Ich und mein rosa Elefant; von Wouter Geerse

IMTA BLOG von Wouter Geerse - Ich und mein rosa Elefant

Ein Patient stellt sich an einem Freitagmorgen in der Physiotherapiepraxis vor. Er ist ein 40-jähriger LKW-Fahrer. Seine Hauptbeschwerde ist ein intermittierender, krampfartiger Rückenschmerz, der beidseitig zwischen Th10 und S1 auftritt. In den Beinen und im Gesäß hat er keine Beschwerden.
Diese Rückenschmerzen können durch Gehen ausgelöst werden. Manchmal kann er ohne Probleme eine Stunde lang gehen, aber manchmal muss er nach fünf Minuten aufhören. Wenn er stehen bleibt, verschwinden die Schmerzen innerhalb von Sekunden. Außer beim Gehen traten die gleichen unregelmäßigen Symptome auch beim Treppensteigen auf. Es gab kein Muster, das er in seinem Tages- oder Wochenrhythmus ausmachen konnte. Der Patient hatte keine Probleme, von einem Stuhl aufzustehen, ins Bett zu gehen und aufzustehen. Zwei Tage zuvor hatte er die Decke gestrichen und dies ohne Rückenschmerzen getan.
Bei der Anamneseerhebung gab der Patient an, dass dieses krampfartige Gefühl seit vier Wochen vorhanden war. Vor diesem Vorfall hatte er noch nie Rückenschmerzen dieser Art gehabt. Die Ursache für diese Krämpfe war dem Patienten unklar. Er kannte zwar ein lokales Steifheitsgefühl im unteren Lendenbereich, aber das war für ihn etwas anderes.
Und dann rutschte ihm eine kurze Bemerkung heraus: "Ich habe mir keine Sorgen um diese Rückenschmerzen gemacht, aber meine Frau hat mir gesagt, dass ich sie bis Montag (also in vier Tagen) behandeln lassen sollte, weil ich mich nach meiner Herzkatheteruntersuchung viel hinlegen muss und nicht so aktiv sein kann, wie ich es für meinen Rücken tun muss". Weitere Befragungen zu diesem Thema ergaben, dass er vor 7 Jahren einen Herzinfarkt hatte, der mit einem Katheter behandelt wurde. Jetzt wird der Katheter am kommenden Montag gelegt, weil er über Kurzatmigkeit, Schmerzen in der Brust und ein fiebriges Gefühl klagt, das kommt und geht.
Ich habe gerade ein Kapitel über vaskuläre Schmerzmuster im Kopf-, Hals- und Rückenbereich aus Goodman und Snyders Differentialdiagnose für Physiotherapeuten (2007) gelesen. Und habe gerade einen interessanten Kurs über Hämodynamik von Roger Kerry besucht. Auf der Grundlage der Tabelle 14-1 von Goodman und Snyder sollten wir bei Schmerzen in der Lendenwirbelsäule an Gefäßerkrankungen wie ein abdominales Aortenaneurysma, Endokarditis, Myokarditis und periphere Gefäßprobleme denken.
In diesem Fall liegen einige Risikofaktoren für einen Gefäßverdacht (Bauchaortenaneurysma) vor (Ahmed et al., 2016; Goodman und Snyder, 2007):
- Rauchen in der Geschichte
- Inaktiver täglicher Lebensstil
- Übergewicht
- Hohes Maß an erlebtem Stress (aufgrund der Arbeitsumstände)
- Frühzeitiger Herzinfarkt in jungen Jahren
- Koronare Erkrankungen in der Familie
- Bluthochdruck
Die Beschreibung der Schmerzen durch den Patienten scheint nicht typisch für eine vaskuläre Ursache zu sein. Schmerzen vaskulären Ursprungs werden meist als pochend beschrieben. Er hatte auch keine Unterleibsschmerzen. Vaskuläre Rückenschmerzen verstärken sich bei Aktivität (z. B. beim Gehen und Treppensteigen), aber das Muster war unregelmäßig.
Ich beschloss, mit der körperlichen Untersuchung fortzufahren und dabei auf die möglicherweise vorhandenen Gefäßzeichen zu achten. Im Stehen gab es keine Muskelatrophie in den Beinen (was im Falle einer arteriellen Obstruktion der Fall sein kann). Das Anheben der Waden wurde normal und ohne jegliche Provokation durchgeführt. Die aktive Vorwärtsbeugung war schmerzfrei und der Bewegungsumfang war normal. Die Streckung war bei L3-S1 eingeschränkt, und dort verspürt er ein lokales Steifigkeitsgefühl.
In Rückenlage ist die Inspektion des Bauchpulses nicht bemerkenswert, aber der Wert dieser Inspektion ist aufgrund der Größe der "Bauchdecke" begrenzt. Die Palpation der Breite der Bauchaorta war aufgrund meiner begrenzten Erfahrung in diesem Bereich nicht eindeutig.
Nach einer kurzen Palpation des PAIVMS in Bauchlage wurde der Patient gebeten, vom Liegen ins Sitzen zu kommen. Im Sitzen verspürt der Patient eine leichte Zunahme des Brustschmerzes, der nach wenigen Sekunden verschwindet.
Die Gedanken des Therapeuten wurden der Patientin erklärt. Wir sollten bis nach der Katheterisierung abwarten und sehen. Das Muster der Krämpfe im unteren Rückenbereich war nicht ausschließlich mechanisch bedingt.
Zwei Wochen später stellt sich der Patient erneut in der Physiotherapiepraxis vor und teilt mir mit, dass die Katheteruntersuchung keinen Befund ergeben hat. Sein Gefäßsystem sah so gut aus, wie es sein sollte. Der Stent, der vor 7 Jahren eingesetzt wurde, zeigte eine leichte Verkalkung. Der Kardiologe sagte ihm, dass dies nicht die Ursache für die Brustschmerzen sein könne. Er wurde mit einer neuen Antikoagulanzientherapie nach Hause geschickt.
Überraschenderweise fühlte sich der Patient bereits zwischen Samstag und Montag viel besser. Sein Rücken fühlte sich jetzt jedes Mal steif und angespannt in der linken Lendengegend an, wenn er eine Stunde lang gegangen war. Zentrale und unilaterale PAs halfen dem Patienten in Kombination mit den aktiven Extensionsübungen von McKenzie, eine Stunde lang ohne das Gefühl der Steifheit zu gehen.
SO, abschließend zu diesem Patienten: Der vorherige Verdacht auf einen vaskulären Ursprung wurde bei diesem speziellen Patienten durch eine Katheterisierung entkräftet, die der Goldstandard für vaskuläre Obstruktionen ist. Ich denke jedoch, dass es wichtig ist, auch bei relativ jungen Patienten mit Kreuzschmerzen das Gefäßsystem in Betracht zu ziehen. Von allen Menschen mit einem abdominalen Aortenaneurysma leiden 25% unter Kreuzschmerzen.
Zuerst fühlte es sich für mich an wie "Denken Sie nicht an einen rosa Elefanten", weil ich gerade über Gefäßkrankheiten gelesen hatte. Aber schließlich bin ich froh, dass ich bei der Behandlung dieses Patienten vorsichtig bin.

Literatur
Ahmed R, Ghoorah K und Kunadian V. Abdominal Aortic Aneurysms and risk factors for adverse events. Cardiol Rev. 2016;24(2):88-93.
Goodman CC und Snyder TEK. Differentialdiagnose für Physiotherapeuten - Screening für Überweisungen. Saunders Elsevier: St. Louis. 4. Auflage. 2007: p629-657.

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