patienten, mit denen wir in der täglichen Praxis zu tun haben, zwingt uns dazu, die Behandlungsparameter und den Verlauf der Behandlung sorgfältig auszuwählen. Ich habe versucht, einige der Parameter des Behandlungsverlaufs zu beschreiben, mit denen ich in meiner klinischen Arbeit regelmäßig und einige weniger regelmäßig zu tun habe. Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit! Ich hoffe aber, dass dieser Blog Neugierde und Bewusstsein für die Komplexität der Arbeit im Gesundheitswesen und speziell in der neuro-muskuloskelettalen Rehabilitation wecken kann.

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