Io e il mio elefante rosa; di Wouter Geerse
Thomas Horre
IMTA BLOG di Wouter Geerse - Io e il mio elefante rosa
Un paziente si presenta allo studio di fisioterapia un venerdì mattina. È un camionista di 40 anni. Il suo disturbo principale è un mal di schiena intermittente e crampiforme, bilaterale tra Th10 e S1. Non ha riscontrato sintomi alle gambe o ai glutei.
Il dolore alla schiena può essere provocato dal camminare. A volte riesce a camminare per un'ora senza problemi, ma a volte deve fermarsi dopo cinque minuti. Quando si ferma il dolore si risolve in pochi secondi. Oltre a camminare, anche salire le scale ha mostrato la stessa comparsa irregolare dei sintomi. Non è stato possibile individuare alcuno schema durante il ritmo della giornata o della settimana. Il paziente non aveva problemi ad alzarsi da una sedia, a salire e scendere dal letto. Due giorni prima aveva dipinto il soffitto e l'aveva fatto senza alcun dolore alla schiena.
Durante l'anamnesi, il paziente ha raccontato che questa sensazione di crampi era presente da quattro settimane. Non aveva mai provato questo tipo di dolore alla schiena prima di questo episodio. La causa di questi crampi non era chiara al paziente. Aveva familiarità con una sensazione di rigidità localizzata nella zona lombare inferiore, ma questa era diversa per lui.
E poi ha fatto una rapida osservazione: "Non mi sono preoccupato di questo mal di schiena, ma mia moglie mi ha detto che dovrei curarlo prima di lunedì (quindi, tra quattro giorni) perché dopo il cateterismo coronarico dovrò stare molto sdraiato e non potrò essere attivo come devo per la schiena". Ulteriori domande su questo argomento hanno rivelato che ha avuto un infarto 7 anni fa per il quale è stato trattato con un cateterismo. Ora, il cateterismo di lunedì prossimo ha luogo a causa di sintomi di mancanza di respiro, dolore al petto e una sensazione di febbre che va e viene.
Ho appena letto un capitolo sul modello di dolore vascolare nella regione della testa, del collo e della schiena tratto da Diagnosi differenziale per fisioterapisti di Goodman e Snyder (2007). E ho appena seguito un interessante corso di emodinamica di Roger Kerry. In base alla tabella 14-1 di Goodman e Snyder, quando si manifesta un dolore alla colonna vertebrale lombare, dovremmo prendere in considerazione malattie vascolari come l'aneurisma dell'aorta addominale, l'endocardite, la miocardite e i problemi vascolari periferici.
In questo caso sono presenti alcuni fattori di rischio per il sospetto vascolare (aneurisma dell'aorta addominale) (Ahmed et al, 2016; Goodman e Snyder, 2007):
- Il fumo nella storia
- Stile di vita quotidiano inattivo
- Sovrappeso
- Alti livelli di stress vissuto (a causa delle circostanze lavorative)
- Infarto precoce in giovane età
- Malattia coronarica in famiglia
- Ipertensione
La descrizione del dolore fatta dal paziente non sembra essere tipica di una fonte vascolare. Il dolore di origine vascolare è per lo più descritto come pulsante. Inoltre, non ha avvertito dolore addominale. Il mal di schiena vascolare aumenta con l'attività (come camminare e salire le scale), ma l'andamento è irregolare.
Decisi di continuare l'esame fisico prestando attenzione ai segni vascolari che potevano essere presenti. In piedi non c'era atrofia muscolare nelle gambe (come potrebbe essere nel caso di un'ostruzione arteriosa). Le alzate dei polpacci sono state eseguite normalmente senza provocazioni di sorta. La flessione attiva in avanti era indolore e l'ampiezza di movimento è risultata normale. L'estensione è stata limitata a livello di L3-S1, dove il paziente avverte una sensazione locale di rigidità.
In posizione supina, l'ispezione del polso addominale non è notevole, ma il valore di questa ispezione è limitato a causa delle dimensioni della "parete addominale". La palpazione dell'ampiezza dell'aorta addominale, sulla base della mia limitata esperienza in questo campo, non era chiara.
Dopo una breve palpazione del PAIVMS in posizione prona, è stato chiesto al paziente di passare dalla posizione sdraiata a quella seduta. Da seduto, il paziente avverte un lieve aumento del dolore toracico, che scompare in pochi secondi.
Il pensiero del terapeuta è stato spiegato al paziente. Dovremmo aspettare e vedere fino a dopo il cateterismo. Non è stato dimostrato che il modello dei crampi lombari sia esclusivamente meccanico.
Due settimane dopo, il paziente si ripresenta nello studio di fisioterapia e mi dice che il cateterismo non ha dato risultati. Il suo sistema vascolare aveva un aspetto ottimale. Lo stent posizionato 7 anni fa mostrava una lieve calcificazione. Il cardiologo gli ha detto che non poteva essere la causa del dolore toracico. È stato mandato a casa con una nuova terapia anticoagulante.
Sorprendentemente, il paziente si è sentito molto meglio già tra sabato e lunedì. La sua schiena si sentiva ora rigida e tesa nella regione lombare sinistra ogni volta che camminava per un'ora. I PA centrali e unilaterali hanno aiutato il paziente, insieme agli esercizi di estensione attiva di McKenzie, a camminare per un'ora senza la sensazione di rigidità.
Quindi, concludendo questo paziente: il sospetto preventivo di un'origine vascolare in questo specifico paziente è stato declinato con il cateterismo, che è il gold standard per le ostruzioni vascolari. Tuttavia, ritengo che sia importante tenere presente che anche nei pazienti con lombalgia relativamente giovani si debba considerare il sistema vascolare. Di tutte le persone con aneurisma dell'aorta addominale, 25% soffrono di lombalgia.
All'inizio mi è sembrato di sentire "Non pensare a un elefante rosa" perché avevo appena letto delle malattie vascolari. Ma dopo tutto sono contento di aver gestito con attenzione questo paziente.
Letteratura
Ahmed R, Ghoorah K e Kunadian V. Aneurismi dell'aorta addominale e fattori di rischio per eventi avversi. Cardiol Rev. 2016;24(2):88-93.
Goodman CC e Snyder TEK. Diagnosi differenziale per fisioterapisti - screening per l'invio. Saunders Elsevier: St. Louis. 4a edizione. 2007: p629-657.
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