Ist das "Dehnen" eines Nervs und das "Anspannen" eines Nervs eine angemessene Terminologie in der Ausbildung und der täglichen Praxis der manuellen Therapie?

Bevor Sie mit dem Lesen dieses Blogs beginnen, muss erwähnt werden, dass er sich auf die Biomechanik der peripheren Nerven beschränkt. Ich hoffe, dass er Ihnen einige interessante Gedanken für die Ausbildung und die klinische Arbeit liefert

Die Ausbildung in der Beurteilung des peripheren Nervensystems bei Schmerzen und Erkrankungen des Bewegungsapparates ist ein wichtiger Bestandteil der IMTA-Kurse. In den letzten zehn Jahren sind andere muskuloskelettale Konzepte in Europa dem Beispiel der IMTA gefolgt. Ein wichtiger Teil der Nervenbeurteilung ist die Bewertung der Mechanosensitivität durch standardisierte Bewegungsmanöver wie den Upper Limb Neurodynamic Test (ULNT), den Straight Leg Raise (SLR), den Slump und Prone Knee Bend (PKB) Test. Im Zusammenhang mit den Lehrplänen, der klinischen Erfahrung und der Literatur unterrichten die Lehrer für manuelle Therapie ihre Studenten in den meisten Fällen unter den folgenden Prämissen;

Sprache, die häufig in Kursen und in der Praxis verwendet wird

- Die Nerven bewegen sich, nehmen aber an Spannung zu, besonders wenn es eine "Vordehnung" in einer standardisierten neurodynamischen Position gibt (Abb. 1.a)
- Veränderte (abnormale) mechanische Schnittstellen verringern die Nervenbewegung und erhöhen die "Spannung" des Nervs (Abb. 1b).
- "Tensioners" als Behandlungsmanöver dehnen den Nerv
- Spannungspunkte sind Bereiche, in denen sich der Nerv stärker an "Spannung" anpasst (Abb. 1c).
- Der Widerstandsbereich (vom ersten Widerstand R1 bis zur Widerstandsgrenze -R2) während eines neurodynamischen Tests wird durch die zunehmende "Spannung" der Nerven verursacht.

Abb. 1: Beispiele für Zeichnungen, die zur Erläuterung der Neurodynamik in der Ausbildung und in der Klinik verwendet werden

1a. Ulnar Tension auf dem medialen Kondylus in extremer neurodynamischer Position des Nervus ulnaris
1b. Abnormale mechanische Schnittstelle; vorgewölbte Bandscheibe, die bei Bewegung das Rückenmark berührt
1c Klassischer Spannungspunkt während der Kippstellung

In Verbindung mit diesem Wissen könnten Kliniker, die neurodynamisches Wissen in ihre Praxis integriert haben, die Nervenmobilisierung als ein eher mechanisches Konzept erklären, bei dem Begriffe wie Nerven "gleiten", "Spannung" und "Dehnung" regelmäßig verwendet werden.
Aus der Literatur lässt sich schließen, dass biomechanische Effekte wie Bewegung, Stress und Spannung bei neurodynamischen Tests und Bewegungen der Gliedmaßen nicht vollständig systematisch ermittelt wurden, insbesondere die Auswirkungen der Nervendynamik in den Endbereichen der neurodynamischen Tests und Behandlungstechniken. Von der Physik Stress ist definiert als eine Kraft pro Flächeneinheit. Sie erscheint bei einem neurodynamischen Test als ZugfestigkeitDruck- und Scherspannungen (u. a. Abrams et al. 1998). Zugspannungen können entweder parallel (longitudinal) oder senkrecht (transversal) zur Längsachse des Nervs auftreten (Topp et al. 2006). Stämme kann als relative Verformung einer Struktur definiert werden und lässt sich aus der gemessenen Differenz der Nervenauslenkung an zwei verschiedenen Messpunkten geteilt durch den Abstand zwischen diesen Punkten abschätzen [Vanti et al 2010, u.a.]. Im Bereich der Physiotherapie wird das "Dehnen" eines Nervs als eine Bewegung erklärt, die das Gewebe einer maximal tolerierbaren Belastung aussetzt, mit dem Ziel, eine Veränderung der Gewebeflexibilität zu bewirken (Topp et al 2006).
Aus einer evidenzbasierten Perspektive müssen Ausbilder und Kliniker in der manuellen Therapie reflektieren, was biomechanisch mit einem peripheren Nerv passiert, wenn sich der Widerstand und die mechanische Empfindlichkeit bei der Durchführung eines Tests oder während der Behandlung ändern. Der Grund dafür ist, Studenten und Patienten angemessener zu informieren und Ideen für neue Behandlungsansätze oder Modalitäten zu fördern.

Studien an menschlichen Leichen stützen die Hypothese, dass verschiedene neurodynamische Testmanöver eine signifikante Zunahme der Nervenbelastung bewirken (Zoech et al 1991). Außerdem gehen die Tests mit longitudinalen Nervenauslenkungen und -belastungen einher (Kwan et al. 1992). Es ist jedoch fraglich, ob wir den Nachweis von Nervenstress und -belastung aus diesem wissenschaftlichen Umfeld auf lebende Menschen übertragen können. Kürzlich wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit von Silva et al. (2014) der Nachweis der longitudinalen Nervenexkursion in vivo während verschiedener Gelenkbewegungen überprüft. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Gelenke eher ein Gleiten der Nerven als eine Zunahme der Belastung bewirken könnten (Silva et al. 2014).
Eine von Szikszay et al. (2017) veröffentlichte systematische Übersicht über das mechanische Verhalten des peripheren Nervensystems unter Dehnung und Spannung in vivo unterstützt, dass "Dehnung" und "Spannung" möglicherweise nicht die richtige Terminologie sind. Diese Übersichtsarbeit umfasste 22 Studien und stellte fest, dass während der Bewegung peripherer Nerven in vivo komplexe biomechanische Veränderungen in peripheren Nerven auftreten. Dabei handelt es sich um longitudinale und transversale Nervenauslenkungen und Veränderungen des Durchmessers und nicht um anatomische Dehnungen (einschließlich Axon und Nervenbindegewebe). Eine erhöhte Aktivität der angrenzenden Muskulatur kann den klinischen Widerstand (R1-R2) eher unterstützen als die Spannung oder Belastung des Nervengewebes. Es wird geschlussfolgert, dass die Bewegung von Gliedmaßen komplexe biomechanische Effekte hervorruft, bei denen die Dehnung des Nervs nur eine untergeordnete Rolle spielt.
Unter diesem Gesichtspunkt sollten Ausbilder und Kliniker in der manuellen Therapie die Begriffe "Stress" und "Spannung" mit Vorsicht verwenden. Es könnte eine Idee sein, sie in der Lehre und bei der Information von Ärzten und Patienten durch die Begriffe "Bewegung", "Anpassung" und "Durchmesserveränderungen" zu ersetzen.

Vorschlag für eine angemessenere Sprache

- Die Bewegung der Nerven ist komplex und wird durch die "Anpassung" der Bewegung während einer erhöhten standardisierten neurodynamischen Position herausgefordert
- Ein Nerv wird durch eine Variabilitätsanpassung von Bewegungen wie Querbewegungen oder Durchmesseränderungen bei angrenzenden (anormalen) mechanischen Schnittstellen herausgefordert
- Der Widerstand, der bei einem "Spanner" zu spüren ist, ist eher eine Zunahme der Muskelaktivität um den Nerv herum als eine Dehnung (Bindegewebe des Nervs oder Axons).
- Der Mechanismus der Spannungspunkte ist nicht bekannt. Wahrscheinlich kommt es bei der Belastung des Nervs eher zu einer verstärkten Nozizeption des umliegenden Gewebes als zu einer Dehnung oder Streckung des Nervengewebes
- Der Widerstandsbereich (R1-R2) während eines neurodynamischen Tests kann in erster Linie mit einem erhöhten Muskelschutz und weniger mit der Nervenbelastung zusammenhängen.

Passform 2

Abb. 2 zeigt einen Vorschlag für eine Skizze/Zeichnung, die zur Erklärung der Neurodynamik verwendet werden kann, wobei die Begriffe "Dehnung" und "Spannung" vermieden werden.

Abb. 2a klassische Erklärung von Schmerz oder erhöhter Mechanosensibilität aufgrund von Ad-C-Faser-Sperrfeuer für das Nervenbindegewebe in das Dorsalhorn durch erhöhten Stress, Spannung des Nervs

Abb. 2b Erklärung der erhöhten Muskelaktivität durch Schmerz/ Mechanosensibilität, wobei die Spannung/der Schmerz mit einem erhöhten Ad- und C-Faser-Sperrfeuer des Muskels in Verbindung gebracht wird und nicht mit dem Nerv, der sich noch an die Bewegung anpasst.

Viel Glück :-)

Harry von Piekartz

Literatur

Abrams RA, Butler JM, Bodine-Fowler S, Botte MJ. Dehnungseigenschaften der Neurorrhaphie-Stelle im Ischiasnerv der Ratte. J Hand Surg Am 1998; 23(3): 465-70

Kwan MK, Wall EJ, Massie J, Garfin SR. Dehnung, Stress und Streckung des peripheren Nervs bei Kaninchenversuchen in vitro und in vivo. Acta Orthop Scand 1992; 63(3): 267-72

Silva A, Manso A, Andrade R, Domingues V, Brandão MP, Silva AG. Quantitative in vivo Längsnervenauslenkung und -belastung als Reaktion auf Gelenkbewegungen: A systematic literature review. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014; 29(8): 839- 47. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2014.07.006.

SzikszayT,Hall T,von Piekartz H. In vivo effects of limb movement on nerve stretch, strain, and tension: A systematic review , Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation -1 (2017) 1-16 DOI 10.3233/BMR-169720

Topp KS, Boyd BS. Struktur und Biomechanik der peripheren Nerven: Nervenreaktionen auf physische Belastungen und Auswirkungen auf die Praxis von Physiotherapeuten. Phys Ther 2006; 86(1): 92-109

Vanti C, Bonfiglioli R, Calabrese M, Marinelli F, Guccione A, Violante FS, Pillastrini P. Neurodynamischer Test der oberen Gliedmaßen 1 und Symptomwiedergabe beim Karpaltunnelsyndrom. A validity study. Manual Therapy 2011; 16(3): 258-263. doi: 10. 1016/j.math.2010.11.003.

Zoech G, Reihsner R, Beer R, Millesi H. Belastung und Beanspruchung von peripheren Nerven. Neuro Orthop 1991; 73-82.

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