Nadal mierzysz czy już interpretujesz?
IMTA Manager
Badanie fizykalne jest ważne w ocenie pacjenta zgłaszającego się z problemami układu mięśniowo-szkieletowego. Narzędzia pomiarowe pomagają nam w bardziej obiektywnej ocenie stanu pacjenta. Nie ma znaczenia, jakiego narzędzia pomiarowego używamy, powinniśmy być świadomi jego kryteriów jakościowych, aby uzyskać lepszą interpretację naszych wyników terapeutycznych. Ważne jest, aby fizjoterapeuta był świadomy dostępnych narzędzi pomiarowych i wiedział, które z nich zastosować u pacjenta z problemami układu mięśniowo-szkieletowego. W ten sposób terapeuta może zinterpretować wyniki oceny i zaplanować postępowanie w celu optymalizacji wyników pacjenta.
Co powinniśmy wiedzieć?
Czy pomiar jest prawidłowy?
Powinniśmy wiedzieć, czy pomiar lub miara wyniku, której używamy, jest ważna, to znaczy, czy pomiar mierzy konstrukt, o którym mówi lub twierdzi, że mierzy.
Czy pomiar jest wiarygodny?
Powinniśmy również wiedzieć, czy pomiar jest wiarygodny, co oznacza stopień, w jakim narzędzie oceny mierzy wynik wielokrotnie i konsekwentnie. W rzeczywistości interesują nas trzy rodzaje rzetelności:
1. Niezawodność wewnątrz testera: Czy ten sam tester uzyskuje za każdym razem tę samą wartość testową, czy też jak bardzo zmienia się wartość?
2. Wiarygodność międzytestowa: Jeśli dwóch testerów mierzy ten sam konstrukt, czy otrzymują ten sam wynik, czy też jak bardzo wynik się różni?
3. Błąd pomiaru: Jak duża jest różnica między dwiema wartościami pomiarowymi?
(de Vet, 2012)
Innym interesującym kryterium jest responsywność. Responsywność mówi nam, czy test jest w stanie zmierzyć zmianę w koncepcji bazowej w określonym czasie.
Wszystkie te parametry są ważne dla interpretacji zmian w badaniu fizykalnym naszych pacjentów od jednej sesji leczenia do następnej.
Na przykład fizjoterapeuta (ten sam tester) wybiera fotometrię do oceny postawy obręczy barkowej pacjenta, rejestrując pomiar kąta barkowo-obojczykowego. Jeśli w drugiej sesji fotometria zmierzy i zarejestruje zmianę tej wartości, ważne jest, aby wiedzieć, czy zmiana (różnica między pierwszą a drugą sesją) jest większa niż błąd pomiaru w ramach pomiaru wykonanego przez jednego terapeutę (lub między dwoma testerami, jeśli był zaangażowany inny kolega), ponieważ tylko wtedy, gdy wartość jest większa, można założyć, że nastąpiła prawdziwa zmiana.
Zazwyczaj w warunkach fizjoterapeutycznych interwencja jest wykonywana w określonym czasie, dlatego konieczne jest, aby wiedzieć, czy pomiar wybrany przez fizjoterapeutę jest w stanie prawidłowo zmierzyć zmianę w tym czasie, biorąc pod uwagę oczekiwaną zmianę.
Wartości dla pomiaru fotometrycznego kąta barkowo-obojczykowego wynoszą:
Ważność: r = 0,85 (dobra korelacja z inklinometrem cyfrowym)
Niezawodność (wewnątrz testera): ICC = 0,95 (doskonała)
Błąd pomiaru: 1.04°
Responsywność: AUC: 0,72
(wydaje się, że pod tym kątem jest w stanie zmierzyć zmianę, jeśli zmienia się podstawowy konstrukt; AUC: 0,5 oznacza brak rozróżnienia między zmianą a brakiem zmiany)
(Schöttker-Königer, Schäfer, Kapitza, 2013)
Co należy wiedzieć o pracy klinicznej z narzędziami pomiarowymi na podstawie tego przykładu z kątem barkowo-obojczykowym?
To narzędzie jest w stanie zmierzyć to, co rzekomo mierzy, ponieważ korelacja z cyfrowym inklinometrem wykazała dobrą korelację (mierzyły to samo). Pomiar jest bardzo spójny z powtarzanymi pomiarami (mierzy dwa razy prawie to samo). Zmiana większa niż 1,04° może być rzeczywistą zmianą postawy obręczy barkowej i jest w stanie mierzyć zmiany w czasie.
Czy ta zmiana jest ważna?
Kolejne pytanie brzmi jednak, jak duża powinna być zmiana, aby miała znaczenie kliniczne?
Aby odpowiedzieć na to pytanie, interesująca może być minimalna klinicznie istotna różnica (MCID). Jest to najmniejsza zmiana wyniku leczenia, którą pacjent uznałby za istotną.
Czasami czytamy badania z wynikami istotnymi statystycznie, ale wartość wyniku nie jest wyższa niż błąd pomiarowy zastosowanego narzędzia pomiarowego i/lub niekoniecznie musi oznaczać znaczenie kliniczne. Dlatego musimy być świadomi niektórych metod statystycznych, które nie reprezentują lub nie przekładają się na naszą codzienną pracę kliniczną.
Kolejną kwestią jest to, że nie dla każdego narzędzia pomiarowego dostępne są wszystkie istotne kryteria jakości. Dobrym przykładem kompletnych kryteriów jakościowych jest badanie przeprowadzone przez Kampera i wsp. na temat skali globalnej oceny zmian (GRC) (Kamper i wsp., 2009). GRC to skala, za pomocą której klinicyści mogą poprosić swoich pacjentów o ocenę, czy ich stan zdrowia poprawił się lub pogorszył w czasie, na przykład po terapii.
Oto interesujące właściwości klinimetryczne dotyczące tej skali oceny i miary:
Test-retest: ICC 0,90 dla 11-punktowego GRC
Trafność bezpośrednia: Pearson's r = 0,72 - 0,90 z ocenianym przez pacjenta znaczeniem zmiany
Responsywność: Średnia standaryzowana odpowiedź 0,2-1,7
MCID: 2 punkty na 11-punktowym GRC
MDC (minimalna wykrywalna zmiana): 0,45 na 11-punktowym GRC
(Kamper et al, 2009)
Ta tabela pokazuje nam, że minimalna wykrywalna zmiana, którą GRC może zmierzyć, wynosi 0,45 punktu, ale znaczenie kliniczne osiąga wartość 2 punktów.
Wreszcie, niniejszy artykuł stanowi mały przegląd statystycznych i klinicznych kryteriów jakości narzędzi pomiarowych, które mogą pomóc nam w interpretacji zmian w naszych wynikach terapeutycznych.
Więc nie mierz, interpretuj.
Literatura:
De Vet H.C.W., Terwee C.B., Mokkink L.B., Knol D.L.(2010). Measurement in Medicine, Practical Guides to biostatistics and epidemiology. Cambrigde Verlage.
Kamper S., Maher C., MacKay G. (2009). Global Rating of Change scales: A Review of strengths and weaknesses and Considerations for Design. The Journal of Manual & Manipulativ Therapy, Vol: 17, Nr. 3, S. 163-170.
Schöttker-Königer T., Schäfer A., Kapitza C. (2013). Gütekriterien der Fotometrie als Messinstrument zur Evaluierung der Position des Schultergürtels bei Probanden/innen mit und ohne verminderter Funktionsfähigkeit der Schulter und Haltungsauffälligkeiten des Schultergürtels (Praca magisterska, HAWK Hildesheim).
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
Uwagi