Impingement della spalla - una sindrome senza lacerazione del tendine
Sandra Baumgärtner
Il mio approccio alla spalla: un viaggio negli anni
Nei miei inizi fisioterapici ho imparato che nelle sindromi da impingement della spalla c'è una perdita meccanica di spazio tra l'acromion e la testa omerale. Pertanto, molte forme di trattamento si sono basate su questo paradigma. L'attenzione si è concentrata sull'espansione dello spazio subacromiale. Caudalizzazione attiva e passiva. I medici hanno inviato i pazienti dopo la decompressione subacromiale operativa.
Molto prima del mio periodo di fisioterapia, Neer pubblicò nel 1972 il suo lavoro sull'acromionplastica anteriore per la sindrome da impingement cronico della spalla. Egli descrisse la presenza di uno "sperone e cresta proliferante" sulla superficie inferiore dell'acromion, che deve essere rimosso per migliorare i sintomi. L'egemonia dell'"impingement" di Neer è stata indiscussa per almeno 30-40 anni.
Questo paradigma è logico e plausibile. Spiegabile meccanicamente. È stretto, dobbiamo raccogliere spazio. Tuttavia, avevo dei dubbi. Dubbi sugli effetti rapidi durante le sessioni di trattamento. Cambiamenti rapidi tra una seduta e l'altra, con l'automatizzazione o la riattivazione muscolare. E anche un'ottima percentuale di risultati dopo il trattamento conservativo della regione della spalla e delle aree circostanti. Come si spiega che immediatamente o nell'arco di qualche settimana ci sia più spazio, che non ci sia più nulla che prema e strappi nel tendine? Domande sull'innervazione nocicettiva del tendine che subisce lo sperone. Mi è sorto anche il dubbio che i miei interventi siano stati così efficaci da curare questo problema meccanico. AAAAND: spesso il mio approccio non era una mobilizzazione caudale, ma altre direzioni e spesso non era nemmeno una mobilizzazione, ma cambiamenti nell'attivazione muscolare.
In seguito
Ho rilevato che ci sono più opzioni per l'impingement. Non si tratta solo dell'impingement subacromiale, ma anche di quello subcoracoideo o interno. E ciò che è diventato ancora più interessante per me è stato andare alla ricerca del motivo per cui sembra esserci un problema di conflitto in diverse direzioni nella spalla.
Nel 2018 Beard et al. hanno pubblicato su The Lancet i risultati di uno studio chirurgico randomizzato, multicentrico e controllato con placebo, concludendo che la decompressione subacromiale artroscopica ha benefici minimi o nulli rispetto all'intervento con placebo per il trattamento del dolore subacromiale della spalla. Hmm, sembrava innovativa. Tuttavia, anche questa indagine presenta alcuni limiti e, d'altro canto, ha portato a molte discussioni e a un ripensamento di un vecchio paradigma.
Se posso esprimere il mio approccio
al giorno d'oggi
In base al trattamento dei miei pazienti e anche alla discussione nei corsi di Maitland, devo dire che è molto utile avere un'ipotesi iniziale, che deve essere confermata in seguito all'ispezione, all'analisi dei movimenti attivi e ai test speciali. Come sempre, i risultati dei test isolati non sono molto significativi e questo l'abbiamo capito dalle numerose ricerche sui test speciali per la spalla. È possibile formulare un'ipotesi solo combinando diversi test, il cosiddetto clustering dei test. Una lettura molto interessante potrebbe essere il lavoro di Walton e Murrell sul raggruppamento dei test per l'individuazione degli strappi della cuffia dei rotatori. Potrebbe essere necessario un po' di tempo prima che i risultati dei movimenti attivi, dei movimenti fisiologici passivi e dei test speciali aggiuntivi siano definitivi. Più ci si esercita, più si è veloci nel pensare. I risultati si estendono in genere nell'arco di un paio di sedute. Il ragionamento clinico decide quale regione del corpo viene valutata in quale trattamento. Le rivalutazioni continue sono i miei parametri decisionali centrali.
E spesso si giunge alla conclusione che è
una sindrome multidemensionale.
L'identificazione dei singoli fattori trainanti e di quelli che contribuiscono al dolore (Littlewood 2016, Mintken 2016) vanno di pari passo. Questo rende più giustizia al quadro rispetto a un punto di vista puramente meccanico.
Dobbiamo imparare che questi reperti strutturali come tendinopatie, borsiti o depositi ossei fanno parte del normale decorso di un'articolazione. In molti casi non sono responsabili di problemi (si veda Barreto et al. 2019, Lee et al. 2020). Ancora più interessanti per il mio processo di apprendimento sono stati i risultati di due ricerche svedesi sugli esercizi guidati e supervisionati per i pazienti come reale alternativa all'intervento chirurgico (Virta 2009, Holmgren 2012).
Ciò non significa che le strutture non svolgano un ruolo, ma dobbiamo pensare a quali strutture svolgono un ruolo in quali pazienti. E ancora meglio, dobbiamo pensare alle direzioni di movimento. Questo è ciò che ho sempre imparato. Ho imparato a valutare i sintomi del paziente, il comportamento di resistenza, il confronto laterale e la reazione in diverse direzioni di movimento. Ho imparato a distinguere se il problema è più legato alla rigidità, al dolore, al controllo motorio o alla stabilità. E poi non ha molta importanza se pensiamo di influenzare di più la capsula, una parte di un legamento o un muscolo. Siamo più specialisti del movimento che detective dell'anatomia. Se riusciamo ad accettare che non solo un singolo muscolo con un tendine, una fascia o una parte dell'articolazione è coinvolto in una direzione di movimento, possiamo forse accettare meglio che la cura di un movimento è il modo più onesto di trattare. In questo modo è importante decidere in ogni singolo paziente o sessione di trattamento in che direzione lavorare, fare più attivazione muscolare, allenamento della forza, tecniche di mobilizzazione passiva o attiva e come proseguire nella progressione. È sempre necessaria una valutazione in ogni situazione. Anche la valutazione se il meccanismo sottostante è un problema nocicettivo periferico o se altri fatti centrali guidano o influenzano il problema. Non è forse questo che rende la nostra giornata lavorativa molto più colorata e diversificata?
Da questo punto di vista, per quanto mi riguarda, non può essere accurato cambiare il nome da impingement a dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori. Questo implica anche dei fraintendimenti. Se non si tratta della cuffia dei rotatori, ma di parti strette della capsula con la cuffia dei rotatori che si inserisce, dovremmo allora chiamarla capsula posteriore della spalla e disfunzione del movimento correlata alla cuffia dei rotatori? Oppure, in un altro paziente, potremmo chiamare il problema discinesia scapolare correlata all'inibizione muscolare? Credo di no. Avremmo problemi con i nostri colleghi interdisciplinari.
In uno studio online, Zadro et al. (2021) hanno esaminato se le diverse etichette per la malattia della cuffia dei rotatori influenzino la percezione della necessità di un intervento chirurgico o di una diagnostica per immagini. Le persone etichettate con uno strappo della cuffia dei rotatori avevano una percezione della necessità di intervento chirurgico e di imaging leggermente superiore rispetto alle persone etichettate con una borsite. Le persone etichettate come sindrome da impingement subacromiale hanno percepito una necessità di imaging leggermente superiore rispetto a quelle etichettate come borsite. In generale, dopo aver spiegato che il problema non è grave, la media complessiva della necessità di intervento chirurgico è stata bassa.
Così come facciamo in altre regioni, come il rachide cervicale, siamo ben addestrati a non urlare il carico e a informare il paziente di avere un'instabilità nel rachide cervicale medio che si ripercuote su qualsiasi tessuto neurale. Abbiamo imparato a comunicare (o almeno un terapista professionista dovrebbe farlo) per non danneggiare il paziente con le nostre parole. Non è forse lo stesso anche per la spalla? Non informiamo forse continuamente il paziente nel processo di gestione dei risultati, delle nostre ipotesi e delle conseguenze? Allora il "nome" di un evento clinico non spaventa più il paziente. Possiamo ancora discutere il nostro pensiero sul meccanismo alla base di questo problema di impingement. E sì, potrebbe anche essere correlato alla cuffia dei rotatori o basato su di essa.
Il viaggio proseguirà ancora.
Il viaggio nella riformulazione del nome e il viaggio più importante nella formazione di noi stessi per individuare i meccanismi sottostanti che portano a problemi nei nostri pazienti.
Prospettiva
L'idea di un acromion che schiaccia un tendine come diagnosi patoanatomica dovrebbe essere scacciata dalla nostra mente. Concentriamoci su una valutazione funzionale della spalla e su un trattamento funzionale basato sui risultati clinici individuali. Ciò significa ovviamente il coinvolgimento di opzioni di trattamento attive e passive e come obiettivo generale la promozione di strategie di autogestione basate sul risultato della valutazione e sulla reazione al trattamento precedente.
Alla fine non importa se chiamiamo il problema impingement o dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori, purché lo specialista del movimento analizzi e costruisca ipotesi su quale disfunzione possa guidare il problema reale del paziente. Ormai cambiare nome non cambia le preoccupazioni dei pazienti.
Per saperne di più:
Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Risultati di risonanza magnetica bilaterale in soggetti con dolore unilaterale alla spalla. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2019; 9(28): 1699-1706
Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Decompressione subacromiale artroscopica per il dolore subacromiale della spalla (CSAW): uno studio chirurgico multicentrico, pragmatico, a gruppi paralleli, controllato con placebo, a tre gruppi e randomizzato. Lancet. 2018; 391: 329-338
Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effetto di una specifica strategia di esercizio sulla necessità di intervento chirurgico in pazienti con sindrome da impingement subacromiale: studio randomizzato controllato. BMJ 2012;344:e787
Lee CS, Goldhaber NH, Davis SM, Dilley ML, Brock A, Wosmek J, Lee EH. La risonanza magnetica della spalla in atleti di pallavolo d'élite asintomatici mostra una patologia estesa. Journal of ISAKOS. 2020; 1(5): 10-14
Littlewood C, Bateman M, Brown K. Un programma di esercizi singoli autogestiti rispetto al trattamento fisioterapico abituale per la tendinopatia della cuffia dei rotatori: Uno studio randomizzato controllato (lo studio SELF). Riabilitazione clinica. 2015. ISSN 1477-0873
Mintken PE, Cleland J, Mcdevitt A, Boyles RE. Terapia manuale cervico-toracica più terapia di esercizio rispetto alla sola terapia di esercizio nella gestione dei soggetti con dolore alla spalla: uno studio multicentrico randomizzato e controllato. Giornale di Ortopedia & Sporti Terapia fisica. 2016; 46(8): 617-628
Neer SC 2nd: Acromioplastica anteriore per la sindrome da impingement cronico della spalla: un rapporto preliminare. Bone Joint Surg Am. 1972 Jan; 54(1):41-50.
Virta L, Mortensen M, Eriksson R, Möller M. Quanti pazienti con sindrome da impingement subacromiale recuperano con la fisioterapia? Uno studio di follow-up di un programma di esercizi supervisionati. Advances in Physiotherapy. 2009; 11: 166173
Walton J, Murrell GAC. Test clinici diagnostici per lo strappo della cuffia dei rotatori. Techniques in Shoulder & Elbow SurgeryVolume 13, Numero 1, Marzo 2012
Zadro JR, O'Keeffe M, Ferreira GE, Haas R, Harris IA, Buchbinder R, Maher CG. Le etichette diagnostiche per la malattia della cuffia dei rotatori possono aumentare la percezione della necessità di un intervento chirurgico alla spalla: An Online Randomized Controlled Trial. journal of orthopaedic & terapia fisica dello sport. 2021; 51(8): 401-411
#spalla #impingement #spallaimpingement #maitlandwithsandra #rotatorcuff #rotatorcuff correlati al dolore alla spalla #spallament
Italian 
English 
German 
Spanish 
French 
Polish 
Commenti