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04.09.2017

¿Es "estirar" un nervio y "tensarlo" una terminología adecuada en la formación de terapia manual y en la práctica diaria?

IMTA Manager

 

Antes de que empieces a leer este blog, hay que mencionar que se limita a la biomecánica de los nervios periféricos. Espero que os aporte algunas ideas interesantes para la educación y el trabajo clínico.

La formación sobre la evaluación del sistema nervioso periférico en el dolor y los trastornos musculoesqueléticos es una parte importante de los cursos de la IMTA. Durante la última década, otros conceptos musculoesqueléticos en Europa siguieron el ejemplo de la IMTA. Una parte importante de la evaluación nerviosa consiste en valorar la mecanosensibilidad mediante maniobras de movimiento estandarizadas, como la prueba neurodinámica del miembro superior (ULNT), la elevación de la pierna recta (SLR) o la prueba de caída y flexión de rodilla en decúbito prono (PKB). En relación con los planes de estudio, la experiencia clínica y la literatura, los profesores de terapia manual educan a sus alumnos en la mayoría de los casos con las siguientes premisas;

lengua de uso común durante los cursos y las prácticas

- Los nervios se mueven pero aumentan de tensión especial si hay un "pre-estiramiento" en una posición neurodinámica estandarizada (Fig1.a)
- Las interfaces mecánicas alteradas (anormales) reducen el movimiento nervioso y aumentan la "tensión" nerviosa (fig. 1b.)
- "Tensores" como maniobra de tratamiento estiran el nervio
- Los puntos de tensión son zonas en las que el nervio se adapta mejor a la "tensión" (fig. 1c).
- La amplitud de la resistencia (desde la primera resistencia R1 hasta el límite de resistencia -R2) durante una prueba neurodinámica está provocada por el aumento de la "tensión" nerviosa

Fig1 Ejemplos de dibujos utilizados para explicar la neurodinámica durante la formación y en la clínica

1a. Tensión cubital en el cóndilo medial en posición neurodinámica extrema del nervio cubital.
1b. Interfaz mecánica anormal; disco abultado que entra en contacto con la médula espinal durante el movimiento.
1c Punto de tensión clásico durante la posición de desplome

En relación con estos conocimientos, los clínicos que incorporan conocimientos neurodinámicos a su práctica pueden explicar la movilización nerviosa como un concepto más mecánico, en el que se utilizan habitualmente términos como "deslizamiento", "tensión" y "estiramiento" de los nervios.
De la literatura se puede concluir que los efectos biomecánicos como el movimiento, el estrés y la tensión de las pruebas neurodinámicas y los movimientos de las extremidades no se han determinado de forma totalmente sistemática, en particular los efectos de la dinámica nerviosa durante los rangos más terminales de las pruebas neurodinámicas y las técnicas de tratamiento. De la física estrés se define como una fuerza por unidad de superficie. Aparece durante una prueba neurodinámica como traccióntensiones de compresión y cizallamiento (Abrams et al 1998, entre otros). Las tensiones de tracción pueden producirse de forma paralela (longitudinal) o perpendicular (transversal) al eje longitudinal del nervio (Topp et al 2006). Cepa puede definirse como la deformación relativa de una estructura y puede estimarse a partir de la diferencia medida de la excursión del nervio en dos puntos de medición diferentes dividida por la distancia entre estos puntos [Vanti et al 2010, entre otros). En el ámbito de la fisioterapia, el "estiramiento" de un nervio se explica como un movimiento que somete al tejido a una tensión máxima tolerable con el objetivo de provocar un cambio en la flexibilidad del tejido (Topp et al 2006.).
Desde una perspectiva basada en la evidencia, los educadores y clínicos de terapia manual tienen que reflejar lo que ocurre biomecánicamente con un nervio periférico durante el aumento de la resistencia y los cambios de sensibilidad mecánica al realizar una prueba o durante el tratamiento. La razón de ello es informar a los estudiantes y pacientes de forma más adecuada y facilitar ideas para nuevos enfoques o modalidades de tratamiento.

Los estudios realizados en cadáveres humanos apoyan la hipótesis de que diferentes maniobras de pruebas neurodinámicas inducen un aumento significativo de la tensión nerviosa (Zoech et al 1991). Además, las pruebas van acompañadas de excursión y tensión nerviosas longitudinales (Kwan et al 1992). Sin embargo, cabe preguntarse si podemos trasladar las pruebas de tensión nerviosa de este entorno científico a los seres humanos vivos. Recientemente, una revisión sistemática de Silva et al. (2014) revisó las pruebas de la excursión longitudinal del nervio in vivo durante diferentes movimientos articulares. Los autores concluyeron que las articulaciones podrían inducir un deslizamiento del nervio en lugar de un aumento de la tensión (Silva et al 2014).
Una revisión sistemática publicada por Szikszay et al (2017) sobre el comportamiento mecánico del sistema nervioso periférico bajo elongación y tensión in vivo apoya que ' "estiramiento" y "tensión" podrían no ser la terminología apropiada. Esta revisión incluyó 22 estudios y descubrió que durante el movimiento del nervio periférico in vivo, se producen cambios biomecánicos complejos en los nervios periféricos. Éstos consisten en la excursión longitudinal y transversal del nervio y cambios en el diámetro más que en la elongación anatómica (incluidos el axón y el tejido conectivo nervioso). El aumento de la actividad muscular adyacente puede respaldar la resistencia clínica (R1-R2) más que la tensión o distensión del tejido nervioso. Se concluye que el movimiento de las extremidades induce efectos biomecánicos complejos en los que la elongación nerviosa sólo desempeña un papel secundario.
Desde esta perspectiva, los educadores y clínicos de terapia manual deberían utilizar los términos "estrés" y "tensión" con precaución. Podría ser una buena idea cambiarlos por las palabras "movimiento", "adaptación", "cambios de diámetro" al enseñar e informar a médicos y pacientes.

Sugerencia para un lenguaje más apropiado

- El movimiento nervioso es complejo y se pone a prueba en la "adaptación" del movimiento durante una posición neurodinámica estandarizada aumentada
- Un Nervio es desafiado por una variabilidad adaptación de movimientos como el movimiento transversal o cambios de diámetro de durante interfaces mecánicas adyacentes (anormal).
- La resistencia que se siente durante un "tensor" es más un aumento de la actividad muscular alrededor del nervio que una elongación (tejido conjuntivo del nervio o axón).
- Se desconoce el mecanismo de los puntos de tensión. Probablemente se produce un aumento de la nocicepción del tejido circundante durante la carga del nervio en lugar de un estiramiento o elongación del tejido nervioso.
- La amplitud de la resistencia (R1-R2) durante una prueba neurodinámica puede estar relacionada predominantemente con una mayor protección muscular que con la carga nerviosa.

 

ajuste 2
En la figura 2 se sugiere un esquema/dibujo que puede utilizarse para explicar la neurodinámica evitando las palabras "estiramiento" y "tensión".

Fig. 2a explicación clásica del dolor o aumento de la mecanosensibilidad debido al bombardeo de fibras Ad C para el tejido conjuntivo nervioso en el asta dorsal por aumento del estrés , tensión del nervio.

Fig. 2b Explicación dolor/mecanosensibilidad del aumento de la actividad muscular por la que la tensión/dolor se asocia a un aumento de la descarga de fibras Ad y C del músculo más que del nervio, que sigue adaptándose al movimiento.

 

Buena suerte :-)

Harry von Piekartz

 

Literatura

Abrams RA, Butler JM, Bodine-Fowler S, Botte MJ. Tensile properties of the neurorrhaphy site in the rat sciatic nerve. J Hand Surg Am 1998; 23(3): 465-70

Kwan MK, Wall EJ, Massie J, Garfin SR. Esfuerzo, tensión y estiramiento de experimentos con conejos de nervios periféricos. in vitro y in vivo. Acta Orthop Scand 1992; 63(3): 267-72

Silva A, Manso A, Andrade R, Domingues V, Brandão MP, Silva AG. Quantitative in vivo excursión y tensión del nervio longitudinal en respuesta al movimiento articular: A systematic liter- ature review. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014; 29(8): 839- 47. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2014.07.006.

 

SzikszayT,Hall T,von Piekartz H. Efectos in vivo del movimiento de las extremidades sobre el estiramiento, el esfuerzo y la tensión nerviosos: Una revisión sistemática , Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation -1 (2017) 1-16 DOI 10.3233/BMR-169720

Topp KS, Boyd BS. Estructura y biomecánica de los nervios periféricos: Nerve responses to physical stresses and implications for physical therapist practice. Phys Ther 2006; 86(1): 92-109

Vanti C, Bonfiglioli R, Calabrese M, Marinelli F, Guccione A, Violante FS, Pillastrini P. Prueba neurodinámica del miembro superior 1 y reproducción de síntomas en el síndrome del túnel carpiano. Un estudio de validez. Terapia Manual 2011; 16(3): 258-263. doi: 10. 1016/j.math.2010.11.003.

Zoech G, Reihsner R, Beer R, Millesi H. Estrés y tensión en nervios periféricos. Neuro Orthop 1991; 73-82.

 

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