UNA MIRADA CRÍTICA A LA DIFERENCIACIÓN ESTRUCTURAL POR ROLF WALTER

Una mirada crítica a la diferenciación estructural.

Rolf Walter, médico privado

CH-6834 Morbio Inferiore

El deseo de diferenciación estructural forma parte integral de las profesiones médicas de todo el mundo. Encontrar la estructura anatómica que impulsa la posible fuente dolorosa de entrada periférica puede parecer lógico en situaciones en las que se espera una fuente de dolor periférico diferenciada, pero pueden producirse sesgos observacionales y comunitarios, pruebas de falsos positivos y una interpretación errónea de los resultados de las pruebas (32). Históricamente se han utilizado diversas formas (instrumentales, clínicas) de diferenciación estructural y morfológica en las profesiones médicas, así como en los considerados "circuitos alternativos" en la atención sanitaria. Los estudios de fiabilidad demuestran a menudo resultados muy contradictorios, independientemente de los procedimientos que se investiguen (34). Los procedimientos terapéuticos dirigidos a la diferenciación anatómica y estructural pueden conducir a propuestas unidimensionales sin tener en cuenta los factores psicosociales y fisiológicos de la salud, que a menudo son una parte determinante en la toma de decisiones terapéuticas y en el manejo posterior.

Sin duda, es importante diagnosticar las lesiones estructurales tras un traumatismo agudo; los procedimientos de diferenciación son obligatorios para excluir posibles situaciones de diagnóstico de nivel 1, de bandera roja, como fracturas, lesiones arteriales o lesiones de órganos vitales. También puede ser importante reconocer lesiones o fuentes musculoesqueléticas de diagnóstico de nivel 2, menos "vitales". Roturas ligamentosas, lesiones articulares periféricas y hemorragias o edemas subsiguientes, lesiones de la médula ósea, lesiones de partes blandas y otras lesiones estructurales cuyo reconocimiento diagnóstico precoz puede conducir a modalidades de tratamiento y estrategias de gestión óptimas, indicadas para garantizar la plena recuperación de la función.

Por ejemplo, la diferenciación diagnóstica estructural puede dar indicaciones sobre el tipo de lesión, como la rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla o el hematoma óseo de la tibia, y la bibliografía clínica y teórica basada en pruebas sobre estos temas puede dar indicaciones sobre las mejores modalidades de tratamiento y estrategias de gestión, así como sobre los tiempos de curación y el pronóstico, pero con frecuencia se han encontrado falsos positivos, como roturas ligamentosas y lesiones de la médula ósea, también en sujetos asintomáticos (47).

Sin embargo, la diferenciación diagnóstica estructural y musculoesquelética también puede inducir a error debido a la naturaleza multidimensional de muchos trastornos musculoesqueléticos (24, 32). Es bien sabido que el diagnóstico estructural, instrumental y clínico representa una enorme cantidad de falsos positivos y posibles falsos negativos (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,32), una interpretación poco fiable de las observaciones dentro de un mismo aparato (1) y, por tanto, falacias diagnósticas.

En ocasiones, la diferenciación estructural no parece influir en las decisiones de tratamiento y gestión, ya que diversos tratamientos, tanto activos como pasivos, muestran un patrón de mejora similar (2). Por lo tanto, hay que cuestionar el "valor añadido" terapéutico de algunas de las diferenciaciones propuestas.

En la bibliografía, las pruebas de provocación del dolor en fisioterapia musculoesquelética pueden tener una mayor fiabilidad que las pruebas de movimiento simples, especialmente si se aplican pruebas de grupos (12,16, 29,31), pero la provocación del dolor puede tener sus posibles inconvenientes (4). En un estudio de provocación del dolor lumbar mediante discografía (4), el perfil psicológico y emocional de los pacientes y los problemas de compensación en curso fueron determinantes, y la reproducción del dolor en sí no resultó fiable para confirmar la localización de la fuente de dolor nociceptivo. Entonces, ¿hasta qué punto es fiable la provocación del dolor para guiarnos hacia una fuente anatomopatológica específica? Y, ¿es fiable la provocación del dolor o la observación del comportamiento del dolor en sí como respuesta a nuestros estímulos mecánicos? Se critica la suposición de la comunidad (por ejemplo, el grupo McKenzie) de que la diferenciación discogénica estructural y el diagnóstico pueden realizarse observando la centralización o periferización (41) de los síntomas (42,43). La periferización de los síntomas se ha relacionado con la extensión de los campos receptivos (44) y, por lo tanto, está más relacionada con el asta dorsal y el procesamiento del sistema nervioso central (45). En la transducción de estímulos inducidos mecánicamente no intervienen estructuras únicas, por lo que el síntoma evocado puede deberse a muchas estructuras diferentes al mismo tiempo. El estímulo inducido mecánicamente, ya sea de naturaleza dolorosa o no dolorosa, pero que se dispara en un sistema nervioso central sensibilizado, puede dar la impresión de un problema periférico relacionado con el tejido, ya que el comportamiento de los síntomas puede ser similar (43). Las neuronas de la médula espinal responden ahora a estímulos normalmente no dolorosos y dan respuestas somatotópicamente inapropiadas a la entrada de tejido sano distante (46). Esto cuestiona definitivamente muchos de los procedimientos de diferenciación propuestos en la terapia musculoesquelética.

A veces, la presentación clínica del paciente se asemeja a un problema periférico de base tisular, pero en retrospectiva, a veces después de que hayan pasado varias semanas/meses, se hace evidente que debe haber existido una naturaleza multidimensional desde el principio (27), lamentablemente el diagnóstico inicial erróneo y la mala gestión inicial pueden haber ocurrido en el ínterin.

Los fisioterapeutas musculoesqueléticos apenas conocen el perfil psicológico de sus pacientes ni tienen información sobre los problemas de compensación subyacentes, a menos que dispongan de cuestionarios adecuados basados en pruebas sobre los perfiles psicosociales, por lo que debemos ser conscientes del posible sesgo en la reproducción del dolor con diferenciaciones estructurales.

Otro problema en la provocación de síntomas podría ser la falta de supervisión de las fuerzas aplicadas y del intervalo de tiempo de las fuerzas expuestas (15). La aplicación incoherente de las fuerzas debido al peso corporal individual del clínico, la altura corporal y la fuerza y experiencia individuales puede dar lugar a falsos negativos, así como la incoherencia de los ángulos aplicados de dirección de la fuerza. La creencia errónea de que comprendemos perfectamente cómo las fuerzas mecánicas aplicadas provocan dolor (21) puede dar lugar a interpretaciones falsas.

Las expectativas y la percepción del dolor de los pacientes (18, 19,20, 26), así como las expectativas de los médicos (17), pueden estar sujetas a potentes alteraciones de la respuesta al dolor. El deterioro de la modulación condicionada del dolor (27) puede desempeñar un papel en lo que se considera erróneamente un trastorno musculoesquelético periférico. Las respuestas emocionales y fisiológicas, incluso hormonales, pueden influir en la respuesta al dolor (28,30).

La mezcla anatómica puede hacer que la selección estructural mediante pruebas de provocación del dolor carezca de fundamento y varias estructuras comparten la misma inervación (35), lo que hace que la selección estructural sea con frecuencia imposible o, al menos, muy cuestionable. La escasa correlación entre los resultados de las pruebas de imagen y los síntomas clínicos dificulta aún más el diagnóstico estructural preciso (35). Tanto la inactividad física como el exceso de actividad pueden provocar dolor. (36,37,38). Tanto la ansiedad como la depresión pueden causar dolor físico (39, 40).

Por todas las razones multifactoriales y multidimensionales antes mencionadas, parece prudente tener cuidado con la planificación y la interpretación de la diferenciación estructural y vincular indistintamente la provocación del dolor mediante pruebas de movimiento a una estructura musculoesquelética.

En resumen, los numerosos enfoques de tratamiento orientados a la estructura y basados en disfunciones estructurales o mecánicas hipotéticas han sido muy criticados y deberían reconsiderarse en el marco de una comprensión contemporánea y multidimensional de los trastornos del dolor (33). Los procesos de razonamiento clínico basados en la reproducción de los síntomas, así como la evaluación de la resistencia y la posterior diferenciación estructural deben cuestionarse en todo momento por sus valores añadidos.

Max Zusman 1994:

"La estimulación mecánica provocativa puede no ser un medio infalible para localizar con precisión la fuente patológica del dolor notificado"

"Las maniobras mecánicas de provocación utilizadas por los terapeutas son, neurológicamente hablando, relativamente rudimentarias. No tienen la especificidad necesaria para distinguir siempre entre tejidos y sitios patológicamente y no patológicamente implicados, Dado que sus efectos sistémicos específicos no han sido investigados, las respuestas producidas con tales estímulos están sujetas a diversas influencias e interpretaciones informadas".

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