Impingement de l'épaule - un syndrome sans déchirure dans le tendon
Sandra Baumgärtner
Mon approche de l'épaule - un voyage au fil des ans
Dans mes débuts en physiothérapie, j'ai appris que dans les syndromes de conflit de l'épaule, il y a une perte d'espace mécanique entre l'acromion et la tête humérale. Par conséquent, de nombreuses formes de traitement se sont également appuyées sur ce paradigme. L'accent était mis sur l'expansion de l'espace sous-acromial. Caudalisation active et passive. Les médecins ont envoyé les patients après une décompression sous-acromiale opératoire.
Bien avant mon époque de kinésithérapeute, Neer a publié en 1972 son article sur l'acromioplastie antérieure pour le syndrome d'impingement chronique de l'épaule. Il décrivait la présence d'un "éperon et d'une crête prolifératifs" sur la surface inférieure de l'acromion, qu'il fallait enlever pour améliorer les symptômes. L'hégémonie du "conflit" de Neer a été incontestée pendant au moins 30 à 40 ans.
Ce paradigme est logique et plausible. Mécaniquement explicable. C'est serré, nous devons rassembler l'espace. Bien que j'aie eu des doutes. Des doutes sur les effets rapides pendant les sessions de traitement. Des changements rapides entre les séances avec l'automobilisation ou la réactivation musculaire. Et aussi un très bon taux de résultats après un traitement conservateur de la région de l'épaule et des zones environnantes. Comment expliquer qu'immédiatement ou au bout de quelques semaines, il y ait plus d'espace, que plus rien ne presse et ne déchire le tendon ? Des questions sur l'innervation nociceptive du tendon souffrant de l'éperon. Je doutais aussi que mes interventions aient été si importantes que j'ai guéri ce problème mécanique. AAAAND : Souvent ce n'était pas une mobilisation caudale qui était mon approche mais d'autres directions et aussi souvent pas même une mobilisation mais des changements dans l'activation musculaire.
Plus tard
J'ai détecté qu'il y a plus d'options d'impaction. Il ne s'agit pas seulement du sous-acromial, mais aussi du sous-coracoïdal ou d'un conflit interne. Et ce qui est devenu encore plus intéressant pour moi, c'est de chercher pourquoi il semble y avoir un problème de conflit dans différentes directions de l'épaule.
En 2018, Beard et al ont publié les résultats d'un essai chirurgical randomisé multicentrique contrôlé par placebo dans The Lancet, dans lequel ils ont conclu que la décompression sous-acromiale arthroscopique présente peu ou pas d'avantages par rapport à la chirurgie par placebo pour le traitement des douleurs sous-acromiales de l'épaule. Hmm, semblait révolutionnaire. Pourtant, cette enquête présente également certaines limites et, d'autre part, elle a donné lieu à de nombreuses discussions et à une remise en question d'un ancien paradigme.
Si je peux présenter mon approche
aujourd'hui
En fonction du traitement de mes patients et des discussions dans les cours de Maitland, je dois dire qu'il est très utile d'avoir une hypothèse initiale qui doit être confirmée plus tard après l'inspection, l'analyse des mouvements actifs et les tests spéciaux. Comme toujours, les résultats de tests isolés ne sont pas très significatifs et c'est ce que nous avons appris au cours des nombreuses recherches sur les tests spéciaux de l'épaule. Une hypothèse n'est possible qu'en combinant plusieurs tests, ce que l'on appelle le regroupement de tests. Une très bonne lecture pourrait être le travail de Walton et Murrell sur les tests groupés pour déterminer les déchirures de la coiffe des rotateurs. Il faudra peut-être un certain temps avant que les résultats des mouvements actifs, des mouvements physiologiques passifs et des tests spéciaux supplémentaires soient concluants. Plus on s'entraîne, plus on avance dans la réflexion. Les résultats s'étendent généralement sur quelques séances. Le raisonnement clinique décide quelle région du corps est évaluée dans quel traitement. Les réévaluations continues sont mes paramètres centraux de décision.
Et souvent, on en conclut que c'est
un syndrome multidimensionnel.
L'identification des facteurs individuels ainsi que des facteurs de douleur sous-jacents et des facteurs contributifs (Littlewood 2016, Mintken 2016) vont de pair. Cela rend davantage justice au tableau qu'un point de vue purement mécanique.
Nous devons apprendre que ces résultats structurels tels que les tendinopathies, les bursites ou les dépôts osseux font partie de l'évolution normale d'une articulation. Dans de nombreux cas, ils ne sont pas responsables des problèmes (voir Barreto et al. 2019, Lee et al. 2020). Les résultats des deux études suédoises sur les exercices guidés et supervisés pour les patients comme alternative réelle à une intervention chirurgicale (Virta 2009, Holmgren 2012) ont été encore plus intéressants pour mon processus d'apprentissage.
Cela ne signifie pas que les structures ne jouent pas un rôle, mais nous devons réfléchir à quelles structures jouent un rôle chez quels patients. Et mieux encore, nous devons penser dans le sens du mouvement. C'est ce que j'ai toujours appris. J'ai appris à évaluer les symptômes des patients, le comportement de résistance, la comparaison des côtés et la réaction dans différentes directions de mouvement. J'ai appris à distinguer si ce problème est davantage lié à la raideur, à la douleur, au contrôle moteur ou à la stabilité. Et puis cela n'a pas tellement d'importance si nous pensons que nous influençons davantage la capsule, une partie d'un ligament ou un muscle. Nous sommes davantage des spécialistes du mouvement que des détectives de l'anatomie. Si nous pouvons accepter qu'il n'y a pas qu'un seul muscle avec un tendon, un fascia ou une partie de l'articulation qui est impliqué dans la direction d'un mouvement, nous pouvons éventuellement mieux accepter que le fait de s'occuper d'un mouvement est la manière la plus honnête de traiter. De cette façon, il est très important de décider pour chaque patient ou pour chaque séance de traitement dans quelle direction nous allons travailler, faire plus d'activation musculaire, d'entraînement musculaire, de techniques de mobilisation passive ou active et comment nous allons poursuivre notre progression. Il faut toujours procéder à une évaluation dans chaque situation. Il faut aussi évaluer si le mécanisme sous-jacent est un problème nociceptif périphérique ou si d'autres faits centraux conduisent ou influencent le problème. Cela ne rend-il pas notre journée de travail beaucoup plus colorée et diversifiée ?
De ce point de vue, et selon mon point de vue très dévot, il ne peut pas non plus être exact de simplement changer le nom d'un empiètement en douleur d'épaule liée à la coiffe des rotateurs. Cela implique également des malentendus. Si ce n'est pas la coiffe des rotateurs mais des parties serrées de la capsule avec l'insertion de la coiffe des rotateurs, devrions-nous alors parler de capsule postérieure de l'épaule et de dysfonctionnement du mouvement lié à la coiffe des rotateurs ? Ou, chez un autre patient, nous pourrions alors nommer le problème inhibition musculaire liée à la dyskinésie scapulaire ? Plutôt non, je suppose. Nous aurions des problèmes avec nos collègues interdisciplinaires.
Dans le cadre d'un essai en ligne, Zadro et al (2021) ont cherché à savoir si les différentes appellations de la maladie de la coiffe des rotateurs influent sur la perception du besoin de chirurgie ou d'imagerie. Les personnes étiquetées comme souffrant d'une déchirure de la coiffe des rotateurs percevaient un besoin légèrement plus élevé de chirurgie et d'imagerie que les personnes étiquetées comme souffrant d'une bursite. Les personnes étiquetées comme souffrant d'un syndrome de conflit sous-acromial perçoivent un besoin d'imagerie légèrement plus élevé que les personnes étiquetées comme souffrant d'une bursite. En général, après avoir expliqué que le problème n'était pas grave, la moyenne générale de la perception du besoin de chirurgie était faible.
Comme nous le faisons dans d'autres régions comme la colonne cervicale, nous sommes bien entraînés à ne pas crier de charge et à informer le patient qu'il y a une instabilité dans la colonne cervicale moyenne et que cela se répercute sur tout tissu nerveux. Nous avons appris à communiquer (ou du moins un thérapeute professionnel devrait le faire) pour ne pas blesser le patient avec nos formulations. N'en est-il pas de même pour l'épaule ? N'informons-nous pas continuellement le patient dans le processus de gestion des résultats, de nos hypothèses et des conséquences ? Ainsi, le "nom" d'un événement clinique n'effraie plus le patient. Nous pouvons alors discuter de ce que nous pensons du mécanisme sous-jacent de ce problème de conflit. Et oui, il pourrait aussi être lié à la coiffe des rotateurs.
Le voyage se poursuivra.
Le voyage pour recadrer le nom et le voyage plus important pour nous former davantage à la détection des mécanismes sous-jacents qui conduisent à des problèmes chez nos patients.
Outlook
Il faut chasser de notre esprit l'idée qu'un acromion en pince comprime un tendon en tant que diagnostic patho-anatomique. Concentrons-nous sur une évaluation fonctionnelle de l'épaule ainsi que sur un traitement fonctionnel basé sur les résultats cliniques individuels. Cela signifie bien sûr l'implication d'options de traitement actif et passif et, comme objectif global, la promotion de stratégies d'autogestion basées sur le résultat de l'évaluation et la réaction au traitement précédent.
En fin de compte, il importe peu que nous appelions le problème un conflit ou une douleur de l'épaule liée à la coiffe des rotateurs, tant que le spécialiste du mouvement analyse et élabore des hypothèses sur le dysfonctionnement qui pourrait être à l'origine du problème réel du patient. À l'heure actuelle, un changement de nom ne change rien aux préoccupations du patient.
Lire la suite :
Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2019 ; 9(28) : 1699-1706
Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW) : a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018 ; 391 : 329-338
Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome : randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787
Lee CS, Goldhaber NH, Davis SM, Dilley ML, Brock A, Wosmek J, Lee EH. Shoulder MRI in asymptomatic elite volleyball athletes shows extensive pathology. Journal of ISAKOS. 2020 ; 1(5) : 10-14
Littlewood C, Bateman M, Brown K. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy : A randomised controlled trial (the SELF study). Réadaptation clinique. 2015. ISSN 1477-0873
Mintken PE, Cleland J, Mcdevitt A, Boyles RE. Cervicothoracic Manual Therapy Plus Exercise Therapy Versus Exercise Therapy Alone in the Management of Individuals With Shoulder Pain : A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2016 ; 46(8) : 617-628
Neer SC 2e : Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder : a preliminary report. Bone Joint Surg Am. 1972 Jan ; 54(1):41-50.
Virta L, Mortensen M, Eriksson R, Möller M. Combien de patients souffrant du syndrome du conflit sous-acromial se rétablissent avec la physiothérapie ? Une étude de suivi d'un programme d'exercices supervisés. Advances in Physiotherapy. 2009 ; 11 : 166173
Walton J, Murrell GAC. Tests cliniques diagnostiques de la déchirure de la coiffe des rotateurs. Techniques de chirurgie de l'épaule et du coudeVolume 13, numéro 1, mars 2012.
Zadro JR, O'Keeffe M, Ferreira GE, Haas R, Harris IA, Buchbinder R, Maher CG. Les étiquettes de diagnostic de la maladie de la coiffe des rotateurs peuvent augmenter la perception de la nécessité d'une chirurgie de l'épaule : An Online Randomized Controlled Trial. journal of orthopaedic & thérapie physique du sport. 2021 ; 51(8) : 401-411
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