Yo y mi elefante rosa; por Wouter Geerse

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Un paciente se presenta en la consulta de fisioterapia un viernes por la mañana. Es camionero y tiene 40 años. Su queja principal es un dolor de espalda intermitente, con calambres, bilateral entre Th10 y S1. No experimenta síntomas en las piernas ni en las nalgas.
El dolor de espalda se puede provocar caminando. A veces puede caminar durante una hora sin problemas, pero a veces tiene que parar a los cinco minutos. Cuando paraba, el dolor remitía en segundos. Además de caminar, subir escaleras mostraba la misma aparición irregular de síntomas. No había ningún patrón que pudiera averiguar durante su ritmo diario o semanal. El paciente no tenía problemas para levantarse de una silla, ni para acostarse o levantarse de la cama. Dos días antes había pintado el techo y lo había hecho sin ningún dolor de espalda.
Al hacer la anamnesis, el paciente contó que esa sensación de calambre le duraba desde hacía cuatro semanas. Nunca había experimentado este tipo de dolor de espalda antes de este episodio. La causa de estos calambres no estaba clara para el paciente. Estaba familiarizado con una sensación de rigidez local en la zona lumbar inferior, pero esto era diferente para él.
Y luego deslizó un rápido comentario: "No me preocupaba el dolor de espalda, pero mi mujer me ha dicho que debería tratármelo antes del lunes (es decir, dentro de cuatro días), porque después del cateterismo coronario tendré que estar mucho tiempo tumbado y no podré ser tan activo como debería por mi espalda". Otras preguntas sobre este tema revelaron que había tenido un infarto de miocardio hace 7 años, por el que fue tratado mediante cateterismo. Ahora, el cateterismo del próximo lunes tiene lugar a causa de los síntomas de falta de aire, dolor en el pecho y una sensación febril que aparece y desaparece.
Acabo de leer un capítulo sobre el patrón de dolor vascular en la región de la cabeza, el cuello y la espalda del libro Differential Diagnosis for Physical Therapists (2007) de Goodman y Snyder. Y acabo de seguir un interesante curso de Hemodinámica de Roger Kerry. Basándonos en la tabla 14-1 de Goodman y Snyder, deberíamos considerar enfermedades vasculares como un aneurisma aórtico abdominal, endocarditis, miocarditis y problemas vasculares periféricos, cuando el dolor de columna lumbar es aparente.
Existen algunos factores de riesgo de sospecha vascular (aneurisma de aorta abdominal) presentes en este caso (Ahmed et al, 2016; Goodman y Snyder, 2007):
- Fumar en la historia
- Estilo de vida diario inactivo
- Sobrepeso
- Altos niveles de estrés experimentado (debido a las circunstancias laborales)
- Infarto de miocardio precoz a una edad temprana
- Enfermedad coronaria en la familia
- Hipertensión
La descripción del dolor por parte de la paciente no parece ser típica de un origen vascular. El dolor de origen vascular suele describirse como punzante. Tampoco experimentó dolor abdominal. El dolor de espalda de origen vascular aumenta con la actividad (como caminar y subir escaleras), pero el patrón era irregular.
Decidí continuar con el examen físico prestando atención a los signos vasculares que pudieran estar presentes. En bipedestación no había atrofia muscular en las piernas (lo que puede ser así en el caso de una obstrucción arterial). La elevación de las pantorrillas se hacía normalmente sin provocación alguna. La flexión activa hacia delante era indolora y la amplitud de movimiento se encontró normal. La extensión estaba limitada en L3-S1 y allí siente una sensación local de rigidez.
En decúbito supino, la inspección del pulso abdominal no es notable, pero el valor de esta inspección es limitado debido al tamaño de la "pared abdominal". La palpación de la anchura de la aorta abdominal no fue, según mi limitada experiencia en este campo, clara.
Tras una breve palpación de la PAIVMS en decúbito prono, se pidió al paciente que pasara de estar tumbado a sentado. Sentado, el paciente siente un ligero aumento del dolor torácico que desaparece en unos segundos.
Se explicaron al paciente las ideas del terapeuta. Habría que esperar hasta después del cateterismo. No se demostró que el patrón de los calambres lumbares fuera únicamente mecánico.
Dos semanas más tarde, el paciente se presenta de nuevo en la consulta de fisioterapia y me dice que el cateterismo no fue concluyente. Su sistema vascular tenía todo el aspecto posible. El stent que se colocó hace 7 años mostraba una pequeña calcificación. El cardiólogo le dijo que no podía ser el origen del dolor torácico. Le enviaron a casa con un nuevo tratamiento anticoagulante.
Sorprendentemente, el paciente ya se sentía mucho mejor entre el sábado y el lunes. Ahora sentía la espalda rígida y tensa en la región lumbar izquierda cada vez después de caminar durante una hora. La AF central y unilateral ayudó al paciente, combinada con los ejercicios de extensión activa de McKenzie, a caminar durante una hora sin la sensación de rigidez.
Así que, concluyendo con este paciente: la sospecha previa de un origen vascular en este paciente concreto se declinó mediante cateterismo, que es el patrón oro para las obstrucciones vasculares. Sin embargo, creo que es importante tener en cuenta que en los pacientes con lumbalgia relativamente jóvenes también debemos considerar el sistema vascular. De todas las personas con un aneurisma aórtico abdominal, 25% experimentan dolor lumbar.
En primer lugar, me sentí como "No pienses en un elefante rosa" porque acabo de leer sobre enfermedades vasculares. Pero después de todo estoy contento de ser cuidadoso en el manejo de este paciente.

Literatura
Ahmed R, Ghoorah K and Kunadian V. Aneurismas aórticos abdominales y factores de riesgo de eventos adversos. Cardiol Rev. 2016;24(2):88-93.
Goodman CC y Snyder TEK. Differential Diagnosis for physical therapists - screening for referral. Saunders Elsevier: St. 4th edition. 2007: p629-657.

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