EIN KRITISCHER BLICK AUF DIE STRUKTURELLE DIFFERENZIERUNG VON ROLF WALTER

Ein kritischer Blick auf die strukturelle Differenzierung.

Rolf Walter, praktizierender Arzt

CH-6834 Morbio Inferiore

Der Wunsch nach struktureller Differenzierung ist integraler Bestandteil der medizinischen Berufe weltweit. Die Suche nach der anatomischen Struktur, die die potenzielle Schmerzquelle des peripheren Inputs antreibt, mag in Situationen, in denen eine eindeutige periphere Schmerzquelle erwartet wird, logisch erscheinen, aber es kann zu einer Verzerrung durch Beobachtung und durch die Gemeinschaft, zu falsch-positiven Tests und zu einer falschen Interpretation der Testergebnisse kommen (32). Verschiedene Methoden (instrumentell, klinisch) zur strukturellen, morphologischen Differenzierung wurden in der Vergangenheit in der Medizin und in den so genannten "alternativen Kreisläufen" im Gesundheitswesen eingesetzt. Reliabilitätsstudien zeigen oft sehr widersprüchliche Ergebnisse, unabhängig davon, welche Verfahren untersucht werden (34). Therapeutische Verfahren, die auf anatomische und strukturelle Differenzierung abzielen, können zu eindimensionalen Vorschlägen führen, ohne psychosoziale und physiologische Gesundheitsfaktoren zu berücksichtigen, die oft eine entscheidende Rolle bei der therapeutischen Entscheidungsfindung und dem anschließenden Management spielen.

Zweifelsohne ist es wichtig, strukturelle Läsionen nach einem akuten Trauma zu diagnostizieren. Differenzierungsverfahren sind obligatorisch, um potenzielle diagnostische Situationen der Stufe 1, wie Frakturen, arterielle Schäden oder Schäden an lebenswichtigen Organen, auszuschließen. Weniger "lebenswichtige" muskuloskelettale Läsionen oder Quellen der Diagnosestufe 2 können ebenfalls von Bedeutung sein. Bänderrisse, periphere Gelenkschäden und nachfolgende Blutungen oder Ödeme, Knochenmarksläsionen, Weichteilverletzungen und andere strukturelle Läsionen, deren frühzeitige diagnostische Erkennung zu optimalen Behandlungsmodalitäten und Managementstrategien führen kann, die eine vollständige Wiederherstellung der Funktion gewährleisten.

So kann beispielsweise die strukturelle diagnostische Differenzierung Hinweise auf die Art der Läsion geben, z. B. eine ACL-Ruptur des Knies oder eine Knochenprellung im Schienbein, und die klinische und theoretische, evidenzbasierte Literatur zu diesen Themen kann Hinweise auf die besten Behandlungsmodalitäten und Managementstrategien sowie auf Heilungszeiten und Prognosen geben, aber falsch-positive Befunde wie Bänderrisse und Knochenmarksläsionen wurden auch bei asymptomatischen Personen häufig gefunden (47).

Strukturelle, muskuloskelettale diagnostische Unterscheidungen können jedoch aufgrund der multidimensionalen Natur vieler muskuloskelettaler Erkrankungen auch irreführend sein (24, 32). Es ist bekannt, dass die strukturelle, instrumentelle und klinische Diagnose eine große Anzahl falsch positiver und potenziell falsch negativer Ergebnisse (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 32), eine unzuverlässige Interpretation der Beobachtungen innerhalb der Testpersonen (1) und somit diagnostische Irrtümer mit sich bringt.

Manchmal scheint die strukturelle Differenzierung keinen Einfluss auf die Behandlungs- und Managemententscheidungen zu haben, da eine Vielzahl von aktiven und passiven Behandlungen ein ähnliches Verbesserungsmuster aufweisen (2). Der therapeutische "Mehrwert" einiger der vorgeschlagenen Differenzierungen muss daher in Frage gestellt werden.

In der Literatur ist zu lesen, dass Schmerzprovokationstests in der Muskel-Skelett-Physiotherapie eine bessere Zuverlässigkeit aufweisen als einfache Bewegungstests, insbesondere wenn Clustertests angewandt werden (12,16, 29,31), aber die Schmerzprovokation kann auch ihre Tücken haben (4). In einer Studie zur Provokation von Schmerzen in der Lendenwirbelsäule mittels Diskographie (4) waren das psychologische und emotionale Profil der Patienten sowie laufende Kompensationsprobleme ausschlaggebend, und die Schmerzreproduktion selbst erwies sich als unzuverlässig, um die Lokalisierung der nozizeptiven Schmerzquelle zu bestätigen. Wie zuverlässig ist also die Schmerzprovokation, um uns zu einer spezifischen patho-anatomischen Quelle zu führen? Und ist die Schmerzprovokation oder die Beobachtung des Schmerzverhaltens an sich als Reaktion auf unseren mechanischen Input zuverlässig? Die auf der Gemeinschaft (z. B. der McKenzie-Gruppe) basierende Annahme, dass eine strukturelle diskogene Differenzierung und Diagnose durch Beobachtung der Zentralisierung oder Peripherisierung (41) von Symptomen erfolgen kann, wird kritisiert (42,43). Die Peripherisierung von Symptomen wurde mit der Ausbreitung rezeptiver Felder in Verbindung gebracht (44) und ist daher eher mit dem Dorsalhorn und der Verarbeitung im Zentralnervensystem verbunden (45). An der Transduktion mechanisch ausgelöster Reize sind nicht nur einzelne Strukturen beteiligt, so dass das evozierte Symptom auf viele verschiedene Strukturen gleichzeitig zurückzuführen sein kann. Der mechanisch induzierte Reiz, der entweder schmerzprovozierend oder nicht provozierend ist, aber in ein sensibilisiertes zentrales Nervensystem feuert, kann den Eindruck eines peripheren, gewebebezogenen Problems vermitteln, da das Symptomverhalten ähnlich sein kann (43). Rückenmarksneuronen reagieren nun auf normalerweise nicht schmerzhafte Reize und geben somatotopisch unangemessene Antworten auf Input aus entferntem gesundem Gewebe (46). Dies stellt viele der in der muskuloskelettalen Therapie vorgeschlagenen Differenzierungsverfahren eindeutig in Frage.

Manchmal sieht das klinische Bild des Patienten aus wie ein peripheres, gewebebasiertes Problem, aber im Nachhinein, manchmal erst nach mehreren Wochen/Monaten, wird klar, dass von Anfang an ein multidimensionales Problem vorlag (27), und leider kann es in der Zwischenzeit zu einer anfänglichen Fehldiagnose und einem anfänglichen Missmanagement gekommen sein.

Muskel-Skelett-Physiotherapeuten haben kaum Einblick in das psychologische Profil ihrer Patienten oder Informationen über zugrunde liegende laufende Kompensationsprobleme, es sei denn, es stehen adäquat ausgefüllte evidenzbasierte Fragebögen zu psychosozialen Profilen zur Verfügung.

Ein weiteres Problem bei der Symptomprovokation könnte die mangelnde Überwachung der angewandten Kräfte und des Zeitintervalls der exponierten Kräfte sein (15). Eine inkonsistente Anwendung von Kräften aufgrund des Körpergewichts, der Körpergröße und der individuellen Kraft und Erfahrung des Arztes kann zu falsch negativen Ergebnissen führen, ebenso wie die Inkonsistenz der angewandten Winkel der Kraftrichtung. Der Irrglaube, dass wir vollständig verstehen, wie mechanisch aufgebrachte Kräfte zu einer Schmerzprovokation führen (21), kann zu falschen Interpretationen führen.

Die Erwartung der Patienten und ihre Schmerzwahrnehmung (18, 19, 20, 26) sowie die Erwartung des Arztes (17) können die Schmerzreaktion stark verändern. Eine gestörte konditionierte Schmerzmodulation (27) kann bei dem, was fälschlicherweise als periphere Muskel-Skelett-Erkrankung angesehen wird, eine Rolle spielen. Emotionale und physiologische, sogar hormonelle Reaktionen können die Schmerzreaktion beeinflussen (28,30).

Anatomische Überschneidungen können eine strukturelle Selektion durch Schmerzprovokationstests unmöglich machen, und mehrere Strukturen teilen sich dieselbe Innervation (35), was eine strukturelle Selektion häufig unmöglich oder zumindest äußerst fragwürdig macht. Eine genaue strukturelle Diagnose wird außerdem durch die schlechte Korrelation zwischen bildgebenden Befunden und klinischen Symptomen erschwert (35). Sowohl körperliche Inaktivität als auch Überaktivität können zu Schmerzen führen. (36,37,38). Angst und Depression können beide körperlich empfundene Schmerzen verursachen (39, 40).

Aus all den oben genannten multifaktoriellen und multidimensionalen Gründen erscheint es ratsam, bei der Planung und Interpretation der strukturellen Differenzierung vorsichtig zu sein und die Schmerzprovokation durch Bewegungstests nicht eindeutig mit einer muskuloskelettalen Struktur zu verknüpfen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die vielen strukturorientierten Behandlungsansätze, die auf hypothetischen strukturellen oder mechanischen Dysfunktionen beruhen, stark kritisiert worden sind und in einem zeitgemäßen und multidimensionalen Verständnis von Schmerzstörungen neu überdacht werden sollten (33). Klinische Argumentationsprozesse, die auf der Reproduktion von Symptomen beruhen, sowie die Beurteilung von Widerständen und die anschließende strukturelle Differenzierung müssen stets auf ihren Mehrwert hin hinterfragt werden.

Max Zusman 1994:

"Provokative mechanische Stimulation ist möglicherweise kein unfehlbares Mittel, um die berichtete pathologische Schmerzquelle genau zu lokalisieren".

"Die von Therapeuten verwendeten mechanischen Provokationsmanöver sind neurologisch gesehen relativ grob. Sie haben nicht die notwendige Spezifität, um immer zwischen pathologisch und nicht pathologisch betroffenen Geweben und Stellen zu unterscheiden. Da ihre spezifischen systemischen Wirkungen nicht untersucht wurden, unterliegen die mit solchen Stimuli erzeugten Reaktionen einer unterschiedlich beeinflussten und informierten Interpretation.

1. Herzog R., et al, Variability in diagnostic error rates of ten MRI centers performing lumbar spine MRI exams on the same patient within a three week period, The spine journal, http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.spinee.2016.11.009
2. Artus M. et al, Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials, Rheumatology 2010;49:2346-2356
3. Guermazi A. et al, Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study), BMJ 2012;345: e5339 doi: 10.1136/bmj. e5339 (Published 29 August 2012)
4. Carragee E., Is Lumbar Discography a Determinate of Discogenic Low Back Pain: Provocative Discography Reconsidered, Current Review of Pain 2000, 4:301-308 Aktuelle Wissenschaft Inc. ISSN 1069-5850
5. Nijs J. et al. Thinking beyond muscles and joints: Die Einstellungen und Überzeugungen von Therapeuten und Patienten in Bezug auf chronische muskuloskelettale Schmerzen sind der Schlüssel zur Anwendung einer wirksamen Behandlung, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
6. Baselgia L.T., et al, Negative Neurodynamic Tests Do Not Exclude Neural Dysfunction in Patients with Entrapment Neuropathies, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2017;98:480-6
7. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N (2003) The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess 7: 1-178.
8. van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, Jong DBA, et al. (1996) Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 46: 519-523.
9. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, et al. (2008) Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analys of individual tests. Britische Zeitschrift für Sportmedizin 42: 80-92.
10. Lewis J, Tennent D (2007) Wie wirksam sind diagnostische Tests zur Beurteilung von Erkrankungen der Rotatorenmanschette der Schulter? Evidenzbasierte Sportmedizin: John Wiley & Sons, Blackwell Publishing, USA.
11. Brinjikji W. et al, BMRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and meta-analysis, AJNR Am J Neuroradiol, 2015
12. Minagawa H. et al, Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village, Journal of orthopaedics 10 (2013) 8e12
13. Schwartzberg R. et al, High Prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged Patients with Asymptomatic Shoulders, The Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 4(1), 2325967115623212
14. Hayward R., VOMIT (victims of modern imaging technology) - ein Akronym für unsere Zeit, Editorial BMJ, Band 326, 7. Juni 2003
15. Levin U. et al, Variability within and between evaluations of sacroiliac pain with the use of distraction testing, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 28, Number 9
16. Seffinger M.A. et al, Reliability of Spinal Palpation for Diagnosis of Back and Neck Pain SPINE Volume 29, Number 19, pp E413-E425 2004
17. Hoffmann T. et al, Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review, JAMA Intern Med. doi:1001/jamainternmed.2016.8254 Published online January 9, 2017.
18. Tracey I., Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans, Nature medicine 16, Number 11, November 2010
19. Schwarz K.A. et al, Rethinking Explicit Expectations: Connecting Placebos, Social Cognition, and Contextual Perception, Trends in Cognitive Sciences, 2016
20. Thompson T. et al, Is pain perception altered in people with depression? Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse der experimentellen Schmerzforschung, Journal of Pain, 2013
21. Thacker M., Akzeptable Paradigmen 1 - Das Phänomen der Zentralisierung und Peripherisierung auf dem Prüfstand. PPA Nachrichten 15 Juni 2003
22. Zusman M., Die Modernisierung der Manipulativen Therapie, Internationale Zeitschrift für Klinische Medizin, 2011, 2, 644-649
23. Hurley M.V. et al, "Non-Exercise Physical Therapies for Musculoskeletal Conditions," Best Practice Research Clinical Rheumatology, Vol. 22, No. 3, 2008, pp. 419-433. doi:10.1016/j. berh.2008.01.001
24. Lederman E., "The Fall of the Postural-Structural-Bio- mechanical Model in Manual and Physical Therapies: Exemplified by Lower Back Pain", CPDO Online Journal, 2010, S. 1-14. www.cpdo.net
25. MacDonald D.A et al, "Der lumbale Multifidus: Does the Evidence Support Clinical Beliefs?" Manual Therapy, Vol. 11, No. 4, 2006, pp. 254-263. doi:10.1016/j. math.2006.02.004
26. Kazuhiro S. et al, Visualisierung schmerzhafter Erfahrungen löst bei Probanden mit Kreuzschmerzen vermutlich die Aktivierung affektiver und emotionaler Hirnregionen aus, November 2011 | Band 6 | Ausgabe 11 | e26681
27. Rathleff M.S. et al, Impaired Conditioned Pain Modulation in Young Female Adults with Long-Standing Patellofemoral Pain: A Single Blinded Cross-Sectional Study, Schmerzmedizin 2015; 0: 1-9 doi: 10.1093/pm/pnv017
28. Lindgren L., Emotional and physiological responses to touch massage, UMEÅ University medical dissertations no. 1531 ISSN 0346-6612 ISBN 978-91-7459-524-6
29. Robinson H.S., et al, The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint, Manual Therapy 12 (2007) 72-79
30. Vincent K., Hormone und ihre Wechselwirkung mit dem Schmerzerlebnis, Reviews in pain, 2, Nr. 2, Dezember 2008
31. Hall T, Briffa K, Hopper D, Robinson K. Zuverlässigkeit der manuellen Untersuchung und Häufigkeit der symptomatischen zervikalen Bewegungssegmentdysfunktion bei zervikogenem Kopfschmerz. Manual Therapy. 2010;15:542-6.
32. Bogduk N, Aprill C, Derby R. Lumbaler diskogener Schmerz: Überblick über den Stand der Technik. Pain Medicine. 2013;14:813-36.
33. Rabey M. et al, Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice, Musculoskeletal science and practice, Februar 2017
34. Laslett M, McDonald B, Tropp H, Aprill C, Öberg B. Übereinstimmung zwischen den durch die klinische Untersuchung gestellten Diagnosen und den verfügbaren Referenzstandards: Eine prospektive Studie an 216 Patienten mit Schmerzen im Lendenwirbelbereich. BMC Musculoskeletal Disorders. 2005;6:28.
35. Lewis J.S., Rotatorenmanschetten-Tendinopathie/subacromiales Impingement-Syndrom: Ist es Zeit für eine neue Bewertungsmethode? Br J Sports Med 2009 43: 259-264 ursprünglich online veröffentlicht am 6. Oktober 2008
36. Das P. et al, Rethinking our approach to physical activity, The Lancet, Online veröffentlicht am 18. Juli 2012
37. Heneweer H. et al, Körperliche Aktivität und Kreuzschmerzen: Eine U-förmige Beziehung? Schmerz 143, 21-25, 2009
38. Hartvitgsen J. et al, Active lifestyle protects against incident low back pain, Spine Vol. 32, No 1, pp 76-81, 2007
39. Poleshuck E. et al, Psychosozialer Stress und Angstzustände bei Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen mit und ohne Depression, Gen. Hosp. Psychiatry, 2009
40. Bair M.J. et al, Association of depression and anxiety alone and in combination with chronic musculoskeletal pain in primary care patients, Psychosomatic medicine, October70 (8): 890-897, 2008
41. McKenzie R.A., Mechanical diagnosis and therapy for disorders of the low back in Twomey L.T. & Taylor J.R. (Eds) Physical therapy of the low back 2nd Churchill Livingstone. New York. 1994
42. Woolf C.J., The Dorsal Horn. State Dependency In Wall P.D & Melzack R (eds) Textbook of pain 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1994
43. Tanner K.D., Gold M.S., Reichling D.B., Levine J.D., Transduction and excitability in nociceptors: Dynamic Phenomena in Borsook D. (ed) Molecular Biology of Pain. IASP Press . Seattle. 1997
44. McMahon S.B., Lewin G.R., Wall P.D., Central Hyperexcitability Triggered by Noxious Inputs. Current Opinion in Neurobiology 3. 602-610. 1993
45. Woolf C.J., The Dorsal Horn. State Dependency In Wall P.D & Melzack R (eds) Textbook of pain 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1994
46. Zusman M, Die Bedeutung mechanisch erzeugter Reaktionen, Australische Physiotherapie, Band 40, Nr. 1, 1994
47. Guermazi A. et al, Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study), BMJ, 345:e5339, 2012

Kommentare

Sie sind eingeloggt als {{user.name}}

Name

E-Mail

Ihr Kommentar {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Kommentar schreiben