Pinzamiento del hombro - un síndrome sin desgarro en el tendón
Sandra Baumgärtner
Mi enfoque del hombro: un viaje a lo largo de los años
En mis inicios como fisioterapeuta aprendí que en los síndromes de pinzamiento del hombro existe una pérdida mecánica de espacio entre el acromion y la cabeza humeral. Por lo tanto, muchas formas de tratamiento también se han basado en este paradigma. El objetivo era ampliar el espacio subacromial. Caudalización activa y pasiva. Los médicos han enviado a los pacientes tras la descompresión subacromial quirúrgica.
Mucho antes de mi época de fisioterapeuta, Neer publicó en 1972 su artículo sobre la acromioplastia anterior para el síndrome de pinzamiento crónico en el hombro. Describía la presencia de un "espolón proliferativo y una cresta" en la superficie inferior del acromion, que es necesario extirpar para mejorar los síntomas. La hegemonía del "pinzamiento" de Neer fue indiscutible durante al menos 30-40 años.
Este paradigma es lógico y plausible. Mecánicamente explicable. Es apretado, tenemos que reunir espacio. Aunque tenía mis dudas. Dudas sobre los efectos rápidos durante las sesiones de tratamiento. Cambios rápidos entre sesiones con automatización o reactivación muscular. Y también una tasa de resultados muy buena tras el tratamiento conservador de la región del hombro y las zonas circundantes. ¿Cómo se explicaría que inmediatamente o al cabo de algunas semanas haya más espacio, que ya nada presione y desgarre el tendón? Preguntas sobre la inervación nociceptiva del tendón que sufre el espolón. También tenía dudas de que mis intervenciones hayan sido tan grandes que haya curado este problema mecánico. AAAAND: A menudo no era una movilización caudal que era mi enfoque, pero otras direcciones y también a menudo ni siquiera la movilización, pero los cambios en la activación muscular.
Más tarde
He detectado que hay más opciones de pinzamiento. No es sólo el subacromial sino también el subcoracoidal o un pinzamiento interno. Y lo que se hizo aún más interesante para mí fue ir en la búsqueda de por qué parece haber un problema de conflicto en diferentes direcciones en el hombro.
En 2018 Beard et al publicaron en The Lancet los resultados de un ensayo quirúrgico aleatorizado, multicéntrico y controlado con placebo, en el que concluyeron que la descompresión subacromial artroscópica tiene pocos o ningún beneficio sobre la cirugía placebo para el tratamiento del dolor subacromial de hombro. Hmm, sonaba innovador. Sin embargo, también esta investigación tiene algunas limitaciones y, por otro lado, dio lugar a muchos debates y a un replanteamiento de un viejo paradigma.
Si se me permite mi planteamiento
en la actualidad
De acuerdo con mi tratamiento de los pacientes y también en la discusión en los cursos de Maitland realmente tengo que decir que es tan útil tener una hipótesis inicial que debe ser confirmada más tarde después de la inspección, el análisis de los movimientos activos y pruebas especiales. Como siempre los resultados de pruebas aisladas no son muy significativos y esto lo hemos aprendido en muchas investigaciones sobre pruebas especiales de hombro. Una hipótesis solo es posible combinando varias pruebas, la llamada agrupación de pruebas. Una lectura muy agradable podría ser el trabajo de Walton y Murrell sobre la agrupación de pruebas para trabajar los desgarros del manguito rotador. Puede pasar algún tiempo antes de que los resultados de los movimientos activos, los movimientos fisiológicos pasivos y las pruebas especiales adicionales sean concluyentes. Cuanto más practiquemos, más rápido llegaremos a pensar. Los resultados suelen prolongarse durante un par de sesiones. El razonamiento clínico decide qué región del cuerpo se evalúa y en qué tratamiento. Las reevaluaciones continuas son mis parámetros centrales de decisión.
Y a menudo se llega a la conclusión de que es
un síndrome multidimensional.
La identificación de los impulsores individuales, así como de los impulsores subyacentes del dolor y los factores contribuyentes (Littlewood 2016, Mintken 2016) van de la mano. Esto hace más justicia a la imagen que un punto de vista puramente mecánico.
Tenemos que aprender que estos hallazgos estructurales como tendinopatías, bursitis o depósitos óseos forman parte del curso normal de una articulación. En muchos casos no son responsables de problemas (leer más en Barreto et al. 2019, Lee et al. 2020). Aún más interesante en mi proceso de aprendizaje fue el resultado de las dos investigaciones suecas sobre ejercicios guiados y supervisados para pacientes como alternativa real a una intervención quirúrgica (Virta 2009, Holmgren 2012).
Eso no significa que las estructuras no desempeñen un papel, pero tenemos que pensar qué estructuras desempeñan un papel en qué pacientes. Y aún mejor, tenemos que pensar en direcciones de movimiento. Esto es lo que siempre he aprendido. Aprendí a evaluar los síntomas de los pacientes, el comportamiento de la resistencia, la comparación lateral y la reacción en diferentes direcciones de movimiento. He aprendido a distinguir si este problema está más relacionado con la rigidez, con el dolor, con el control motor o con la estabilidad. Y entonces no importa tanto si pensamos que influimos más en la cápsula, en una parte de un ligamento o en un músculo. Somos más especialistas del movimiento que detectives de la anatomía. Si podemos aceptar que no sólo un músculo con un tendón, una fascia o una parte de la articulación están implicados en la dirección de un movimiento, posiblemente podamos aceptar mejor que preocuparse por un movimiento es la forma más honesta de tratamiento. Y de esta manera importa tanto decidir en cada paciente individual o sesión de tratamiento en qué tipo de dirección trabajamos, hacemos más activación muscular, entrenamiento de fuerza, técnicas de movilización pasiva o activa y cómo seguiremos como progresión. Siempre es necesaria la evaluación en cada situación. También la evaluación si el mecanismo subyacente subyace a un problema nociceptivo periférico o si otros hechos centrales impulsan o influyen en el problema. ¿No hace esto nuestro día de trabajo mucho más colorido y diversificado?
Desde esta perspectiva a mi muy devota perspectiva tampoco puede ser exacto simplemente cambiar un nombre de pinzamiento a dolor de hombro relacionado con el manguito rotador. Esto también implica malentendidos. Si no es el manguito rotador sino partes tensas de la cápsula con la inserción del manguito rotador, ¿deberíamos entonces llamarlo cápsula posterior del hombro y disfunción del movimiento relacionada con el manguito rotador? ¿O en otro paciente podríamos entonces denominar el problema como inhibición muscular relacionada con la disquinesia escapular? Supongo que no. Nos meteríamos en líos con nuestros colegas interdisciplinarios.
En un ensayo en línea, Zadro et al (2021) investigaron si las diferentes etiquetas de la enfermedad del manguito rotador influyen en la necesidad percibida de cirugía o diagnóstico por imagen. Las personas etiquetadas con desgarro del manguito rotador percibieron una necesidad ligeramente mayor de cirugía y diagnóstico por imagen en comparación con las etiquetadas con bursitis. Las personas etiquetadas con síndrome de pinzamiento subacromial tenían una necesidad percibida de diagnóstico por imagen ligeramente superior en comparación con las personas etiquetadas con bursitis. En general, tras la explicación de que el problema no era grave, la necesidad media percibida de intervención quirúrgica fue baja.
Lo mismo que hacemos en otras regiones como la columna cervical estamos bien entrenados para no gritar de carga e informar al paciente de que tiene una inestabilidad en la columna cervical media y esto está incidiendo en cualquier tejido neural. Hemos aprendido a comunicarnos (o al menos un terapeuta profesional debería hacerlo) para no perjudicar al paciente con nuestras palabras. ¿No es lo mismo también en el hombro? ¿No informamos continuamente al paciente en el proceso de tratamiento sobre los hallazgos, nuestras hipótesis y las consecuencias? Entonces el "nombre" de un suceso clínico ya no asusta al paciente. Entonces podemos seguir discutiendo lo que pensamos sobre el mecanismo subyacente en este problema de pinzamiento. Y sí, también podría estar relacionado o basado en el manguito de los rotadores.
El viaje continuará.
El viaje de reformular el nombre y el viaje más importante de formarnos más en la detección de los mecanismos subyacentes que provocan problemas en nuestros pacientes.
Outlook
La idea de un acromion pinzado que aprieta un tendón como diagnóstico patoanatómico debe ser expulsada de nuestra mente. Centrémonos en una evaluación funcional del hombro, así como en un tratamiento funcional basado en los hallazgos clínicos individuales. Esto significa, por supuesto, la participación de opciones de tratamiento activas y pasivas y, como objetivo general, la promoción de estrategias de autogestión basadas en el resultado de la evaluación y la reacción al tratamiento previo.
Al final, no importa si llamamos al problema pinzamiento o dolor de hombro relacionado con el manguito rotador, siempre que el especialista en movimiento analice y elabore hipótesis sobre qué disfunción puede provocar el problema real del paciente. A estas alturas un cambio de nombre no cambia las preocupaciones del paciente.
Más información:
Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Hallazgos de resonancia magnética bilateral en individuos con dolor unilateral de hombro. Revista de cirugía de hombro y codo. 2019; 9(28): 1699-1706
Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018; 391: 329-338
Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787
Lee CS, Goldhaber NH, Davis SM, Dilley ML, Brock A, Wosmek J, Lee EH. Shoulder MRI in asymptomatic elite volleyball athletes shows extensive pathology. Revista de ISAKOS. 2020; 1(5): 10-14
Littlewood C, Bateman M, Brown K. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: A randomised controlled trial (the SELF study). Rehabilitación clínica. 2015. ISSN 1477-0873
Mintken PE, Cleland J, Mcdevitt A, Boyles RE. Cervicothoracic Manual Therapy Plus Exercise Therapy Versus Exercise Therapy Alone in the Management of Individuals With Shoulder Pain: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Spuertos Fisioterapia. 2016; 46(8): 617-628
Neer SC 2º: Acromioplastia anterior para el síndrome de pinzamiento crónico en el hombro: un informe preliminar. Bone Joint Surg Am. 1972 Jan; 54(1):41-50.
Virta L, Mortensen M, Eriksson R, Möller M. ¿Cuántos pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial se recuperan con fisioterapia? A follow-up study of a supervisedexercise programme. Avances en Fisioterapia. 2009; 11: 166173
Walton J, Murrell GAC. Pruebas clínicas diagnósticas del desgarro del manguito de los rotadores. Techniques in Shoulder & Elbow SurgeryVolumen 13, Número 1, Marzo 2012.
Zadro JR, O'Keeffe M, Ferreira GE, Haas R, Harris IA, Buchbinder R, Maher CG. Diagnostic Labels for Rotator Cuff Disease Can Increase People's Perceived Need for Shoulder Surgery: An Online Randomized Controlled Trial. journal of orthopaedic & fisioterapia deportiva. 2021; 51(8): 401-411
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