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05.06.2017

UN REGARD CRITIQUE SUR LA DIFFÉRENCIATION STRUCTURELLE PAR ROLF WALTER

Rolf Walter

Un regard critique sur la différenciation structurelle.

Rolf Walter, praticien privé

CH-6834 Morbio Inferiore

 

Le souhait d'une différenciation structurelle fait partie intégrante des professions médicales dans le monde entier. Trouver la structure anatomique à l'origine de la source douloureuse potentielle de l'entrée périphérique peut sembler logique dans les situations où une source de douleur périphérique distincte est attendue, mais des biais liés à l'observation et à la communauté, des tests faussement positifs et une mauvaise interprétation des résultats des tests peuvent se produire (32). Plusieurs méthodes (instrumentales, cliniques) de différenciation structurelle et morphologique ont été utilisées historiquement dans les professions médicales ainsi que dans les "circuits alternatifs" des soins de santé. Les études de fiabilité montrent souvent des résultats très contradictoires, quelles que soient les procédures étudiées (34). Les procédures thérapeutiques visant à la différenciation anatomique et structurelle peuvent conduire à des propositions unidimensionnelles sans tenir compte des facteurs de santé psychosociaux et physiologiques qui jouent souvent un rôle déterminant dans la prise de décision thérapeutique et la gestion qui s'ensuit.

Sans aucun doute, il est important de diagnostiquer les lésions structurelles après un traumatisme aigu, les procédures de différenciation sont obligatoires pour exclure les situations potentielles de diagnostic de niveau 1, les drapeaux rouges comme les fractures, les lésions artérielles, les lésions d'organes vitaux. Il peut également être important de reconnaître des lésions ou des sources musculo-squelettiques de diagnostic de niveau 2, moins "vitales". Ruptures ligamentaires, lésions articulaires périphériques et saignements ou œdèmes consécutifs, lésions de la moelle osseuse, lésions des tissus mous et autres lésions structurelles pour lesquelles une reconnaissance diagnostique précoce peut conduire à des modalités de traitement et des stratégies de gestion optimales, indiquées pour garantir une récupération complète de la fonction.

Par exemple, la différenciation diagnostique structurelle peut donner des indications sur le type de lésion, par exemple une rupture du ligament croisé antérieur du genou, une contusion osseuse dans le tibia, et la littérature clinique et théorique basée sur des preuves sur ces sujets peut donner des indications sur les meilleures modalités de traitement et stratégies de gestion ainsi que sur les temps de guérison et le pronostic, mais des résultats faussement positifs comme des ruptures ligamentaires et des lésions de la moelle osseuse ont été fréquemment trouvés également chez des sujets asymptomatiques (47).

La différenciation des diagnostics structurels et musculo-squelettiques peut cependant être trompeuse en raison de la nature multidimensionnelle de nombreux troubles musculo-squelettiques (24, 32). Il est bien connu que les diagnostics structurels, instrumentaux et cliniques représentent d'énormes quantités de faux positifs et de faux négatifs potentiels (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,32), une interprétation peu fiable des observations par les testeurs eux-mêmes (1) et donc des erreurs de diagnostic.

Parfois, la différenciation structurelle ne semble pas influencer les décisions de traitement et de prise en charge, étant donné qu'une variété de traitements actifs et passifs présentent un schéma d'amélioration similaire (2). La "valeur ajoutée" thérapeutique de certaines des différenciations proposées doit donc être remise en question.

Dans la littérature, les tests de provocation de la douleur en physiothérapie musculo-squelettique peuvent avoir une meilleure fiabilité que les simples tests de mouvement, en particulier si des tests en grappe sont appliqués (12,16, 29,31), mais la provocation de la douleur peut avoir ses pièges potentiels (4). Dans une étude sur la provocation de la douleur lombaire par discographie (4), le profil psychologique et émotionnel des patients et les problèmes de compensation en cours ont été déterminants et la reproduction de la douleur elle-même s'est avérée peu fiable pour confirmer la localisation de la source nociceptive de la douleur. Quelle est donc la fiabilité de la provocation de la douleur pour nous guider vers une source patho-anatomique spécifique ? Et la provocation de la douleur ou l'observation du comportement douloureux sont-elles en elles-mêmes fiables en tant que réponse à nos sollicitations mécaniques ? L'hypothèse de la communauté (par exemple le groupe McKenzie) selon laquelle la différenciation et le diagnostic discogéniques structurels peuvent être établis en observant la centralisation ou la périphérisation (41) des symptômes est critiquée (42,43). La périphérisation des symptômes a été liée à l'extension des champs réceptifs (44) et est donc davantage liée à la corne dorsale et au traitement du système nerveux central (45). La transduction des stimuli induits mécaniquement n'implique pas une seule structure, de sorte que le symptôme évoqué peut être dû à plusieurs structures différentes en même temps. Le stimulus induit mécaniquement, qu'il soit de nature à provoquer la douleur ou non, mais qu'il se déclenche dans un système nerveux central sensibilisé, peut donner l'impression d'un problème périphérique, lié aux tissus, car le comportement du symptôme peut être similaire (43). Les neurones de la moelle épinière répondent maintenant à des stimuli normalement non douloureux et donnent des réponses somatotopiquement inappropriées à des signaux provenant de tissus sains éloignés (46). Cela remet définitivement en question de nombreuses procédures de différenciation proposées dans le cadre de la thérapie musculo-squelettique.

Parfois, la présentation clinique du patient ressemble à un problème périphérique, d'origine tissulaire, mais avec le recul, parfois après plusieurs semaines/mois, il devient évident qu'il y avait une nature multidimensionnelle dès le début (27), malheureusement un diagnostic initial erroné et une prise en charge initiale erronée ont pu se produire entre-temps.

Les kinésithérapeutes spécialisés dans les maladies musculo-squelettiques n'ont guère d'idée sur le profil psychologique de leurs patients ni d'informations sur les problèmes sous-jacents de compensation en cours, à moins qu'ils ne disposent de questionnaires adéquats sur les profils psychosociaux, remplis sur la base de données probantes.

Un autre problème dans la provocation des symptômes pourrait être le manque de contrôle des forces appliquées et de l'intervalle de temps des forces exposées (15). L'application incohérente des forces en raison du poids et de la taille du clinicien, ainsi que de la force et de l'expérience individuelles, peut conduire à des faux négatifs, ainsi qu'à des incohérences dans les angles appliqués de la direction de la force. La croyance erronée selon laquelle nous comprenons parfaitement comment les forces mécaniques appliquées conduisent à la provocation de la douleur (21) peut donner lieu à des interprétations erronées.

Les attentes et la perception de la douleur par les patients (18, 19, 20, 26), ainsi que les attentes du clinicien (17) peuvent être sujettes à de puissantes altérations de la réponse à la douleur. L'altération de la modulation de la douleur conditionnée (27) peut jouer un rôle dans ce qui est considéré à tort comme un trouble musculo-squelettique périphérique. Les réponses émotionnelles et physiologiques, voire hormonales, peuvent influencer la réponse à la douleur (28,30).

Le mélange anatomique peut rendre sans fondement la sélection structurelle par des tests de provocation de la douleur et plusieurs structures partagent la même innervation (35), ce qui rend la sélection structurelle souvent impossible ou du moins très discutable. La faible corrélation entre les résultats de l'imagerie et les symptômes cliniques rend encore plus difficile un diagnostic structurel précis (35). L'inactivité physique ainsi que l'hyperactivité peuvent entraîner des douleurs (36,37,38). (36,37,38). L'anxiété et la dépression peuvent toutes deux provoquer une douleur physiquement ressentie (39, 40).

Pour toutes les raisons multifactorielles et multidimensionnelles susmentionnées, il semble judicieux d'être prudent dans la planification et l'interprétation de la différenciation structurelle et de relier indistinctement la provocation de la douleur par des tests de mouvement à une structure musculo-squelettique.

En résumé, les nombreuses approches thérapeutiques axées sur la structure et basées sur d'hypothétiques dysfonctionnements structurels ou mécaniques ont été fortement critiquées et devraient être reconsidérées dans le cadre d'une compréhension contemporaine et multidimensionnelle des troubles douloureux (33). Les processus de raisonnement clinique basés sur la reproduction des symptômes, ainsi que l'évaluation de la résistance et la différenciation structurelle qui s'ensuit, doivent toujours être remis en question quant à leur valeur ajoutée.

Max Zusman 1994 :

"La stimulation mécanique provocatrice n'est peut-être pas un moyen infaillible de localiser avec précision la source pathologique de la douleur signalée.

"Les manœuvres mécaniques provocatrices utilisées par les thérapeutes sont, d'un point de vue neurologique, relativement rudimentaires. Comme leurs effets systémiques spécifiques n'ont pas été étudiés, les réponses produites par ces stimuli sont sujettes à des interprétations diversement influencées et informées".

 

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