Misurate ancora o interpretate già?
IMTA Manager
L'esame fisico è importante nella valutazione del paziente che presenta problemi muscoloscheletrici. Gli strumenti di misurazione ci aiutano a valutare la presentazione del paziente in modo più oggettivo. Non importa quale strumento di misurazione utilizziamo, dobbiamo essere consapevoli dei suoi criteri di qualità per ottenere una migliore interpretazione dei nostri risultati terapeutici. È importante che il fisioterapista sia consapevole degli strumenti di misurazione disponibili e di quali utilizzare per il paziente che presenta problemi muscoloscheletrici. In questo modo il terapista può interpretare i risultati della valutazione e pianificare la gestione per ottimizzare i risultati del paziente.
Cosa dobbiamo sapere?
La misurazione è valida?
Dobbiamo sapere se la misura o la misura di esito che utilizziamo è valida, cioè se la misura misura misura il costrutto che dice di misurare o sostiene di misurare.
La misurazione è affidabile?
Dobbiamo anche sapere se la misurazione è affidabile, cioè in che misura uno strumento di valutazione misura il risultato in modo ripetuto e coerente. In realtà sono tre i tipi di affidabilità che ci interessano:
1. Affidabilità intra-tester: Lo stesso tester ottiene ogni volta lo stesso valore di prova o quanto cambia il valore?
2. Affidabilità inter-tester: Se due tester misurano lo stesso costrutto, ottengono lo stesso risultato o di quanto differisce il risultato?
3. Errore di misura: Quanto è grande la differenza tra due valori di misurazione?
(de Vet, 2012)
Un altro criterio interessante è la reattività. La reattività ci dice se il test è in grado di misurare il cambiamento di un concetto sottostante in un arco di tempo definito.
Tutti questi parametri sono importanti per interpretare il cambiamento dell'esame fisico dei nostri pazienti da una sessione di trattamento all'altra.
Ad esempio, un fisioterapista (lo stesso tester) sceglie di utilizzare la fotometria per valutare la postura del cingolo scapolare del paziente, registrando la misura dell'angolo acromion-claveare. Se nella seconda sessione la fotometria misura e registra una variazione di questo valore, è importante sapere se la variazione (differenza tra la prima e la seconda sessione) è maggiore dell'errore di misurazione all'interno della misurazione effettuata da un solo terapista (o tra due tester, se era coinvolto un altro collega), perché solo se il valore è maggiore si può presumere che ci sia una reale variazione.
In genere, in un setting fisioterapico l'intervento viene eseguito in un certo lasso di tempo, quindi è necessario sapere se la misura che il fisioterapista ha scelto di utilizzare è in grado di misurare validamente un cambiamento in questo lasso di tempo, dato che ci si aspetta un cambiamento.
I valori per la misurazione fotometrica dell'angolo acromion-claveare sono:
Validità: r = 0,85 (buona correlazione con un inclinometro digitale)
Affidabilità (intra-tester): ICC = 0,95 (eccellente)
Errore di misura: 1.04°
Rispondenza: AUC: 0,72
(sembra che con questo angolo sia in grado di misurare il cambiamento se il costrutto sottostante sta cambiando; AUC: 0,5 significa che non si distingue tra cambiamento e assenza di cambiamento)
(Schöttker-Königer, Schäfer, Kapitza, 2013)
Cosa è importante sapere per il lavoro clinico con gli strumenti di misura basati su questo esempio con l'angolo acromion-claveare?
Questo strumento è in grado di misurare ciò che intende misurare perché la correlazione con un inclinometro digitale ha mostrato una buona correlazione (hanno misurato lo stesso). La misura è molto coerente con le misure ripetute (due volte misura quasi la stessa cosa). Una variazione superiore a 1,04° potrebbe essere un reale cambiamento nella postura del cingolo scapolare ed è in grado di misurare i cambiamenti nel tempo.
Questo cambiamento è importante?
Ma la domanda successiva è: quanto deve essere grande il cambiamento per essere clinicamente importante?
Per rispondere a questa domanda potrebbe essere interessante la differenza minima clinicamente importante (MCID). Si tratta della più piccola variazione in un risultato del trattamento che un paziente identificherebbe come importante.
A volte leggiamo studi con risultati statisticamente significativi, ma il valore del risultato non supera l'errore di misura dello strumento di misurazione utilizzato e/o non implica necessariamente un'importanza clinica. Pertanto, dobbiamo essere consapevoli di alcuni metodi statistici che non rappresentano o non si traducono nel nostro lavoro clinico quotidiano.
Il punto successivo è che non per tutti gli strumenti di misura sono disponibili tutti i criteri di qualità pertinenti. Un buon esempio di criteri di qualità completi è uno studio condotto da Kamper et al. sulle scale di valutazione globale del cambiamento (GRC) (Kamper et al, 2009). La GRC è una scala con cui i medici possono chiedere ai loro pazienti di valutare se le loro condizioni di salute sono migliorate o peggiorate nel tempo, ad esempio dopo una terapia.
Ecco le interessanti proprietà clinimetriche di questa scala di valutazione e della misura:
Test-retest: ICC 0,90 su 11 punti GRC
Validità di fronte: r di Pearson = 0,72 - 0,90 con l'importanza del cambiamento valutata dal paziente
Reattività: Media standardizzata delle risposte 0,2-1,7
MCID: 2 punti su 11 punti GRC
MDC (variazione minima rilevabile): 0,45 su 11 punti GRC
(Kamper et al, 2009)
La tabella mostra che la variazione minima rilevabile che il GRC può misurare è di 0,45 punti, ma l'importanza clinica è raggiunta da un valore di 2 punti.
Infine, questo articolo è una piccola panoramica dei criteri di qualità statisticamente e clinicamente rilevanti degli strumenti di misurazione che possono aiutarci a interpretare i cambiamenti nei nostri risultati terapeutici.
Quindi, non misurate, ma interpretate.
Letteratura:
De Vet H.C.W., Terwee C.B., Mokkink L.B., Knol D.L.(2010). Misurazione in medicina, Guide pratiche di biostatistica ed epidemiologia. Cambrigde Verlage.
Kamper S., Maher C., MacKay G. (2009). Scale di valutazione globale del cambiamento: Una revisione dei punti di forza e di debolezza e considerazioni sulla progettazione. The Journal of Manual & Manipulativ Therapy, Vol: 17, Nr. 3, S. 163-170.
Schöttker-Königer T., Schäfer A., Kapitza C. (2013). Gütekriterien der Fotometrie als Messinstrument zur Evaluierung der Position des Schultergürtels bei Probanden/innen mit und ohne verminderter Funktionsfähigkeit der Schulter und Haltungsauffälligkeiten des Schultergürtels (Tesi di Master, HAWK Hildesheim).
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