KRYTYCZNE SPOJRZENIE NA ZRÓŻNICOWANIE STRUKTURALNE ROLF WALTER

Krytyczne spojrzenie na zróżnicowanie strukturalne.

Rolf Walter, prywatny praktykant

CH-6834 Morbio Inferiore

Pragnienie zróżnicowania strukturalnego jest integralną częścią zawodów medycznych na całym świecie. Znalezienie struktury anatomicznej napędzającej potencjalne bolesne źródło obwodowego wejścia może wydawać się logiczne w sytuacjach, w których oczekuje się wyraźnego obwodowego źródła bólu, ale mogą wystąpić obserwacyjne i środowiskowe uprzedzenia, fałszywie pozytywne testy i niewłaściwa interpretacja wyników badań (32). Kilka sposobów (instrumentalnych, klinicznych) strukturalnego, morfologicznego różnicowania było historycznie wykorzystywanych w zawodach medycznych, jak również w tak uważanych "alternatywnych obwodach" w opiece zdrowotnej. Badania wiarygodności wykazują często ogromne sprzeczne wyniki bez względu na to, jakie procedury są badane (34). Procedury terapeutyczne ukierunkowane na różnicowanie anatomiczne i strukturalne mogą prowadzić do jednowymiarowych propozycji bez uwzględnienia psychospołecznych i fizjologicznych czynników zdrowotnych, które często stanowią kluczową determinantę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych i późniejszym postępowaniu.

Bez wątpienia rozpoznanie zmian strukturalnych po ostrym urazie jest ważne, procedury różnicowania są obowiązkowe, aby wykluczyć potencjalne sytuacje diagnostyczne poziomu 1, czerwonej flagi, takie jak złamania, uszkodzenia tętnic, uszkodzenia ważnych narządów. Mniej "żywotne", diagnostyczne zmiany mięśniowo-szkieletowe poziomu 2 lub źródła mogą być również ważne do rozpoznania. Zerwania więzadeł, uszkodzenia stawów obwodowych i późniejsze krwawienie lub obrzęk, zmiany w szpiku kostnym, zmiany w tkankach miękkich i inne zmiany strukturalne, dla których wczesne rozpoznanie diagnostyczne może prowadzić do optymalnych metod leczenia i strategii postępowania, wskazanych w celu zagwarantowania pełnego powrotu funkcji.

Na przykład, strukturalne zróżnicowanie diagnostyczne może dać wskazówki co do rodzaju zmiany, na przykład zerwanie ACL kolana, stłuczenie kości piszczelowej, a kliniczna i teoretyczna literatura oparta na dowodach naukowych na te tematy może dać wskazówki co do najlepszych metod leczenia i strategii postępowania, jak również czasu gojenia i rokowania, ale fałszywie pozytywne wyniki, takie jak zerwanie więzadeł i zmiany w szpiku kostnym, były często znajdowane również u osób bezobjawowych (47).

Strukturalne, mięśniowo-szkieletowe różnicowanie diagnostyczne może być jednak również mylące ze względu na wielowymiarowy charakter wielu zaburzeń mięśniowo-szkieletowych (24, 32). Powszechnie wiadomo, że diagnostyka strukturalna, instrumentalna, jak również kliniczna, wiąże się z ogromną ilością wyników fałszywie dodatnich i potencjalnie fałszywie ujemnych (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,32), niewiarygodną wewnątrzbadawczą interpretacją obserwacji (1), a zatem z błędami diagnostycznymi.

Czasami wydaje się, że zróżnicowanie strukturalne nie ma wpływu na decyzje dotyczące leczenia i postępowania, ponieważ różne aktywne, jak i pasywne metody leczenia wykazują podobny wzorzec poprawy (2). Należy zatem zakwestionować terapeutyczną, "wartość dodaną", niektórych z proponowanych zróżnicowań.

W literaturze testy prowokacji bólu w fizjoterapii układu mięśniowo-szkieletowego mogą mieć lepszą wiarygodność niż proste testy ruchowe, zwłaszcza jeśli stosuje się testy klastrowe (12,16, 29,31), ale prowokacja bólu może mieć swoje potencjalne pułapki (4). W badaniu prowokacji bólu w odcinku lędźwiowym poprzez dyskografię (4), profil psychologiczny i emocjonalny pacjentów oraz bieżące problemy kompensacyjne były determinujące, a samo odtworzenie bólu okazało się mało wiarygodne dla potwierdzenia lokalizacji nocyceptywnego źródła bólu. Jak więc wiarygodna jest prowokacja bólu, aby naprowadzić nas na konkretne pato-anatomiczne źródło? I czy prowokacja bólu lub obserwacja zachowań bólowych sama w sobie jest wiarygodna jako odpowiedź na nasze mechaniczne wejście? Społeczne (na przykład grupy McKenzie) założenie, że strukturalne zróżnicowanie i diagnoza dyskopatii może być dokonana poprzez obserwację centralizacji lub peryferyzacji (41) objawów jest krytykowane (42,43). Peryferyzacja objawów została powiązana z rozprzestrzenianiem się pól recepcyjnych (44), a zatem jest bardziej związana z rogiem grzbietowym i przetwarzaniem przez centralny układ nerwowy (45). Transdukcja bodźców mechanicznych nie dotyczy pojedynczych struktur, dlatego wywołany objaw może być spowodowany przez wiele różnych struktur jednocześnie. Mechanicznie wywołany bodziec, albo prowokujący ból w naturze, albo nie prowokujący w naturze, ale strzelający do uwrażliwionego centralnego układu nerwowego, może dać wrażenie peryferyjnego, związanego z tkanką problemu, ponieważ zachowanie objawu może być podobne (43). Neurony rdzenia kręgowego odpowiadają teraz na normalnie nie bolesne bodźce i dają somatotopicznie niewłaściwe odpowiedzi na wejście z odległej zdrowej tkanki (46). To zdecydowanie kwestionuje wiele procedur różnicowania proponowanych w terapii mięśniowo-szkieletowej.

Zdarza się, że prezentacja kliniczna pacjenta przypomina obwodowy, tkankowy problem, ale z perspektywy czasu, czasem po upływie kilku tygodni/miesięcy, staje się jasne, że od samego początku musiała istnieć wielowymiarowość (27), niestety w międzyczasie mogło dojść do początkowej błędnej diagnozy i początkowego niewłaściwego zarządzania.

Fizjoterapeuci mięśniowo-szkieletowi prawie nie mają wglądu w profil psychologiczny swoich pacjentów ani informacji o leżących u ich podstaw problemach kompensacyjnych, chyba że dostępne są odpowiednio wypełnione, oparte na dowodach naukowych kwestionariusze dotyczące profili psychospołecznych.

Innym problemem w prowokacji objawów może być brak monitorowania stosowanych sił i odstępu czasowego eksponowanych sił (15). Niespójne przyłożenie sił spowodowane indywidualną masą ciała klinicysty, wysokością ciała oraz indywidualną siłą i doświadczeniem może prowadzić do fałszywych negatywów, jak również niespójności zastosowanych kątów kierunku siły. Błędne przekonanie, że w pełni rozumiemy, w jaki sposób zastosowane siły mechaniczne prowadzą do prowokacji bólu (21), może prowadzić do fałszywych interpretacji.

Oczekiwania pacjentów i percepcja bólu (18, 19, 20, 26), jak również oczekiwania klinicysty (17) mogą podlegać silnym zmianom w odpowiedzi na ból. Upośledzona warunkowa modulacja bólu (27) może odgrywać rolę w tym, co jest błędnie postrzegane jako zaburzenie mięśniowo-szkieletowe o charakterze obwodowym. Reakcje emocjonalne i fizjologiczne, a nawet hormonalne, mogą wpływać na odpowiedź na ból (28,30).

Zlewanie się struktur anatomicznych może sprawić, że wybór struktury za pomocą testów prowokacji bólu jest bezpodstawny, a kilka struktur ma wspólne unerwienie (35), co sprawia, że wybór struktury jest często niemożliwy lub co najmniej wysoce wątpliwy. Dokładna diagnoza strukturalna jest dodatkowo utrudniona przez słabą korelację pomiędzy wynikami badań obrazowych a objawami klinicznymi (35). Brak aktywności fizycznej, jak również nadmierna aktywność, mogą prowadzić do powstania bólu. (36,37,38). Zarówno lęk, jak i depresja mogą powodować fizycznie odczuwany ból (39, 40).

Wydaje się, że ze wszystkich wymienionych wyżej wieloczynnikowych i wielowymiarowych powodów rozsądnie jest zachować ostrożność w planowaniu i interpretacji różnicowania strukturalnego i wiązać prowokację bólową poprzez testy ruchowe nie do końca ze strukturą mięśniowo-szkieletową.

Podsumowując; Wiele podejść do leczenia zorientowanych na strukturę, opartych na hipotetycznych strukturalnych i lub mechanicznych dysfunkcjach, zostało poddanych ostrej krytyce i powinno być ponownie rozważone we współczesnym i wielowymiarowym rozumieniu zaburzeń bólowych (33). Procesy rozumowania klinicznego oparte na odtwarzaniu objawów, jak również ocena oporu i późniejsze różnicowanie strukturalne muszą być zawsze kwestionowane pod kątem ich wartości dodanej.

Max Zusman 1994:

"Prowokacyjna stymulacja mechaniczna może nie być nieomylnym środkiem dokładnej lokalizacji patologicznego źródła bólu donoszonego".

"Prowokacyjne manewry mechaniczne stosowane przez terapeutów są, z neurologicznego punktu widzenia, stosunkowo surowe. Nie mają one niezbędnej specyficzności, aby zawsze odróżnić patologicznie i nie patologicznie zaangażowane tkanki i miejsca, Ponieważ ich specyficzne efekty ogólnoustrojowe nie zostały zbadane, reakcje wywołane takimi bodźcami podlegają różnym wpływom i świadomej interpretacji"

1. Herzog R., et al, Variability in diagnostic error rates of ten MRI centers performing lumbar spine MRI exams on the same patient within a three week period, The spine journal, http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.spinee.2016.11.009
2. Artus M. et al, Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials, Rheumatology 2010;49:2346-2356
3. Guermazi A. et al, Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study), BMJ 2012;345: e5339 doi: 10.1136/bmj. e5339 (Published 29 August 2012)
4. Carragee E., Is Lumbar Discography a Determinate of Discogenic Low Back Pain: Provocative Discography Reconsidered, Current Review of Pain 2000, 4:301-308 Current Science Inc. ISSN 1069-5850
5. Nijs J. et al Thinking beyond muscles and joints: Postawy i przekonania terapeutów i pacjentów dotyczące przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są kluczem do zastosowania skutecznego leczenia, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
6. Baselgia L.T., et al, Negative Neurodynamic Tests Do Not Exclude Neural Dysfunction in Patients with Entrapment Neuropathies, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2017;98:480-6
7. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N (2003) The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess 7: 1-178.
8. van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, Jong DBA, et al. (1996) Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 46: 519-523.
9. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, et al. (2008) Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta- analysis of individual tests. British journal of sports medicine 42: 80-92.
10. Lewis J, Tennent D (2007) How Effective are Diagnostic Tests for the Assessment of Rotator Cuff Disease of the Shoulder? Medycyna sportowa oparta na dowodach: John Wiley & Sons, Blackwell Publishing, USA.
11. Brinjikji W. et al, BMRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-analysis, AJNR Am J Neuroradiol, 2015 r.
12. Minagawa H. et al, Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village, Journal of orthopaedics 10 (2013) 8e12
13. Schwartzberg R. et al, High Prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged Patients with Asymptomatic Shoulders, The Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 4(1), 2325967115623212
14. Hayward R., VOMIT (victims of modern imaging technology)-an acronym for our times, Editorial BMJ, volume 326, 7 June 2003
15. Levin U. et al, Variability within and between evaluations of sacroiliac pain with the use of distraction testing, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 28, Number 9
16. Seffinger M.A. et al, Reliability of Spinal Palpation for Diagnosis of Back and Neck Pain SPINE Volume 29, Number 19, pp E413-E425 2004
17. Hoffmann T. et al, Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review, JAMA Intern Med. doi:1001/jamainternmed.2016.8254 Published online January 9, 2017.
18. Tracey I., Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans, Nature medicine 16, Number 11, November 2010
19. Schwarz K.A. et al, Rethinking Explicit Expectations: Connecting Placebos, Social Cognition, and Contextual Perception, Trends in Cognitive Sciences, 2016
20. Thompson T. i wsp, Is pain perception altered in people with depression? A systematic review and meta-analysis of experimental pain research, Journal of Pain, 2013
21. Thacker M., Dopuszczalne paradygmaty 1 - Zjawisko centralizacji i peryferyzacji pod kontrolą. PPA News 15 czerwca 2003 r.
22. Zusman M., The Modernisation of Manipulative Therapy, International Journal of Clinical Medicine, 2011, 2, 644-649
23. Hurley M.V. et al, "Non-Exercise Physical Therapies for Musculoskeletal Conditions", Best Practice Research Clinical Rheumatology, Vol. 22, No. 3, 2008, pp. 419-433. doi:10.1016/j. berh.2008.01.001
24. Lederman E., "The Fall of the Postural-Structural-Bio- mechanical Model in Manual and Physical Therapies: Exemplified by Lower Back Pain", CPDO Online Journal, 2010, s. 1-14. www.cpdo.net
25. MacDonald D.A et al, "The Lumbar Multifidus: Does the Evidence Support Clinical Beliefs?" Manual Therapy, Vol. 11, No. 4, 2006, pp. 254-263. doi:10.1016/j. math.2006.02.004
26. Kazuhiro S. et al, Visualization of Painful Experiences Believed to Trigger the Activation of Affective and Emotional Brain Regions in Subjects with Low Back Pain, November 2011 | Volume 6 | Issue 11 | e26681
27. Rathleff M.S. et al, Impaired Conditioned Pain Modulation in Young Female Adults with Long-Standing Patellofemoral Pain: A Single Blinded Cross-Sectional Study, Pain Medicine 2015; 0: 1-9 doi: 10.1093/pm/pnv017
28. Lindgren L., Emocjonalne i fizjologiczne reakcje na masaż dotykowy, UMEÅ University medical dissertations no. 1531 ISSN 0346-6612 ISBN 978-91-7459-524-6
29. Robinson H.S., et al, The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint, Manual Therapy 12 (2007) 72-79
30. Wincenty K., Hormony i ich interakcja z doświadczeniem bólu, Reviews in pain, 2, No. 2, December 2008
31. Hall T, Briffa K, Hopper D, Robinson K. Reliability of manual examination and frequency of symptomatic cervical motion segment dysfunction in cervicogenic headache. Manual Therapy. 2010;15:542-6.
32. Bogduk N, Aprill C, Derby R. Lumbar discogenic pain: State-of-the-art review. Pain Medicine. 2013;14:813-36.
33. Rabey M. i inni, Rekonceptualizacja umiejętności terapii manualnej we współczesnej praktyce, Musculoskeletal science and practice, luty 2017
34. Laslett M, McDonald B, Tropp H, Aprill C, Öberg B. Zgodność pomiędzy rozpoznaniami postawionymi w badaniu klinicznym a dostępnymi standardami referencyjnymi: Prospektywne badanie 216 pacjentów z bólem w odcinku lędźwiowym. BMC Musculoskeletal Disorders. 2005;6:28.
35. Lewis J.S., Rotator cuff tendinopathy/subacromial imping syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med 2009 43: 259-264 pierwotnie opublikowany online 6 października 2008 r.
36. Das P. et al, Rethinking our approach to physical activity, The Lancet, Published Online July 18, 2012
37. Heneweer H. et al, Physical activity and low back pain: A U-shaped relationship? Pain 143, 21-25, 2009 r.
38. Hartvitgsen J. et al, Active lifestyle protects against incident low back pain, Spine Vol. 32, No 1, pp 76-81, 2007
39. Poleshuck E. et al, Psychosocial stress and anxiety in musculoskeletal pain patients with and without depression, Gen. Hosp. Psychiatry, 2009
40. Bair M.J. et al, Association of depression and anxiety alone and in combination with chronic musculoskeletal pain in primary care patients, Psychosomatic medicine, October70 (8): 890-897, 2008
41. McKenzie R.A., Mechanical diagnosis and therapy for disorders of the low back in Twomey L.T. & Taylor J.R. (Eds) Physical therapy of the low back 2nd Churchill Livingstone. New York. 1994
42. Woolf C.J., The Dorsal Horn. State Dependency In Wall P.D & Melzack R (eds) Textbook of pain 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1994
43. Tanner K.D., Gold M.S., Reichling D.B., Levine J.D., Transduction and excitability in nociceptors: Dynamic Phenomena in Borsook D. (ed) Molecular Biology of Pain. IASP Press . Seattle. 1997
44. McMahon S.B., Lewin G.R., Wall P.D., Central Hyperexcitability Triggered by Noxious Inputs. Current Opinion in Neurobiology 3. 602-610. 1993
45. Woolf C.J., The Dorsal Horn. State Dependency In Wall P.D & Melzack R (eds) Textbook of pain 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1994
46. Zusman M, the meaning of mechanically produced responses, Australian physiotherapy, vol 40 no 1, 1994
47. Guermazi A. et al, Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study), BMJ, 345:e5339, 2012

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz