Impingement barku - zespół bez naderwania ścięgna

Moje podejście do ramienia - podróż przez lata

W moich fizjologicznych początkach dowiedziałem się, że w zespołach impingementu barkowego dochodzi do mechanicznej utraty przestrzeni pomiędzy akromionem a głową kości ramiennej. Dlatego wiele form leczenia opierało się również na tym paradygmacie. Skupiano się na poszerzaniu przestrzeni podbarkowej. Aktywna i pasywna caudalizing. Lekarze wysyłali pacjentów po operacyjnej dekompresji podakromialnej.

Na długo przed moimi czasami fizjoterapii, Neer opublikował w 1972 roku swoją pracę na temat akromioplastyki przedniej w przypadku przewlekłego zespołu impingementu w barku. Opisał on obecność "proliferacyjnej ostrogi i grzbietu" na spodniej powierzchni akromionu, którą należy usunąć, aby poprawić objawy. Hegemonia "impingementu" Neera była bezsporna przez co najmniej 30-40 lat.

Ten paradygmat jest logiczny i wiarygodny. Mechanicznie wytłumaczalny. Jest ciasno, musimy zgromadzić przestrzeń. Choć miałem wątpliwości. Wątpliwości co do szybkich efektów podczas sesji terapeutycznych. Szybkie zmiany pomiędzy sesjami z automobilizacją lub reaktywacją mięśni. A także bardzo dobry wskaźnik wyników po leczeniu zachowawczym okolicy barku i okolic. Jak można by wytłumaczyć, że natychmiast lub w ciągu kilku tygodni jest więcej miejsca, nic już nie uciska i nie wżyna się w ścięgno? Pytania o unerwienie nocyceptywne ścięgna cierpiącego przez ostrogę. Miałem też wątpliwości, czy moje interwencje były tak duże, że wyleczyłem ten mechaniczny problem. AAAAND: Często nie mobilizacja ogonowa była moim podejściem, ale inne kierunki i równie często nawet nie mobilizacja, ale zmiany w aktywacji mięśni.

Później

Wykryłem, że jest więcej opcji impingowania. To nie jest tylko podakromialny, ale także podkorowy lub wewnętrzny impingement. Jeszcze bardziej interesujące było dla mnie poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego problem konfliktu w barku występuje w różnych kierunkach. 

W 2018 roku Beard i wsp. opublikowali w The Lancet wyniki wieloośrodkowego, kontrolowanego placebo, randomizowanego badania chirurgicznego, w którym stwierdzili, że artroskopowa dekompresja podkromowa ma niewielkie lub żadne korzyści w stosunku do operacji z użyciem placebo w leczeniu bólu podkromowego barku.  Hmm,  brzmiało przełomowo. Jednak również to badanie ma pewne ograniczenia, a z drugiej strony doprowadziło do wielu dyskusji i ponownego przemyślenia starego paradygmatu. 

Jeśli mogę przedstawić swoje podejście

obecnie

Razem z moimi pacjentami, a także podczas dyskusji na kursach w Maitland, naprawdę muszę powiedzieć, że bardzo pomocne jest posiadanie wstępnej hipotezy, która powinna być potwierdzona najpóźniej po kontroli, analizie aktywnych ruchów i specjalnych testów. Jak zawsze, pojedyncze wyniki testów nie są zbyt znaczące, o czym przekonaliśmy się podczas wielu badań nad specjalnymi testami barku. Postawienie hipotezy jest możliwe tylko poprzez połączenie kilku testów, tzw. clustering testów. Bardzo miłą lekturą może być praca Waltona i Murrella na temat grupowania testów w celu rozpracowania rozerwania mankietu rotatorów. Zanim wyniki ruchów czynnych, fizjologicznych ruchów biernych i dodatkowych testów specjalnych będą rozstrzygające, może minąć trochę czasu. Im więcej ćwiczymy, tym szybciej dochodzimy do siebie w myśleniu. Wyniki zazwyczaj rozciągają się na kilka sesji. Rozumowanie kliniczne decyduje o tym, która okolica ciała jest oceniana w którym zabiegu. Ciągłe ponowne oceny są moimi centralnymi parametrami decyzyjnymi.

I często pojawia się wniosek, że to

zespół wieloobjawowy.

Identyfikacja indywidualnych czynników sprawczych, jak również leżących u podstaw bólu czynników sprawczych (Littlewood 2016, Mintken 2016) idą w parze. Oddaje to większą sprawiedliwość obrazowi niż czysto mechaniczny punkt widzenia.

Musimy się nauczyć, że te strukturalne odkrycia, takie jak tendinopatie, bursyty czy złogi kostne, są częścią normalnego przebiegu stawu. W wielu przypadkach nie są one odpowiedzialne za problemy (czytaj dalej w Barreto et al. 2019, Lee et al. 2020). Jeszcze bardziej interesujące w moim procesie uczenia się były wyniki dwóch szwedzkich badań dotyczących kierowanych i nadzorowanych ćwiczeń dla pacjentów jako realnej alternatywy dla interwencji chirurgicznej (Virta 2009, Holmgren 2012).

To nie znaczy, że struktury nie odgrywają roli, ale musimy myśleć o tym, które struktury odgrywają rolę u których pacjentów. A jeszcze lepiej musimy myśleć w kierunkach ruchu. To jest to, czego zawsze się uczyłem. Nauczyłem się oceniać objawy pacjenta, zachowanie oporu, porównanie stron i reakcję w różnych kierunkach ruchu. Nauczyłem się rozróżniać czy ten problem jest bardziej związany ze sztywnością, bólem, kontrolą motoryczną czy problemem ze stabilnością. I wtedy nie ma znaczenia, czy myślimy, że mamy wpływ na kapsułę, część więzadła czy mięśnia. Jesteśmy raczej specjalistami od ruchu niż detektywami anatomii. Jeśli potrafimy zaakceptować, że nie tylko jeden mięsień, ścięgno, powięź czy część stawu jest zaangażowana w kierunek ruchu, to być może lepiej zaakceptujemy, że dbanie o ruch jest bardziej uczciwym sposobem leczenia. I w ten sposób ważne jest, aby zdecydować w każdym indywidualnym pacjencie lub sesji leczenia, w jakim kierunku pracujemy, zrobić więcej aktywacji mięśni, treningu siłowego, pasywnych lub aktywnych technik mobilizacji i jak będziemy postępować dalej jako progresja. Zawsze potrzebna jest ocena w każdej sytuacji. Również oceny, czy mechanizm leżący u podstaw problemu jest obwodowym problemem nocyceptywnym, czy też inne centralne fakty napędzają lub wpływają na problem. Czy to nie czyni naszego dnia pracy bardziej kolorowym i zróżnicowanym?

Z tej perspektywy do mojej bardzo oddanej perspektywy nie może być również dokładne, aby po prostu zmienić nazwę z impingement do rotator cuff związane ból barku. To również implikuje nieporozumienia. Jeśli nie chodzi o mankiet rotatorów, ale o ciasne części torebki z wstawiającym się mankietem rotatorów, to czy powinniśmy nazwać to dysfunkcją tylnej torebki barku i dysfunkcją ruchową związaną z mankietem rotatorów? Albo u innego pacjenta moglibyśmy wtedy nazwać ten problem scapular dyskinesis related muscular inhibition? Chyba raczej nie. Wpadlibyśmy w kłopoty z naszymi interdyscyplinarnymi kolegami.

 W badaniu internetowym Zadro i wsp. (2021) sprawdzali, czy różne oznaczenia choroby mankietu rotatorów wpływają na postrzeganą potrzebę operacji lub badań obrazowych. Osoby, którym przypisano etykietę rozerwania mankietu rotatorów, miały nieznacznie wyższe poczucie potrzeby operacji i obrazowania w porównaniu z osobami, którym przypisano etykietę zapalenia kaletki maziowej. Osoby, którym przypisano zespół ciasnoty podbarkowej, miały nieco większe poczucie potrzeby wykonania badań obrazowych w porównaniu z osobami, którym przypisano zapalenie kaletki podbarkowej. Po wyjaśnieniu, że problem nie jest poważny, ogólna średnia postrzegana potrzeba operacji była niska.

To samo jak robimy w innych regionach jak kręgosłup szyjny jesteśmy dobrze wyszkoleni by nie krzyczeć obciążać i informować pacjenta o posiadaniu niestabilności w środkowym kręgosłupie szyjnym i to pinguje na jakąkolwiek tkankę nerwową. Nauczyliśmy się komunikować (a przynajmniej profesjonalny terapeuta powinien), aby nie krzywdzić pacjenta naszymi sformułowaniami. Czy nie jest tak samo również przy barku? Czy w procesie postępowania nie informujemy stale pacjenta o wynikach badań, naszych hipotezach i konsekwencjach? Wtedy "nazwa" klinicznego happeningu już nie przeraża pacjenta. Wtedy możemy jeszcze przedyskutować, jaki jest nasz sposób myślenia o mechanizmie leżącym u podstaw tego problemu impingementu. I tak, to może być również związane z mankietem rotatorów lub oparte.

Podróż będzie przebiegać dalej.

Podróż w reframingu nazwy i ważniejsza podróż w szkoleniu siebie bardziej w wykrywaniu mechanizmów bazowych, które prowadzą do problemów u naszych pacjentów. 

Outlook

Pomysł, że kłykieć ściska ścięgno jako diagnoza patoanatomiczna powinien być wyrzucony z naszego umysłu. Skupmy się na ocenie funkcjonalnej barku i leczeniu funkcjonalnym w oparciu o indywidualne wyniki kliniczne. Oznacza to oczywiście zaangażowanie aktywnych i pasywnych opcji leczenia, a jako cel ogólny promowanie strategii samokontroli w oparciu o wynik oceny i reakcję na poprzednie leczenie.

W końcu nie ma znaczenia czy nazwiemy problem impingiem czy bólem barku związanym z mankietem rotatorów, dopóki specjalista od ruchu analizuje i buduje hipotezy na temat tego, która dysfunkcja może napędzać rzeczywisty problem pacjenta. Zmiana nazwy nie zmienia już obaw pacjenta.

Czytaj dalej:

Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2019; 9(28): 1699-1706

Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018; 391: 329-338

Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787

Lee CS, Goldhaber NH, Davis SM, Dilley ML, Brock A, Wosmek J, Lee EH. Shoulder MRI in asymptomatic elite volleyball athletes shows extensive pathology. Journal of ISAKOS. 2020; 1(5): 10-14

Littlewood C, Bateman M, Brown K. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: Randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation. 2015. ISSN 1477-0873 

Mintken PE, Cleland J, Mcdevitt A, Boyles RE. Cervicothoracic Manual Therapy Plus Exercise Therapy Versus Exercise Therapy Alone in the Management of Individuals With Shoulder Pain: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sporty Physical Therapy. 2016; 46(8): 617-628

Neer SC 2nd: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. Bone Joint Surg Am. 1972 Jan; 54(1):41-50.

Virta L, Mortensen M, Eriksson R, Möller M. How many patients with subacromial impingement syndromecoverecover with physiotherapy? A follow-up study of a supervisedexercise programme. Advances in Physiotherapy. 2009; 11: 166173

Walton J, Murrell GAC. Badania kliniczne w diagnostyce uszkodzenia mankietu rotatorów. Techniques in Shoulder & Elbow SurgeryVolume 13, Number 1, March 2012

Zadro JR, O'Keeffe M, Ferreira GE, Haas R, Harris IA, Buchbinder R, Maher CG. Diagnostic Labels for Rotator Cuff Disease Can Increase People's Perceived Need for Shoulder Surgery: An Online Randomized Controlled Trial. journal of orthopaedic & fizykoterapia sportowa. 2021; 51(8): 401-411

1TP6Ból barku 1TP6Wymuszenie 1TP6Wymuszenie barku #maitlandwithsandra #rotatorcuff #rotatorcuffrelatedshoulderpain #shoulderpain

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz