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18.02.2019

PROGRESSION DU TRAITEMENT ORIENTÉE VERS UN OBJECTIF :

Rolf Walter

La progression du traitement en fonction des objectifs est très probablement l'une des questions les plus importantes en matière de rééducation en général et de gestion de l'appareil locomoteur. Plusieurs modèles et modalités de progression du traitement ont été proposés dans la littérature, touchant différents domaines de la rééducation. La rééducation spécifique aux sports d'élite utilise, par exemple, des éléments de force et de conditionnement, mais aussi des éléments de reconditionnement et de renforcement fonctionnel global et spécifique, qui s'avèrent très intéressants à utiliser également avec des patients normaux pour de nombreuses raisons différentes.

La progression du traitement a été traditionnellement et historiquement couverte dans le concept de Maitland, soit dans les livres de Maitland et plus récemment par internet et couvre principalement la progression du traitement utilisant la thérapie manuelle. Le schéma classique de progression de la thérapie manuelle utilisé dans le concept Maitland est le suivant:- Position du traitement

  • -Dosage du traitement (grade, rythme, vitesse)
  • Technique
  1. Direction, localisation
  2. Mobilisations, physiologiques ou accessoires
  3. Manipulation
  • Programme d'accueil
  • Programme ergonomique

Comme l'indique clairement l'ouvrage Maitland peripheral manipulation, 2013, 8e édition de Banks et Hengeveld "le mouvement passif n'est pas une panacée pour tous les troubles musculo-squelettiques et doit être considéré en conjonction avec d'autres formes de physiothérapie et vice versa". Plusieurs des "visions" du livre de Banks et Hengeveld 2013 sur l'utilisation des modalités de traitement passif ont été remises en question entre-temps en ce qui concerne "l'importance" de l'examen passif et le rôle du mouvement passif dans la rééducation. Dans leur livre, Bank's et Hengeveld soulèvent effectivement des questions importantes ;

  1. "Le patient souffre-t-il d'un trouble neuromusculosquelettique" ? (probablement conçu comme un trouble nociceptif périphérique dominant..., alors que tous les troubles n'ont pas de composantes nociceptives périphériques dominantes !)
  2. "le trouble est-il lié au mouvement" ? (les troubles liés au mouvement n'impliquent pas toujours que le trouble est lié de manière dominante aux troubles nociceptifs périphériques)
  3. "la mobilisation/manipulation est-elle indiquée" ? (il est également très difficile de répondre à cette question car les indications de mobilisation/manipulation passive font l'objet d'un examen et d'une discussion constants et il est difficile d'apporter des réponses claires à cette question)
  4. "la mobilisation/manipulation permettra-t-elle d'atteindre les objectifs et les effets souhaités du traitement" ? (les effets souhaités du traitement sont peut-être en soi très restrictifs puisque les résultats de la thérapie n'impliquent pas automatiquement l'efficacité du traitement appliqué, il est probablement préférable de parler des buts souhaités du traitement et des objectifs nécessaires pour pouvoir atteindre les buts souhaités).

Toutes ces questions, bien que très pertinentes, font l'objet d'un débat permanent, dépendent souvent d'un jugement personnel ainsi que d'une classification et d'une catégorisation, avec la possibilité de créer des failles dans le raisonnement, et il n'est certainement pas facile d'y répondre puisqu'il n'est pas toujours possible de donner une réponse claire par oui ou par non.

Les idées et les attentes du patient en matière de soins de santé peuvent conduire au désir du patient et souvent à la mise en œuvre de thérapies essentiellement passives et sont souvent liées à l'expérience antérieure, à la récompense, à la concentration somatique et au désir d'une "solution rapide". Ces croyances culturelles peuvent influencer le choix du thérapeute en matière d'application thérapeutique. Il est intéressant de noter que certains modèles utilisés dans l'enseignement traditionnel des soins de santé pèsent lourdement sur l'aspect périphérique nociceptif/structurel, alors qu'il existe un vaste et solide corpus de preuves pour considérer les explications psychosociales et plus "centrales" de la modulation des symptômes et de la douleur, comme par exemple la "modulation conditionnée de la douleur".

L'éducation du thérapeute, sa "culture professionnelle" et ses croyances ultérieures influencent et détermineront le "raisonnement du thérapeute" et, dans un certain sens, sa "liberté de choix" dans l'utilisation des modalités thérapeutiques. Ces préférences culturelles et professionnelles pour l'utilisation de modalités thérapeutiques passives peuvent conduire à un "conflit interne" en ce qui concerne les principes de réadaptation, l'"auto-efficacité" (auto-réalisation, renforcement interne et "locus de contrôle interne", "auto-observation", "auto-réaction" et "conformité" ainsi que "auto-évaluation") et le "changement de comportement".

Il ne fait aucun doute que les physiothérapeutes rencontrent dans leur carrière une énorme variété de caractéristiques, de pathologies, de blessures, de besoins personnels, de demandes, etc. des patients. Pour être en mesure de répondre thérapeutiquement à la variabilité individuelle des besoins et des demandes des patients, le thérapeute doit disposer d'une quantité énorme de connaissances et de ressources et doit surveiller une grande variété de progressions possibles de la guérison. Soulignons donc quelques autres progressions possibles au cours du traitement :

  • Progression ou rémission spontanée ; L'histoire naturelle de la guérison après une blessure, une pathologie ou une maladie est dans la plupart des cas facilitée par l'adoption d'un mode de vie actif ou d'un "comportement adaptatif". Un exemple de comportement adaptatif est celui d'un traumatisme physique pour lequel il existe plusieurs modèles pour faciliter la récupération :
    • PRICE (Protection, Repos, Glace, Compression, Élévation)
    • MEAT (exercice de mouvement, analgésiques, traitement)
    • POLICE (Protect, Optimal Loading, Ice, Compress, Elevate) Une approche aussi active que possible (MEAT ou POLICE commençant environ 48 heures après le traumatisme initial) est dans la plupart des cas obligatoire pour accélérer la récupération avec plusieurs réponses positives (centrales et périphériques) comme les réponses du système immunitaire, la formation de collagène encouragée et mieux organisée sur le plan fonctionnel ainsi que des adaptations psychologiques, émotionnelles et motrices positives.
    • Un autre exemple est la régression spontanée des symptômes et des signes de la lombalgie. Les hernies discales, dans la plupart des cas, ont une régression spontanée dans le temps.
  • La progression par le biais de "Régression vers la moyenne", "l'effet d'amélioration de toute façon" ou les voies naturelles du comportement des symptômes peuvent être confondues avec le succès thérapeutique.
    • "Si une personne reçoit un traitement destiné à la rendre meilleure, et qu'elle guérit, alors aucune puissance de raisonnement connue de la science médicale ne peut la convaincre que ce n'est peut-être pas le traitement qui a rétabli sa santé."
    • La régression à la moyenne est un phénomène statistique très répandu qui peut avoir de graves conséquences sur les soins de santé. Il peut conduire à conclure à tort qu'un effet est dû au traitement alors qu'il est dû au hasard. L'ignorance de ce problème entraîne des erreurs dans la prise de décision. Cela induit les cliniciens et les patients en erreur en leur faisant croire que le traitement a été efficace et appelle à la prudence dans l'interprétation des améliorations apportées aux patients comme des effets causaux de nos actions.
    • Fluctuations indépendamment du traitement
    • Améliorations naturelles indépendamment des traitements
  • Progression à travers des effets essentiellement incontrôlables (souhaités/non souhaités) tels que "effets placebo/nocebo"    .
    • Attentes/ caractéristiques culturelles et psychosociales
    • Contexte
      • Effets non spécifiques du traitement.
      • Relation patient/thérapeute
  • Progression du traitement actif à travers, Force et conditionnement, Habituation, adaptation et neuroplasticité. Il sera très important d'avoir recueilli suffisamment d'informations sur le "où et comment" (dosage initial, paramètres de base) pour commencer avec votre patient. Les informations sur l'âge, l'état général et la santé, les niveaux d'activité (par exemple, sportive) dans la vie quotidienne ainsi que la collecte de données initiales par le biais de tests actifs et le suivi des capacités individuelles facilitent le calcul du dosage initial en termes de répétitions et de séries. Il est très important de suivre la progression hebdomadaire/mensuelle/trimestrielle et plus tard, si nécessaire, et de fixer des objectifs finaux et individuels spécifiques. Évidemment, la manière de tester, la complexité des tests est très liée au type de patient que vous rencontrez, et certains contrôles de la progression peuvent nécessiter un équipement spécialisé.
    • Augmentation de la capacité de charge et amélioration de la fonction / Amélioration de l'état général :
      • Augmentation du taux métabolique
        • Calculateur de taux métabolique
        • Progression des mesures de l'équivalent métabolique de la tâche (MET)
    • Réduction des mesures de l'IMC et de la graisse intra-abdominale (F.E. : l'IMC et l'arthrose semblent corrélés dans plusieurs études)
    • Mesures d'endurance accrues
      • Surveillance de l'endurance
      • Surveillance de la fréquence cardiaque
        • Tests sous-maximaux
        • Tests maximaux
    • Progression de la force ; laboratoire musculaire, plaques de force, paramètres d'exercice tels que les répétitions, les séries, le poids, le choix de l'exercice et la définition de l'objectif.
      • 1 répétition maximum jusqu'à un maximum de 6 répétitions/maximum
      • les exercices vers la fatigue avec des poids plus faibles peuvent conduire à une augmentation de la force/de l'endurance/de la capacité de résistance à la fatigue
    • Programmes de développement de la force
      • Indice de résistance dynamique
      • Indice de résistance réactive
    • Progression du pouvoir
      • Taux de développement de la force
      • Plyométrie
      •  Vitesse
        • Portes de temporisation
      • Évaluation statique (symétrie de la charge et déviation du centre de pression)
      • Surveillance du saut (symétrie de la charge, force, vélocité, vitesse, hauteur du saut, longueur du saut) par l'utilisation de plaques de force et de biofeedback.
        • Sauts accroupis
          • Sauts accroupis chargés
        • Contre-mouvement Saut
        • Sautillements et sauts en place
        • Saut d'approche en une étape
        • Sauts en profondeur
    • Amélioration de l'agilité, des compétences, du contrôle moteur et des fonctions.
      • Équilibre et proprioception
      • Stabilité
      • Dissociation des mouvements
      • Réactivité, vélocité
      • Tests d'agilité
    • Lois de formation Progression
      • Supercompensation
      • Surcharge
      • Durabilité
    • Progression de la flexibilité
      • Surveillance des mouvements fonctionnels
    • Progression aérobic/anaérobic
      • Augmentation de la fonction pulmonaire
      • Augmentation de la consommation d'oxygène, VO2 Max et augmentation de la vitesse à la consommation maximale d'oxygène vVO2Max.
      • Augmentation des seuils de lactate
      • Fréquence cardiaque au repos
        • Un indicateur potentiel de l'état général
      • Fréquence cardiaque en cas de stress physique
      • Capacité de récupération de la fréquence cardiaque après une activité physique
        • Encore une fois, ces deux indicateurs de l'état général
        • Paramètre autonome NS
    • Relation psychologique/physiologique avec les fonctions/capacités de son propre corps
      • Paramètres psychophysiques
      • Modulation conditionnée de la douleur
    • Progression de l'exposition graduelle
      • La constance et la variabilité faciliteront l'accoutumance et la neuroplasticité.
  • Progression de la Cognition et comportement pendant et après la thérapie
    • Reconceptualisation cognitive de l'importance de la santé et de la douleur
      • Progression de la compréhension/prise de conscience
    • Conformité
    • Stratégies d'adaptation
    • Comportement sain
      • Abolition des comportements de douleur
      • Réduction ou élimination des obstacles psychosociaux et liés au mode de vie qui entravent le rétablissement.
  • Progression des améliorations dans Tests neurologiques/neurosensoriels (tests sensoriels quantitatifs) et tests moteurs
    • Amélioration de la perte/réduction sensorielle
      • Tests sensoriels
      • Réflexes tendineux profonds
      • Test musculaire manuel
      • Surveillance de l'altération de la sensibilité à la stimulation mécanique-thermique/hyperalgésie ou allodynie mécanique ou thermique
      • Seuils de pression de la douleur
        • La classification du concept Maitland pourrait être utilisée ici !
        • Algomètre de pression de la douleur
    • Tolérance accrue/réduite à la piqûre d'épingle/à la brosse
      • Sommation ou remontée temporelle (sensibilisation centrale)
      • Surveillance de l'hyperalgésie avec les filaments de Von Frey
      • La discrimination à deux points revient aux niveaux de base
      • Seuils de stimulation froid/chaleur (non douloureux et douloureux)
      • Sens vibratoire
    • Progression/régression de la fonction motrice
      • test musculaire par dynamomètre ou manuel
    • Tests neurodynamiques
      • Mécanosensibilité du système nerveux
      • palpation du système nerveux
  • Progression/régression de fonction vestibulaire (central et périphérique) ; tests de stabilité et d'équilibre ou tests vestibulo-spinaux : Romberg, Fukuda, Unterberger, Bárány, Babinsky-Weil, poursuite lisse, sensibilité au mouvement ou tests positionnels, test de poussée et de secousse de la tête, test de Dix-Hallpike, réflexes vestibulo-oculomoteurs (VOR), réflexes cervico-oculaires (COR), réflexes cervicospinaux (CSR ou TNR) et cervicocolliques (CCR), réflexes vestibulospinaux (VSR) et vestibulocolliques (VCR), réflexes somatosensoriels (Nystagmus).
  • Progression/régression dans états psychologiques/psychophysiques
    • Réduction de l'anxiété et de la dépression
    • Augmentation de la capacité de relaxation
    • Qualité et quantité des améliorations du sommeil

Nous espérons qu'il est devenu clair que la progression du traitement dans le cadre d'un protocole de traitement de réadaptation nécessite de nombreuses ressources différentes de la part du thérapeute. L'énorme variabilité des patients que nous pouvons rencontrer dans notre pratique quotidienne nous oblige à sélectionner avec soin les paramètres de traitement et la progression du traitement. J'ai essayé de décrire certains des paramètres de progression auxquels je suis confronté régulièrement et d'autres moins régulièrement dans mon travail clinique. Je n'ai pas la prétention d'être exhaustif ! J'espère que ce blog pourra susciter la curiosité et la prise de conscience de la complexité du travail dans le secteur des soins de santé et en particulier dans le domaine de la rééducation neuro-musculo-squelettique.

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3. Medawar, P.B. The Art of the Soluble : Créativité et originalité dans la science. Penguin Books : Harmondsworth (1969:19).
4. Lucassen P et al, Context as a drug : some consequences of placebo research for primary care, SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE, 2016 VOL. 34, NO. 4, 428-433
5. Finniss DG et al, Placebo Effects : Biological, Clinical and Ethical Advances, Lancet. 20 février 2010 ; 375(9715) : 686-695
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20. Hengeveld E. et Banks K., Maitland's Peripheral Manipulation, 5e édition, Management of Neuromusculoskeletal Disorders - Volume 2, 2013.

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