UNO SGUARDO CRITICO SULLA DIFFERENZIAZIONE STRUTTURALE DI ROLF WALTER

Uno sguardo critico alla differenziazione strutturale.

Rolf Walter, medico privato

CH-6834 Morbio Inferiore

Il desiderio di differenziazione strutturale è parte integrante delle professioni mediche di tutto il mondo. Trovare la struttura anatomica che guida la potenziale fonte dolorosa dell'input periferico può sembrare logico in situazioni in cui ci si aspetta una fonte di dolore periferico distinta, ma possono verificarsi bias osservativi e comunitari, test falsi positivi e interpretazioni errate dei risultati dei test (32). Diverse modalità (strumentali, cliniche) di differenziazione strutturale e morfologica sono state storicamente utilizzate nelle professioni mediche e nei cosiddetti "circuiti alternativi" dell'assistenza sanitaria. Gli studi di affidabilità spesso dimostrano risultati molto contrastanti, indipendentemente dalle procedure indagate (34). Le procedure terapeutiche mirate alla differenziazione anatomica e strutturale possono portare a proposte unidimensionali senza considerare i fattori di salute psicosociali e fisiologici che spesso sono una parte determinante nel processo decisionale terapeutico e nella successiva gestione.

Senza dubbio, è importante diagnosticare le lesioni strutturali dopo un trauma acuto; le procedure di differenziazione sono obbligatorie per escludere potenziali situazioni diagnostiche di livello 1, come fratture, danni arteriosi e danni agli organi vitali. Anche lesioni o fonti muscolo-scheletriche meno "vitali", di livello 2, possono essere importanti da riconoscere. Rotture legamentose, danni articolari periferici e conseguenti emorragie o edemi, lesioni del midollo osseo, lesioni dei tessuti molli e altre lesioni strutturali per le quali il riconoscimento diagnostico precoce può portare a modalità di trattamento e strategie di gestione ottimali, indicate per garantire il pieno recupero della funzione.

A titolo di esempio, la differenziazione diagnostica strutturale può fornire indicazioni sul tipo di lesione, ad esempio la rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio, l'ematoma osseo della tibia e la letteratura clinica e teorica basata sull'evidenza su questi argomenti può fornire indicazioni sulle migliori modalità di trattamento e sulle strategie di gestione, nonché sui tempi di guarigione e sulla prognosi, ma i risultati falsi positivi, come le rotture legamentose e le lesioni del midollo osseo, sono stati frequentemente riscontrati anche in soggetti asintomatici (47).

La differenziazione diagnostica strutturale e muscoloscheletrica può tuttavia essere fuorviante a causa della natura multidimensionale di molti disturbi muscoloscheletrici (24, 32). È noto che la diagnosi strutturale, strumentale e clinica comporta un'enorme quantità di falsi positivi e potenziali falsi negativi (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,32), un'inaffidabile interpretazione intra-test delle osservazioni (1) e quindi fallacie diagnostiche.

Talvolta la differenziazione strutturale non sembra influenzare le decisioni relative al trattamento e alla gestione, dal momento che una serie di trattamenti attivi e passivi mostrano un modello di miglioramento simile (2). Il "valore aggiunto" terapeutico di alcune delle differenziazioni proposte deve quindi essere messo in discussione.

In letteratura i test di provocazione del dolore in fisioterapia muscoloscheletrica possono avere un'affidabilità migliore rispetto ai semplici test di movimento, soprattutto se si applicano i cluster test (12,16, 29,31), ma la provocazione del dolore può presentare potenziali insidie (4). In uno studio sulla provocazione del dolore lombare attraverso la discografia (4), il profilo psicologico ed emotivo dei pazienti e i problemi di compensazione in corso sono stati determinanti e la stessa riproduzione del dolore è risultata inaffidabile per confermare la localizzazione della fonte di dolore nocicettivo. Quindi, quanto è affidabile la provocazione del dolore per guidarci verso una specifica fonte patoanatomica? E la provocazione del dolore o l'osservazione del comportamento doloroso è di per sé affidabile come risposta ai nostri input meccanici? Viene criticato l'assunto comunitario (ad esempio del gruppo McKenzie) secondo cui la differenziazione e la diagnosi della discogenesi strutturale possono essere fatte osservando la centralizzazione o la perifericizzazione (41) dei sintomi (42,43). La perifericizzazione dei sintomi è stata correlata alla diffusione dei campi recettivi (44) ed è quindi più legata al corno dorsale e all'elaborazione del sistema nervoso centrale (45). La trasduzione degli stimoli indotti meccanicamente non coinvolge singole strutture, pertanto il sintomo evocato può essere dovuto a molte strutture diverse allo stesso tempo. Lo stimolo indotto meccanicamente, che sia di natura dolorosa o non provocatoria, ma che si sprigiona in un sistema nervoso centrale sensibilizzato, può dare l'impressione di un problema periferico, legato ai tessuti, poiché il comportamento dei sintomi può essere simile (43). I neuroni del midollo spinale rispondono ora a stimoli normalmente non dolorosi e danno risposte somatotopicamente inappropriate a input provenienti da tessuti sani distanti (46). Ciò mette definitivamente in discussione molte delle procedure di differenziazione proposte nella terapia muscoloscheletrica.

A volte la presentazione clinica del paziente assomiglia a un problema periferico, basato sui tessuti, ma a posteriori, a volte dopo che sono passate diverse settimane/mesi, diventa chiaro che ci deve essere stata una natura multidimensionale fin dall'inizio (27), purtroppo nel frattempo possono essersi verificati una diagnosi e una gestione iniziali errate.

I fisioterapisti muscoloscheletrici difficilmente hanno una visione del profilo psicologico dei loro pazienti o hanno informazioni sui problemi di compensazione sottostanti, a meno che non siano disponibili questionari sui profili psicosociali adeguatamente compilati e basati sulle evidenze scientifiche, quindi dobbiamo essere consapevoli dei potenziali pregiudizi nella riproduzione del dolore con le differenziazioni strutturali.

Un altro problema nella provocazione dei sintomi potrebbe essere la mancanza di monitoraggio delle forze applicate e dell'intervallo di tempo delle forze esposte (15). L'incoerenza nell'applicazione delle forze dovuta al peso corporeo, all'altezza del corpo e all'esperienza individuale dei medici può portare a falsi negativi, così come all'incoerenza degli angoli di applicazione della direzione della forza. L'errata convinzione di comprendere appieno il modo in cui le forze meccaniche applicate portano alla provocazione del dolore (21) può creare false interpretazioni.

L'aspettativa e la percezione del dolore da parte del paziente (18, 19,20, 26), così come l'aspettativa del medico (17), possono essere soggette a potenti alterazioni della risposta al dolore. Un'alterata modulazione condizionata del dolore (27) può avere un ruolo in quello che viene erroneamente considerato un disturbo muscolo-scheletrico periferico. Le risposte emotive e fisiologiche, persino ormonali, possono influenzare la risposta al dolore (28,30).

La mescolanza anatomica può rendere infondata la selezione strutturale mediante test di provocazione del dolore e diverse strutture condividono la stessa innervazione (35), rendendo la selezione strutturale spesso impossibile o quantomeno molto discutibile. L'accuratezza della diagnosi strutturale è ulteriormente ostacolata dalla scarsa correlazione tra i reperti di imaging e i sintomi clinici (35). L'inattività fisica e l'iperattività possono causare dolore. (36,37,38). L'ansia e la depressione possono entrambe causare dolore percepito fisicamente (39, 40).

Per tutte le ragioni multifattoriali e multidimensionali sopra menzionate, sembra saggio essere cauti nella pianificazione e nell'interpretazione della differenziazione strutturale e collegare la provocazione del dolore attraverso i test di movimento in modo indistinto a una struttura muscoloscheletrica.

Riassumendo: i numerosi approcci terapeutici orientati alla struttura e basati su ipotetiche disfunzioni strutturali o meccaniche sono stati pesantemente criticati e dovrebbero essere riconsiderati in una comprensione contemporanea e multidimensionale dei disturbi del dolore (33). I processi di ragionamento clinico basati sulla riproduzione dei sintomi, così come la valutazione della resistenza e la successiva differenziazione strutturale devono essere sempre messi in discussione per i loro valori aggiunti.

Max Zusman 1994:

"La stimolazione meccanica provocatoria può non essere un mezzo infallibile per localizzare con precisione la fonte patologica del dolore riferito".

"Le manovre meccaniche provocatorie utilizzate dai terapeuti sono, dal punto di vista neurologico, relativamente rozze. Non hanno la specificità necessaria per distinguere sempre tra tessuti e siti patologicamente e non patologicamente coinvolti. Poiché i loro effetti sistemici specifici non sono stati studiati, le risposte prodotte con tali stimoli sono soggette a interpretazioni variamente influenzate e informate".

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