PROGRESJA LECZENIA UKIERUNKOWANA NA CEL:

Progresja leczenia zorientowana na cel jest prawdopodobnie jednym z najważniejszych zagadnień w rehabilitacji w ogóle, a także w leczeniu układu mięśniowo-szkieletowego. W literaturze zaproponowano kilka modeli i sposobów progresji leczenia, które dotyczą różnych dziedzin rehabilitacji. Rehabilitacja w sporcie wyczynowym wykorzystuje na przykład elementy siłowe i kondycyjne, ale elementy rekondycyjne oraz globalne i specyficzne wzmocnienie funkcjonalne okazały się bardzo interesujące w zastosowaniu również u zwykłych pacjentów z wielu różnych powodów.

Progresja leczenia została tradycyjnie i historycznie ujęta w koncepcji Maitlanda, w książkach Maitlanda, a ostatnio w Internecie i obejmuje głównie progresję leczenia z wykorzystaniem terapii manualnej. Klasyczny schemat progresji w terapii manualnej stosowany w koncepcji Maitlanda jest następujący:- Pozycja leczenia

• -Dozowanie leczenia (stopień, rytm, szybkość)
• Technika

1. Kierunek, lokalizacja
2. Mobilizacje, fizjologiczne lub dodatkowe
3. Manipulacja

• Program domowy
• Program ergonomiczny

Jak wyraźnie stwierdzono w manipulacji obwodowej Banksa i Hengevelda z Maitland, 2013, 8 wydanie "ruch bierny nie jest panaceum na wszystkie zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i powinien być rozważany w połączeniu z innymi formami fizjoterapii i odwrotnie". Kilka z "wizji" książki Banksa i Hengevelda 2013 dotyczących stosowania biernych metod leczenia zostało w międzyczasie podważonych w odniesieniu do "ważności" badania biernego i roli ruchu biernego w rehabilitacji. Bank's i Hengeveld w swojej książce stawiają jednak kilka ważnych pytań;

1. "Czy pacjent ma zaburzenie neuromuskularne"? (prawdopodobnie w zamierzeniu dominujące obwodowe zaburzenia nocyceptywne?, podczas gdy nie wszystkie zaburzenia mają dominujące obwodowe komponenty nocyceptywne)!
2. "czy zaburzenie jest związane z ruchem"? (zaburzenia związane z ruchem nie zawsze oznaczają, że zaburzenie jest dominująco związane z obwodowymi zaburzeniami nocyceptywnymi)
3. "czy wskazana jest mobilizacja/manipulacja"? (również bardzo trudno odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ wskazania do biernej mobilizacji/manipulacji są pod ciągłą kontrolą i dyskusją i trudno o jednoznaczne odpowiedzi na to pytanie)
4. "czy mobilizacja/manipulacja spełni cele i pożądane efekty leczenia"? (pożądane efekty leczenia mogą być same w sobie bardzo restrykcyjne, ponieważ wyniki terapii nie oznaczają automatycznie skuteczności zastosowanego leczenia, chyba lepiej mówić o pożądanych celach leczenia i niezbędnych celach, aby móc osiągnąć pożądane cele)

Wszystkie te pytania, choć bardzo istotne, są przedmiotem ciągłej dyskusji, często osobistej oceny, a także zależne od klasyfikacji i kategoryzacji, z możliwością powstawania wad rozumowania, i zdecydowanie niełatwe do udzielenia, gdyż nie zawsze możliwa jest jednoznaczna odpowiedź Tak/Nie.

Wyobrażenia i oczekiwania pacjentów dotyczące opieki zdrowotnej mogą prowadzić do tego, że będą oni chcieli i często będą stosować terapie oparte głównie na pasywności. Te kulturowe przekonania mogą wpływać na wybór terapii przez terapeutów. Co ciekawe, niektóre modele stosowane w tradycyjnej edukacji zdrowotnej kładą duży nacisk na peryferyjną stronę nocyceptywną/strukturalną, podczas gdy istnieje obszerny i solidny materiał dowodowy, który uwzględnia psychospołeczne i bardziej "centralne" wyjaśnienia modulacji objawów i bólu, takie jak na przykład "uwarunkowana modulacja bólu".

Wykształcenie terapeuty, "kultura zawodowa" i późniejsze przekonania wpływają i będą determinować "rozumowanie terapeuty" i w pewnym sensie "wolność wyboru" w stosowaniu metod terapeutycznych. Te kulturowe i zawodowe preferencje w zakresie stosowania pasywnych metod terapeutycznych mogą prowadzić do "wewnętrznego konfliktu", jeśli chodzi o zasady rehabilitacji; "Samoskuteczność"; (samoaktualizacja, wewnętrzne wzmocnienie i "wewnętrzne umiejscowienie kontroli", "samoobserwacja", "reakcja" i "zgodność", jak również "samoocena") oraz "zmiana zachowania".

Bez wątpienia fizjoterapeuci spotykają się w swojej pracy z ogromną ilością różnorodnych cech pacjentów, patologii, urazów, osobistych potrzeb, próśb i tak dalej. Aby móc odpowiedzieć terapeutycznie na indywidualną zmienność potrzeb i próśb pacjentów, terapeuta musi dysponować ogromną ilością dostępnej wiedzy i zasobów oraz musi monitorować ogromną różnorodność możliwych postępów w powrocie do zdrowia. Zwróćmy więc uwagę na kilka innych możliwych progresji w trakcie leczenia:

• Spontaniczna progresja lub remisja; Naturalna historia powrotu do zdrowia Po urazie/patologii lub chorobie w większości przypadków pomaga aktywny styl życia lub "zachowanie adaptacyjne". Jednym z przykładów zachowań adaptacyjnych jest po urazie fizycznym, gdzie istnieje kilka modeli ułatwiających powrót do zdrowia, takich jak:
  • PRICE (Protect, Rest, Ice, Compression, Elevation)
  • MEAT (ćwiczenia ruchowe, leki przeciwbólowe, leczenie)
  • POLICE (Protect, Optimal Loading, Ice, Compress, Elevate) Jak najbardziej aktywne podejście (MEAT lub POLICE rozpoczynające się około 48 godzin po wstępnym urazie) jest w większości przypadków obowiązkowe dla przyspieszenia regeneracji z kilkoma pozytywnymi reakcjami (centralnymi jak i obwodowymi) jak reakcje układu odpornościowego, zachęcone i lepiej funkcjonalnie zorganizowane tworzenie kolagenu, jak również pozytywne psychologiczne, emocjonalne i pozytywne adaptacje motoryczne.
  • Innym przykładem jest spontaniczna regresja objawów i oznak bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Przepukliny dyskowe, w większości przypadków, wykazują spontaniczną regresję w czasie.
• Ściśle związana z powyższym jest progresja poprzez "Regresja do średniej", "the get better anyway effect" lub naturalne ścieżki zachowania się objawów mogą być sprzeczne z sukcesem terapeutycznym.
  • "Jeśli człowiek otrzymuje leczenie, które ma uczynić go lepszym, i staje się lepszy, to żadna siła rozumowania znana naukom medycznym nie może go przekonać, że być może to nie leczenie przywróciło mu zdrowie"
  • Regresja do średniej jest szeroko rozpowszechnionym zjawiskiem statystycznym o potencjalnie poważnych implikacjach dla opieki zdrowotnej. Może skutkować błędnym wnioskowaniem, że efekt jest wynikiem leczenia, gdy jest wynikiem przypadku. Nieznajomość tego problemu prowadzi do błędów w podejmowaniu decyzji. Wprowadza to klinicystów i pacjentów w błąd, myśląc, że leczenie było skuteczne, i jest wezwaniem do ostrożności w interpretowaniu poprawy pacjentów jako przyczynowego efektu naszych działań.
  • Wahania niezależnie od leczenia
  • Naturalna poprawa niezależnie od leczenia
• Progresja poprzez w większości niekontrolowane (pożądane/niepożądane) efekty jak np. "placebo/nocebo effects"    .
  • Oczekiwania/cechy kulturowe i psychospołeczne
  • Kontekst
    • Niespecyficzne efekty leczenia.
    • Relacja pacjent - terapeuta
• Progresja aktywnego leczenia poprzez, Siła i kondycja, habituacja, adaptacja i neuroplastyczność. Bardzo ważne będzie zebranie wystarczających informacji o tym "gdzie i jak" (dawkowanie początkowe, parametry wyjściowe), aby rozpocząć pracę z pacjentem. Informacje o wieku, ogólnej kondycji i stanie zdrowia, poziomie aktywności (np. sportowej) w życiu codziennym, jak również zebranie wstępnych danych poprzez aktywne testowanie i monitorowanie indywidualnych możliwości ułatwia wstępne wyliczenie dawki w zakresie powtórzeń i zestawów. Bardzo ważne jest monitorowanie tygodniowe/miesięczne/trójmiesięczne i dalej w czasie, w razie potrzeby, progresji i konkretnego celu końcowego i indywidualnego. Oczywiście sposób testowania, złożoność testów jest bardzo związana z rodzajem napotkanego pacjenta, niektóre z monitorowań progresji mogą wymagać specjalistycznego sprzętu.
  • Zwiększona zdolność obciążeniowa i poprawa funkcjonowania/zwiększenie ogólnej kondycji:
    • Zwiększona szybkość przemiany materii
      • Kalkulator tempa metabolizmu
      • Progresja pomiarów metabolicznego równoważnika zadania (MET)
  • Zmniejszone BMI i pomiary tłuszczu wewnątrzbrzusznego (F.E.: BMI i OA są pozornie skorelowane w kilku badaniach)
  • Zwiększone pomiary wytrzymałościowe
    • Monitorowanie wytrzymałości
    • Monitorowanie tętna
      • Badanie submaksymalne
      • Badanie maksymalne
  • Progresja siły; Laboratorium mięśniowe, płyty siłowe, parametry ćwiczeń takie jak Rep's/Set's/Weight/Choice of Exercise/Goal setting.
    • 1 powtórzenie maksymalne do maksymalnie 6 powtórzeń/maks.
    • ćwiczenia w kierunku zmęczenia z mniejszymi ciężarami mogą prowadzić do wzrostu siły/wytrzymałości/odporności na zmęczenie
  • Programy rozwoju siły
    • Wskaźnik wytrzymałości dynamicznej
    • Wskaźnik siły reakcji
  • Progresja władzy
    • Szybkość rozwoju siły
    • Plyometrics
    •  Prędkość
      • Bramki czasowe
    • Ocena statyczna (symetria obciążenia i odchylenie środka nacisku)
    • Monitorowanie skoku (symetria obciążenia, siła, moc, prędkość, szybkość, wysokość skoku, długość skoku) poprzez zastosowanie płyt siłowych i biofeedback.
      • Squat Jumps
        • Obciążone skoki do przysiadu
      • Kontrruchy Skok
      • W miejscu Hops i Jumps
      • Skok na jedno podejście
      • Skoki głębokości
  • Zwiększona zwinność, umiejętności, kontrola motoryczna i funkcje
    • Równowaga i propriocepcja
    • Stabilność
    • Dysocjacja ruchowa
    • Reaktywność, prędkość
    • Testy zręcznościowe
  • Prawa szkoleniowe Progresja
    • Superkompensacja
    • Przeciążenie
    • Zrównoważony rozwój
  • Progresja elastyczności
    • Funkcjonalne monitorowanie ruchu
  • Progresja aerobowa/anerobowa
    • Zwiększona czynność płuc
    • Zwiększony pobór tlenu, VO2 Max i zwiększona prędkość przy maksymalnym poborze tlenu vVO2Max.
    • Zwiększony próg mleczanowy
    • Częstość akcji serca w spoczynku
      • Potencjalny wskaźnik stanu ogólnego
    • Częstotliwość akcji serca w warunkach stresu fizycznego
    • Zdolność do regeneracji tętna po wysiłku fizycznym
      • Ponownie oba wskaźniki stanu ogólnego
      • Parametr autonomiczny NS
  • Psychologiczny/fizjologiczny związek z funkcjami/zdolnościami własnego ciała
    • Parametry psychofizyczne
    • Uwarunkowana modulacja bólu
  • Progresja stopniowego narażenia
    • Konsekwencja i zmienność ułatwiają przyzwyczajenie i neuroplastyczność.

• Progresja Poznanie i zachowanie podczas i po terapii
  • Poznawcza rekonceptualizacja znaczenia zdrowia i bólu
    • Postępy w rozumieniu/świadomości
  • Zgodność
  • Strategie radzenia sobie
  • Zachowania zdrowotne
    • Zniesienie zachowań bólowych
    • Zmniejszenie lub wyeliminowanie barier psychospołecznych i stylu życia utrudniających powrót do zdrowia
• Postępy w zakresie poprawy Neurologiczne/Neurosensoryczne (ilościowe badanie czucia) i badanie motoryczne
• • Poprawa w zakresie utraty/redukcji czucia
    • Badanie sensoryczne
    • Głębokie odruchy ścięgniste
    • Ręczne badanie mięśni
    • Monitorowanie zmienionej wrażliwości na stymulację mechaniczno-termiczną/hiperalgezji lub allodynii mechanicznej lub termicznej
    • Progi bólu uciskowego
      • Stopniowanie koncepcji Maitlanda mogłoby być wykorzystane tutaj!
      • Algometr ciśnienia bólu
  • Zwiększona/zmniejszona tolerancja na ukłucie/szczotkę
    • Sumowanie czasowe lub uzwojenie (sensytyzacja centralna)
    • Monitorowanie hiperalgezji za pomocą włókien Von Freya
    • Dyskryminacja dwupunktowa wraca do poziomu wyjściowego
    • Progi stymulacji zimnem/ciepłem (bezbolesne i bolesne)
    • Zmysł wibracyjny
  • Progresja/regresja funkcji motorycznych
    • badanie mięśni za pomocą dynamometru lub ręcznie
  • Badanie neurodynamiczne
    • mekanosensoryczność układu nerwowego
    • badanie palpacyjne układu nerwowego
• Progresja/Regresja funkcja przedsionkowa (centralne i obwodowe); Badanie stabilności i równowagi lub testy przedsionkowo-rdzeniowe: Romberga, Fukudy, Unterbergera, Bárány'ego, Babińskiego-Weila, Smooth pursuit, wrażliwość na ruch lub testy pozycyjne, test pchnięcia i potrząsania głową, test Dixa-Hallpike'a, odruchy przedsionkowo-okulomotoryczne (VOR), odruchy szyjno-okularowe (COR), odruchy szyjno-rdzeniowe (CSR lub TNR) i szyjno-kolcowe (CCR), odruchy przedsionkowo-rdzeniowe (VSR) i przedsionkowo-kolcowe (VCR), odruchy somatosensoryczne (Nystagmus)
• Progresja/regresja w stany psychiczne/psychofizyczne
  • Zmniejszenie lęku i depresji
  • Zwiększona zdolność do relaksacji
  • Jakość i ilość ulepszeń w zakresie snu

Mam nadzieję, że stało się jasne, że progresja leczenia w ramach protokołu leczenia rehabilitacyjnego wymaga od terapeuty wielu różnych zasobów. Ogromna zmienność pacjentów, których możemy spotkać w codziennej praktyce, zmusza nas do starannego doboru parametrów leczenia i progresji leczenia. Starałem się opisać niektóre parametry progresji, z którymi mam do czynienia regularnie, a niektóre mniej regularnie w swojej pracy klinicznej. Nie ma pretensji o kompletność! Mam nadzieję, że ten blog może wywołać ciekawość i uświadomić złożoność pracy w służbie zdrowia, a w szczególnym trybie w rehabilitacji nerwowo-mięśniowo-szkieletowej.

1. Whitney CW et al, Regression to the mean in treated versus untreated chronic pain, Pain, 50 (1992) 281-285
2. Galton F. Francis Galton i regresja do średniej, the royal statistical society 2011
3. Medawar, P.B. Sztuka rozpuszczania: Kreatywność i oryginalność w nauce. Penguin Books: Harmondsworth (1969:19).
4. Lucassen P et al, Context as a drug: some consequences of placebo research for primary care, SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE, 2016 VOL. 34, NO. 4, 428-433
5. Finniss DG et al, Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances, Lancet. 2010 February 20; 375(9715): 686-695
6. Bles W, de Jong JMBV, de Wit G. Somatosensory Compensation for Loss of Labyrinthine Function. Acta Otolaryngol (Stockh) 97: 213-221, 1984.
7. Fukuda T. Odruchy statokinetyczne w równowadze i ruchu. U. Tokyo Press, 1984
8. Ito Y, Corna S, von Brevern M, Bronstein A, Grety M. The functional effectiveness of neck muscle reflexes for head-righting in response to sudden fall. Exp. Brain Res. 117 (2) 226-72, 1997 r.
9. Kasai T i Zee DS. Eye-head coordination in labyrinthine-defective human beings. Brain Res. 144: 123-141, 1978. 21. Botros G. Toniczna funkcja okulomotoryczna stawu szyjnego i receptorów mięśniowych. Adv. Otorhinolaryngol. 25:214-220, 1979.
10. Peterson, BW. Cervicocollic and Cervicoocular Reflexes in: Peterson, BW and Richmond, FJ eds. Control of Head Movement, Oxford University Press. New York. p. 90-99. 1988.
11. Pompeiano O. The Tonic Neck Reflex: Supraspinal Control In: Peterson, BW and Richmond, FJ eds. Control of Head Movement. Oxford University Press. New York. p. 108-119, 1988.
12. Kahn E.B. et al, the effectiveness of interventions to increase physical activity. A systematic review, Am J Prev Med. 2002 May;22(4 Suppl):73-107
13. Fersum K.V., Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur. J. Pain Jul;17(6):916-28, 2013 r.
14. Ridehalgh C. et al, Validity of Clinical Small-Fiber Sensory Testing to Detect Small-Nerve Fiber Degeneration. J Orthop Sports Phys Ther. Oct;48(10):767-774, 2018.
15. Kline DM et al, Individual Variation in Pain Sensitivity and Conditioned Pain Modulation in Acute Low Back Pain: Impact of Stimulus Type, Sleep, Psychological and Lifestyle Factors. The Journal of Pain 2018
16. Youssef A.M et al, Pain inhibits pain; human brainstem mechanisms, Youssef A.M. et al, NeuroImage 124 (2016) 54-62
17. Gabbett T.J. et al, Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners Br J Sports Med Month 2018 Vol 0 No 0
18. Waller M. et al, Various Jump Training Styles for Improvement of Vertical Jump Performance, Strength and Conditioning Journal volume 35, number 1, february 2013
19. Hengeveld E. & Banks K., Maitland's Vertebral Manipulation, 8th Edition, Management of Neuromusculoskeletal Disorders - Volume 1, 2013
20. Hengeveld E. & Banks K., Maitland's Peripheral Manipulation, 5th Edition, Management of Neuromusculoskeletal Disorders - Volume 2, 2013

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz