"Stirare" un nervo e "mettere in tensione" un nervo è una terminologia appropriata nella formazione in terapia manuale e nella pratica quotidiana?

Prima di iniziare la lettura di questo blog, va detto che si limita alla biomeccanica dei nervi periferici. Spero che vi fornisca alcuni spunti interessanti per la formazione e il lavoro clinico.

La formazione sulla valutazione del sistema nervoso periferico nel dolore e nei disturbi muscoloscheletrici è una parte importante dei corsi IMTA - Nell'ultimo decennio altri concetti muscoloscheletrici in Europa hanno seguito l'esempio dell'IMTA. Una parte importante della valutazione dei nervi è la valutazione della meccanosensibilità mediante manovre di movimento standardizzate come il test neurodinamico dell'arto superiore (ULNT), l'alzata della gamba dritta (SLR), il test dello slump e della flessione del ginocchio prono (PKB). In relazione ai programmi di studio, all'esperienza clinica e alla letteratura, gli insegnanti di terapia manuale educano i loro studenti nella maggior parte dei casi con le seguenti premesse;

linguaggio comunemente usato durante i corsi e la pratica

- I nervi si muovono ma aumentano di tensione in modo particolare se c'è un "pre-stretch" in una posizione neurodinamica standardizzata (Fig1.a)
- Interfacce meccaniche alterate (anormali) riducono il movimento del nervo e ne aumentano la "tensione" (fig. 1b).
- I "tenditori" come manovra di trattamento allungano il nervo
- I punti di tensione sono aree in cui il nervo si adatta maggiormente alla "tensione" (fig. 1c).
- L'intervallo di resistenza (dalla prima resistenza R1 fino al limite di resistenza -R2) durante un test neurodinamico è causato dall'aumento della "tensione" del nervo.

Fig1 Esempi di disegni utilizzati per spiegare la neurodinamica durante la formazione e nella clinica

1a. Tensione ulnare sul condilo mediale in posizione neurodinamica estrema del nervo ulnare
1b. Interfaccia meccanica anomala; il disco rigonfiato entra in contatto con il midollo spinale durante il movimento.
1c Punto di tensione classico durante la posizione di slump

In relazione a questa conoscenza, i clinici che hanno integrato le conoscenze neurodinamiche nella loro pratica possono spiegare la mobilizzazione dei nervi come un concetto più meccanico, in cui vengono regolarmente utilizzati termini come "scivolamento", "tensione" e "stiramento" dei nervi.
Dalla letteratura si può concludere che gli effetti biomeccanici come il movimento, lo stress e la tensione dei test neurodinamici e dei movimenti degli arti non sono stati determinati in modo completamente sistematico, in particolare gli effetti della dinamica nervosa durante gli intervalli più terminali dei test neurodinamici e delle tecniche di trattamento. Dalla fisica stress è definita come una forza per unità di superficie. Appare durante i test neurodinamici come trazione, sollecitazioni di compressione e di taglio (Abrams et al 1998, tra gli altri). Le sollecitazioni di trazione possono essere parallele (longitudinali) o perpendicolari (trasversali) all'asse longitudinale del nervo (Topp et al 2006). Ceppo può essere definito come la deformazione relativa di una struttura e può essere stimato dalla differenza misurata dell'escursione del nervo in due diversi punti di misurazione divisa per la distanza tra questi punti [Vanti et al 2010, tra gli altri]. Nell'ambito della terapia fisica, lo "stretching" di un nervo è spiegato come un movimento che sottopone il tessuto alla massima sollecitazione tollerabile con l'obiettivo di provocare un cambiamento nella flessibilità del tessuto (Topp et al 2006).
Da una prospettiva basata sull'evidenza, gli educatori e i clinici di terapia manuale devono riflettere su ciò che accade a livello biomeccanico con un nervo periferico durante l'aumento della resistenza e i cambiamenti della sensibilità meccanica durante l'esecuzione di un test o durante il trattamento. Questo per informare in modo più appropriato gli studenti e i pazienti e per facilitare le idee su nuovi approcci o modalità di trattamento.

Studi condotti su cadaveri umani supportano l'ipotesi che diverse manovre di test neurodinamici inducano un aumento significativo della tensione nervosa (Zoech et al 1991). Inoltre, i test sono accompagnati da escursioni e sollecitazioni longitudinali del nervo (Kwan et al 1992). Tuttavia, è discutibile se sia possibile trasferire l'evidenza dello stress e della tensione nervosa da questo contesto scientifico agli esseri umani viventi. Recentemente, una revisione sistematica di Silva et al. (2014) ha esaminato le prove dell'escursione longitudinale dei nervi in vivo durante diversi movimenti articolari. Gli autori hanno concluso che le articolazioni potrebbero indurre uno scivolamento del nervo piuttosto che un aumento della tensione (Silva et al 2014).
Una revisione sistematica pubblicata da Szikszay et al (2017) sul comportamento meccanico del sistema nervoso periferico in condizioni di allungamento e tensione in vivo sostiene che "allungamento" e "tensione" potrebbero non essere la terminologia appropriata. Questa revisione ha incluso 22 studi e ha rilevato che durante il movimento dei nervi periferici in vivo, si verificano complessi cambiamenti biomeccanici nei nervi periferici. Questi consistono in un'escursione longitudinale e trasversale del nervo e in cambiamenti nel diametro piuttosto che nell'allungamento anatomico (compresi l'assone e il tessuto connettivo del nervo). L'aumento dell'attività muscolare adiacente può sostenere la resistenza clinica (R1-R2) piuttosto che la tensione o lo sforzo del tessuto nervoso. Si conclude che il movimento dell'arto induce complessi effetti biomeccanici di cui l'allungamento del nervo gioca solo un ruolo minore.
Da questo punto di vista, gli educatori e i clinici di terapia manuale dovrebbero usare con cautela i termini "stress" e "tensione". Potrebbe essere un'idea cambiarli con le parole "movimento", "adattamento", "cambiamenti di diametro" quando insegnano e informano medici e pazienti.

Suggerimento per un linguaggio più appropriato

- Il movimento dei nervi è complesso e viene messo alla prova dall'"adattamento" del movimento durante una posizione neurodinamica standardizzata aumentata.
- Un nervo è messo alla prova da un adattamento alla variabilità dei movimenti, come il movimento trasversale o le variazioni di diametro delle interfacce meccaniche adiacenti (anormali).
- La resistenza avvertita durante un "tensionatore" è più un aumento dell'attività muscolare intorno al nervo che un allungamento (tessuto connettivo del nervo o dell'assone).
- Il meccanismo dei punti di tensione non è noto. Probabilmente si verifica un aumento della nocicezione del tessuto circostante durante il carico del nervo, piuttosto che uno stiramento o un allungamento del tessuto nervoso.
- L'intervallo di resistenza (R1-R2) durante un test neurodinamico può essere prevalentemente correlato a una maggiore protezione muscolare rispetto al carico nervoso.

adattabilità 2

Nella figura 2 è riportato uno schizzo/disegno suggerito che può essere utilizzato per spiegare la neurodinamica evitando le parole "stiramento" e "tensione".

Fig. 2a spiegazione classica del dolore o dell'aumentata meccanosensibilità dovuta allo sbarramento di fibre Ad C per il tessuto connettivo del nervo nel corno dorsale a causa dell'aumento dello stress e della tensione del nervo.

Fig. 2b Spiegazione del dolore/meccanosensibilità dell'aumento dell'attività muscolare, per cui la tensione/dolore è associata a un aumento del carico di fibre Ad e C del muscolo più che del nervo, che si adatta comunque al movimento.

Buona fortuna :-)

Harry von Piekartz

Letteratura

Abrams RA, Butler JM, Bodine-Fowler S, Botte MJ. Proprietà di trazione del sito di neurorrafia nel nervo sciatico di ratto. J Hand Surg Am 1998; 23(3): 465-70

Kwan MK, Wall EJ, Massie J, Garfin SR. Esperimenti di deformazione, stress e stiramento del nervo periferico di coniglio in vitro e in vivo. Acta Orthop Scand 1992; 63(3): 267-72

Silva A, Manso A, Andrade R, Domingues V, Brandão MP, Silva AG. Quantitativo in vivo escursione e deformazione del nervo longitudinale in risposta al movimento dell'articolazione: Una revisione sistematica della letteratura. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014; 29(8): 839- 47. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2014.07.006.

SzikszayT,Hall T,von Piekartz H. Effetti in vivo del movimento degli arti sullo stiramento, la deformazione e la tensione dei nervi: Una revisione sistematica , Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation -1 (2017) 1-16 DOI 10.3233/BMR-169720

Topp KS, Boyd BS. Struttura e biomeccanica dei nervi periferici: Risposte dei nervi alle sollecitazioni fisiche e implicazioni per la pratica del fisioterapista. Phys Ther 2006; 86(1): 92-109

Vanti C, Bonfiglioli R, Calabrese M, Marinelli F, Guccione A, Violante FS, Pillastrini P. Test neurodinamico dell'arto superiore 1 e riproduzione dei sintomi nella sindrome del tunnel carpale. Uno studio di validità. Terapia manuale 2011; 16(3): 258-263. doi: 10. 1016/j.math.2010.11.003.

Zoech G, Reihsner R, Beer R, Millesi H. Stress e sollecitazioni nei nervi periferici. Neuro Orthop 1991; 73-82.

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