Schulter-Impingement - ein Syndrom ohne Einreißen der Sehne

Mein Schulteransatz - eine Reise durch die Jahre

In meinen Anfängen in der Physiotherapie habe ich gelernt, dass bei Impingement-Syndromen der Schulter ein mechanischer Raumverlust zwischen Schulterdach und Oberarmkopf vorliegt. Deshalb haben sich viele Behandlungsformen auch auf dieses Paradigma gestützt. Der Schwerpunkt lag auf der Erweiterung des subacromialen Raums. Aktive und passive Kaudalisierung. Die Ärzte haben die Patienten nach der operativen subakromialen Dekompression geschickt.

Lange vor meiner Zeit als Physio veröffentlichte Neer 1972 seine Arbeit über die vordere Akromioplastik bei chronischem Impingement-Syndrom in der Schulter. Er beschrieb das Vorhandensein eines "wuchernden Sporns und Kammes" an der Unterseite des Schulterdaches, der zur Verbesserung der Symptome entfernt werden muss. Neers "Impingement"-Vorherrschaft war mindestens 30 bis 40 Jahre lang unbestritten.

Dieses Paradigma ist logisch und plausibel. Mechanisch erklärbar. Es ist eng, wir müssen Platz schaffen. Aber ich hatte meine Zweifel. Zweifel an den schnellen Effekten während der Behandlungssitzungen. Schnelle Veränderungen zwischen den Sitzungen mit Automobilisierung oder Muskelreaktivierung. Und auch eine sehr gute Erfolgsquote nach konservativer Behandlung der Schulterregion und der umliegenden Bereiche. Wie ist es zu erklären, dass sofort oder über einige Wochen mehr Platz ist, nichts mehr in die Sehne drückt und reißt? Fragen nach der nozizeptiven Innervation der durch den Sporn geschädigten Sehne. Ich hatte auch Zweifel, dass meine Eingriffe so gut waren, dass ich dieses mechanische Problem geheilt habe. AAAAND: Mein Ansatz war oft nicht eine kaudale Mobilisierung, sondern andere Richtungen und oft auch nicht einmal eine Mobilisierung, sondern Veränderungen in der Muskelaktivierung.

Später

Ich habe festgestellt, dass es mehrere Möglichkeiten des Impingements gibt. Es ist nicht nur das subacromiale, sondern auch das subcoracoideale oder ein internes Impingement. Und was für mich noch interessanter wurde, war die Suche danach, warum es ein Konfliktproblem in verschiedenen Richtungen in der Schulter zu geben scheint. 

2018 veröffentlichten Beard et al. in The Lancet die Ergebnisse einer multizentrischen, placebokontrollierten, randomisierten chirurgischen Studie, in der sie zu dem Schluss kamen, dass die arthroskopische subakromiale Dekompression bei der Behandlung von subakromialen Schulterschmerzen nur geringe oder gar keine Vorteile gegenüber einem Placebo-Eingriff bietet.  Hm,  klang bahnbrechend. Doch auch diese Untersuchung hat ihre Grenzen, und auf der anderen Seite führte sie zu vielen Diskussionen und einem Umdenken über ein altes Paradigma. 

Wenn ich meinen Ansatz darlegen darf

Heutzutage

zusammen mit meiner Patientenbehandlung und auch in der Diskussion in Maitland-Kursen muss ich wirklich sagen, dass es sehr hilfreich ist, eine erste Hypothese zu haben, die spätestens nach der Inspektion, der Analyse der aktiven Bewegungen und speziellen Tests bestätigt werden sollte. Wie immer sind isolierte Testergebnisse nicht sehr aussagekräftig und das haben wir in so vielen Untersuchungen über Schulterspezialtests wirklich erfahren. Eine Hypothese ist nur durch die Kombination mehrerer Tests möglich, die so genannte Clusterung von Tests. Eine sehr schöne Lektüre ist die Arbeit von Walton und Murrell über das Clustering von Tests zur Untersuchung von Rotatorenmanschettenrissen. Es kann einige Zeit dauern, bis die Ergebnisse der aktiven Bewegungen, der passiven physiologischen Bewegungen und der zusätzlichen speziellen Tests schlüssig sind. Je mehr wir üben, desto schneller kommen wir ins Grübeln. Die Befunde erstrecken sich in der Regel über mehrere Sitzungen. Das klinische Denken entscheidet, welche Körperregion bei welcher Behandlung bewertet wird. Kontinuierliche Reassessments sind meine zentralen Entscheidungsparameter.

Und oft kommt man zu dem Schluss, dass es sich um

ein multidemensionales Syndrom.

Die Identifizierung individueller Triebkräfte sowie zugrunde liegender Schmerzfaktoren und beitragender Faktoren (Littlewood 2016, Mintken 2016) gehen Hand in Hand. Dies wird dem Bild mehr gerecht als eine rein mechanische Sichtweise.

Wir müssen lernen, dass diese strukturellen Befunde wie Tendinopathien, Bursitiden oder knöcherne Ablagerungen Teil des normalen Verlaufs eines Gelenks sind. In vielen Fällen sind sie nicht für Probleme verantwortlich (lesen Sie weiter in Barreto et al. 2019, Lee et al. 2020). Noch interessanter für meinen Lernprozess waren die Ergebnisse der beiden schwedischen Untersuchungen über geführte und überwachte Übungen für Patienten als echte Alternative zu einem chirurgischen Eingriff (Virta 2009, Holmgren 2012).

Das heißt nicht, dass Strukturen keine Rolle spielen, aber wir müssen uns überlegen, welche Strukturen bei welchen Patienten eine Rolle spielen. Und noch besser: Wir müssen in Bewegungsrichtungen denken. Das ist es, was ich immer gelernt habe. Ich habe gelernt, die Symptome des Patienten, sein Widerstandsverhalten, den Seitenvergleich und die Reaktion in verschiedenen Bewegungsrichtungen zu beurteilen. Ich habe gelernt, zu unterscheiden, ob das Problem eher mit Steifheit, Schmerzen, motorischer Kontrolle oder Stabilität zu tun hat. Und dann ist es auch nicht mehr so wichtig, ob wir denken, dass wir eher die Kapsel, einen Teil eines Bandes oder einen Muskel beeinflussen. Wir sind eher Bewegungsspezialisten als Anatomiedetektive. Wenn wir akzeptieren können, dass nicht nur ein einzelner Muskel mit einer Sehne, einer Faszie oder einem Teil des Gelenks an einer Bewegungsrichtung beteiligt ist, können wir vielleicht besser akzeptieren, dass die Sorge um eine Bewegung die ehrlichere Art der Behandlung ist. Und so kommt es darauf an, in jeder einzelnen Patienten- oder Behandlungssitzung zu entscheiden, in welche Richtung wir arbeiten, mehr Muskelaktivierung, Krafttraining, passive oder aktive Mobilisationstechniken machen und wie wir als Progression weitergehen. Es ist immer eine Bewertung in jeder Situation erforderlich. Auch die Bewertung, ob der zugrundeliegende Mechanismus einem peripheren nozizeptiven Problem zugrunde liegt oder ob andere zentrale Fakten das Problem antreiben oder beeinflussen. Macht das unseren Arbeitstag nicht viel bunter und abwechslungsreicher?

Aus dieser Perspektive kann es aus meiner Sicht auch nicht richtig sein, einen Namen wie Impingement einfach in Rotatorenmanschetten-bezogene Schulterschmerzen zu ändern. Dies impliziert auch Missverständnisse. Wenn es nicht die Rotatorenmanschette ist, sondern enge Teile der Kapsel mit der einführenden Rotatorenmanschette, sollten wir es dann hintere Schulterkapsel und Rotatorenmanschetten-bezogene Bewegungsstörung nennen? Oder könnten wir das Problem bei einem anderen Patienten dann skapuläre dyskinesenbedingte muskuläre Hemmung nennen? Eher nicht, denke ich. Wir würden uns mit unseren interdisziplinären Kollegen in die Haare kriegen.

 In einer Online-Studie untersuchten Zadro et al. (2021), ob unterschiedliche Bezeichnungen für Erkrankungen der Rotatorenmanschette die wahrgenommene Notwendigkeit einer Operation oder Bildgebung beeinflussen. Personen mit einem Rotatorenmanschettenriss hatten eine etwas höhere wahrgenommene Notwendigkeit für eine Operation und Bildgebung als Personen mit einer Schleimbeutelentzündung. Bei Personen mit einem subacromialen Impingement-Syndrom wurde die Notwendigkeit einer Bildgebung etwas höher eingeschätzt als bei Personen mit einer Bursitis. Nach der Erklärung, dass das Problem nicht schwerwiegend sei, wurde die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs im Allgemeinen als gering eingeschätzt.

Genauso wie in anderen Regionen, z. B. der Halswirbelsäule, sind wir darauf trainiert, den Patienten nicht zu schreien und ihm mitzuteilen, dass er eine Instabilität in der mittleren Halswirbelsäule hat und dass diese auf das Nervengewebe drückt. Wir haben gelernt, wie man kommuniziert (oder zumindest sollte ein professioneller Therapeut dies tun), um dem Patienten mit unseren Formulierungen nicht zu schaden. Ist das nicht auch bei der Schulter so? Informieren wir den Patienten im Managementprozess nicht ständig über die Befunde, unsere Hypothesen und die Konsequenzen? Dann erschreckt der "Name" eines klinischen Ereignisses den Patienten nicht mehr. Dann können wir immer noch diskutieren, was wir über den zugrunde liegenden Mechanismus bei diesem Impingement-Problem denken. Und ja, es könnte auch mit der Rotatorenmanschette zusammenhängen oder darauf basieren.

Die Reise wird weitergehen.

Der Weg, den Namen neu zu formulieren, und der noch wichtigere Weg, uns darin zu schulen, die zugrundeliegenden Mechanismen, die zu Problemen bei unseren Patienten führen, besser zu erkennen. 

Ausblick

Die Vorstellung, dass ein eingeklemmtes Schulterdach eine Sehne einklemmt, sollte als pathoanatomische Diagnose aus unseren Köpfen verbannt werden. Wir sollten uns auf eine funktionelle Beurteilung der Schulter sowie eine funktionelle Behandlung auf der Grundlage der individuellen klinischen Befunde konzentrieren. Dies bedeutet natürlich die Einbeziehung aktiver und passiver Behandlungsmöglichkeiten und als übergeordnetes Ziel die Förderung von Selbstmanagementstrategien auf der Grundlage der Ergebnisse der Untersuchung und der Reaktion auf die vorherige Behandlung.

Letztendlich spielt es keine Rolle, ob wir das Problem als Impingement oder Rotatorenmanschettenschmerz bezeichnen, solange der Bewegungsspezialist analysiert und eine Hypothese darüber aufstellt, welche Dysfunktion dem eigentlichen Problem des Patienten zugrunde liegt. Eine Änderung des Namens ändert nichts an den Bedenken des Patienten.

Lesen Sie weiter:

Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Bilaterale Magnetresonanztomographie-Befunde bei Personen mit einseitigem Schulterschmerz. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2019; 9(28): 1699-1706

Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroskopische subakromiale Dekompression bei subakromialen Schulterschmerzen (CSAW): eine multizentrische, pragmatische, plazebokontrollierte, randomisierte chirurgische Dreigruppenstudie in Parallelgruppen. Lancet. 2018; 391: 329-338

Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787

Lee CS, Goldhaber NH, Davis SM, Dilley ML, Brock A, Wosmek J, Lee EH. Schulter-MRT bei asymptomatischen Volleyball-Elitesportlern zeigt umfangreiche Pathologie. Journal of ISAKOS. 2020; 1(5): 10-14

Littlewood C, Bateman M, Brown K. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: Eine randomisierte kontrollierte Studie (die SELF-Studie). Clinical Rehabilitation. 2015. ISSN 1477-0873 

Mintken PE, Cleland J, Mcdevitt A, Boyles RE. Cervicothoracic Manual Therapy Plus Exercise Therapy Versus Exercise Therapy Alone in the Management of Individuals With Shoulder Pain: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Zeitschrift für orthopädische & Sports Physical Therapy. 2016; 46(8): 617-628

Neer SC 2nd: Anteriore Akromioplastik beim chronischen Impingement-Syndrom der Schulter: ein vorläufiger Bericht. Bone Joint Surg Am. 1972 Jan; 54(1):41-50.

Virta L, Mortensen M, Eriksson R, Möller M. Wie viele Patienten mit subacromialem Impingement-Syndrom erholen sich mit Physiotherapie? Eine Folgestudie eines überwachten Übungsprogramms. Advances in Physiotherapy. 2009; 11: 166173

Walton J, Murrell GAC. Klinische Tests zur Diagnostik des Rotatorenmanschettenrisses. Techniken der Schulter- und EllbogenchirurgieBand 13, Nummer 1, März 2012

Zadro JR, O'Keeffe M, Ferreira GE, Haas R, Harris IA, Buchbinder R, Maher CG. Diagnostische Etiketten für die Rotatorenmanschettenerkrankung können die wahrgenommene Notwendigkeit einer Schulteroperation erhöhen: Eine randomisierte kontrollierte Online-Studie. journal of orthopaedic & Sportphysiotherapie. 2021; 51(8): 401-411

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