Czy mówimy o stabilności rdzenia? Czy może właściwym terminem jest kontrola ruchu lędźwiowego?

W 2021 roku miałem szczęście zostać wybrany przez autorów badania "Lumbar movement control in non-specific chronic low back pain: Evaluation of a direction-specific battery of tests using item response theory" (Adelt, et al), do udziału w ich badaniu jako egzaminator. Udział ten dał mi możliwość zaktualizowania mojej wiedzy i zrozumienia w obszarze kontroli motorycznej.

W tym blogu chciałbym podzielić się moim doświadczeniem i dać ci wnętrze w tym istotnym temacie dla terapeutów NMSK.Tło badania

LBP nadal stanowi poważne obciążenie. Ponad 85% pacjentów cierpi z powodu niespecyficznego LBP o wieloczynnikowej przyczynie, wśród których znajduje się słaba kontrola motoryczna odcinka lędźwiowego (LMC). Chociaż do tej pory nie ma jasnej i powszechnie akceptowanej definicji LMC, większość źródeł przyjmuje definicję, w której LMC jest postrzegana jako zdolność do aktywnej kontroli ruchów w kręgosłupie lędźwiowym, przy jednoczesnym wytwarzaniu ruchu w innych miejscach (Hides i wsp. 2001; Saragiotto i wsp., 2016). Przy słabym LMC nadmierne obciążenie tkanek może prowadzić do urazów (Sahrman i in., 2017).

Dlaczego teoria odpowiedzi na pytania (IRT)?

W badaniu wykorzystano tzw. teorię odpowiedzi na pytania (Item Response Theory), której wyjaśnienie podaje jeden z autorów Thomas Schöttker-Königer:

Jeśli różne testy mierzą to samo, trzeba podsumować wyniki testów. W przypadku kontroli ruchu lędźwiowego, wszystkie testy są nazwane konstruktami ukrytymi. Oznacza to, że konstruktu nie można ocenić bezpośrednio za pomocą jednego testu, konieczne są różne testy.

Testy LMC są oceniane binarnie (poprawny / niepoprawny). Może to być jeden z powodów, aby używać IRT zamiast klasycznej teorii testów.

Jedną z zalet IRT wydaje się możliwość oceny konstruktu leżącego u podstaw pacjenta (tutaj kontroli ruchu w odcinku lędźwiowym). Nie trzeba wykonywać wszystkich testów z baterii, co często nie jest możliwe w codziennej praktyce. Jeśli znana jest trudność danego testu, można z pewną tolerancją (niepowtarzalnością) określić, jak dobrze radzi sobie pacjent.

Celami badania były:

• Czy LMC najlepiej mierzyć kierunkowo czy jednowymiarowo?
• Walidacja baterii testowej mierzącej LMC
• Kwantyfikacja zdolności pacjentów z NSCLBP do aktywnej kontroli ruchów kręgosłupa lędźwiowego

Od kwietnia do września 2019 roku 21 terapeutów manualnych z 19 ambulatoryjnych klinik PT w Niemczech i Austrii zrekrutowało łącznie 277 pacjentów z NSCLBP.

Szkolenie specjalistyczne dla fizjoterapeutów biorących udział w badaniu odbywało się w formie pisemnej oraz wielu materiałów wideo z bardzo dokładnymi opisami poszczególnych pozycji badania.

Przed badaniem fizycznym testującym kontrolę motoryczną, w badaniu zastosowano następujące narzędzia do oceny poczucia ruchu i cech LBP:

• Kwestionariusz przekonań o unikaniu strachu (FABQ): strach związany z bólem
• Kwestionariusz świadomości pleców Fremantle (FreBAQ): zaburzony percepcyjny obraz ciała
• Numeryczne skale oceny: Niepełnosprawność związana z bólem podczas codziennych czynności , natężenie bólu i poczucie ruchu

Oceniono 15 następujących testów dla LMC (4 pozycje dla wyprostu, 4 dla zgięcia i 5 pozycji dla zgięcia/obrotu bocznego).

(Zdjęcia i tabele wykorzystane za zgodą autorów)

Ponad 80% wszystkich uczestników wykazało co najmniej jeden nieprawidłowy kierunek LMC.

15 pozycji to 15 testów, o różnym kierunku i różnej trudności. Bateria testów ujawnia, że testy kontroli zgięcia są mniej trudne niż testy kontroli rozszerzenia. Testy specyficzne dla rotacji są najtrudniejsze i wykazały najwyższe odchylenie standardowe (SD) gorsze od średniej.

Dla celów przesiewowych można wybrać najbardziej czułe testy do identyfikacji słabej kontroli motorycznej:

Dla zgięcia	"kołysanie do tyłu w czteropunktowym przyklęku"
Dla rozszerzenia	"podnoszenie nóg i trzymanie w pozycji leżącej"
Do obrotu/zgięcia bocznego	"rotacja pojedynczego biodra w pozycji leżącej"

Każdy kierunek LMC powinien być badany oddzielnie. To może być najbardziej oczywista różnica w porównaniu do innych procedur badawczych.

Badanie zostało ocenione jako "nieprawidłowe", jeżeli ruch w kręgosłupie lędźwiowym wystąpił przedwcześnie i/lub nadmiernie w określonym kierunku (wyprost, zgięcie lub rotacja/zgięcie boczne) na podstawie subiektywnej oceny przeszkolonego badacza. Decyzja o nieprawidłowym badaniu opierała się na ocenie wzrokowej. Oszacowanie naoczne dotyczące wyniku testu było określone w protokole.

Aspekty krytyczne

Badający określał test jako prawidłowy lub nieprawidłowy poprzez szacowanie wzrokowe, co może być trudne dla mniej doświadczonych fizjoterapeutów. W badaniu brakowało grupy kontrolnej bez objawów lędźwiowych.

Porównanie z innymi badaniami

Inni autorzy jak Luomajoki i wsp. (2008), postulowali procedurę testową różnicującą pacjentów z LBP i bez LBP. Pacjenci wykazali 2,21 nieprawidłowych testów w porównaniu z 0,75 w zdrowej grupie kontrolnej. W badaniu wzięła udział taka sama liczba uczestników (210) i 12 badaczy. Testy nie były podzielone na różne kierunki ruchu.

Ta duża liczba pacjentów reprezentowała dobry przekrój pacjentów z NSCLBP w porównaniu z innymi badaniami z mniejszą liczbą pacjentów, chociaż duża liczba badaczy mogła spowodować duże subiektywne niepowodzenie lub błędną decyzję dotyczącą oceny testu.

Wattananon i wsp. (2021), opublikowali badanie dotyczące kontroli motorycznej odcinka lędźwiowego z udziałem tylko 8 pacjentów i 8 osób zdrowych i doszli do zupełnie innych wyników.

Testowali oni aktywną rotację bioder w pozycji prone, test ten został oznaczony jako bardzo czuły w badaniu Adelta. Uczestnicy z LBP stosowali strategię usztywnienia lędźwiowo-piersiowego w celu kontroli postawy, aby chronić bolesne struktury. Średnia wyników tego testu jest sprzeczna z wynikiem badania Adelta.

W tym badaniu nie dochodziło do kolejnych ruchów rotacyjnych w plecach, ponieważ pacjenci usztywniali kręgosłup lędźwiowy dla ochrony. W badaniu Adelt i wsp. oceniliby ten wynik jako "prawidłowy". Oceniliby oni, że pacjenci z NSCLBP rotują kręgosłup lędźwiowy podczas rotacji biodra i nie są w stanie kontrolować tego kolejnego ruchu.

W obszernej literaturze na ten temat wymienia się kilka testów. Znalezienie tych najbardziej odpowiednich dla potrzeb pacjenta jest kluczowe. Co ciekawe, praca Hides i wsp. (2019), oferuje przegląd różnych podejść do zarządzania pacjentami z bólem dolnego odcinka kręgosłupa, nie wspominając o pacjentach z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa! Bazując na doświadczeniu, upośledzenie kontroli ruchu w odcinku lędźwiowym będzie widoczne najbardziej u pacjentów z długą historią bólu pleców.

Hides i wsp. (2019) opisują: Movement System Impairments; Mechanical Diagnosis and Therapy; Motor Control Training oraz Integrated Systems Model. U podstaw leży założenie, że sposób, w jaki osoba "używa" swojego ciała i obciąża tkanki, jest związany z rozwojem i utrzymaniem stanu zdrowia. Moim zdaniem bardzo ciekawy artykuł, który wymaga wyróżnienia na innym blogu.

Ogólne podsumowanie tego artykułu Hidesa: "żadne dowody nie wspierają jednego podejścia do leczenia nad innym". "Jednak wiarygodna identyfikacja członków podgrup, dla których istnieją przewidywalnie skuteczne, specyficzne dla danej podgrupy metody leczenia, rozpoczyna proces identyfikacji standardowego leczenia dla członków tej podgrupy". (Hides i wsp. 2019, Saragiotto i wsp. 2017)

Czy na pewno chcemy standaryzowanych zabiegów?

Widząc nas wszystkich w procesie poszukiwania podgrup i odpowiednich opcji leczenia pacjentów z LMC i NSCLBP.

Albo szukasz pacjentów z problemami Core stability? Sięgnij po publikacje Pani Klein-Vogelbach!!!

Literatura:

Adelt, E., Schoettker-Koeniger, T., Luedtke, K., Hall, T., Schäfer, A., 2021. Kontrola ruchu w odcinku lędźwiowym w niespecyficznym przewlekłym bólu dolnej części pleców: Ocena baterii testów specyficznych dla danego kierunku z wykorzystaniem teorii odpowiedzi na pozycje. Muskuloskelettal Science and Practice 55 (2021) 102406

Luomajoki, H., Koll, J., de Bruin, ED., Airaksinen, O., 2008. Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC Musculoskeletal Disorder. 9, 170-170

Wattananon, P., Siflies S.P., Wang, H.K., 2021. Patients with low back pain use stiffening strategy to compensate movement control during active prone hip rotation: A cross-sectional study. Journal of Back an Musculoskeletal Rehabilitation-1, 1-10

Hides, J. Donelson, R., Lee, D., Prather, H., Sahrmann, S., Hodges, P,. June 2019. Convergence and Divergence Between Exercise Based Approaches for Management of Low Back Pain That Consider Motor Control. Journal of Orthopaedic & Sports physical therapy, volume 49, number 6

Sahrmann S, et al. Diagnostyka i leczenie zespołów upośledzenia układu ruchu. Braz J Phys Ther. 2017 Nov-Dec; 21(6): 391-399Saragiotto Bruno T, Maher Krzysztof G , Yamato Tiê P , Costa Leonardo O P , Costa Luciola C Menezes , Ostelo Raymond W J G , Macedo Luciana G.  Ćwiczenia kontroli motorycznej w przewlekłym niespecyficznym bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Cochrane Database Syst Rev 2016 Jan 8;2016(1)

Saragiotto Bruno T., Maher Chris G., Hancock Mark J., Koes Bart W. Subgrouping Patients With Nonspecific Low Back Pain: Hope or Hype? J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(2):44-48.

1TP6Kontrola ruchu w odcinku lędźwiowym 1TP6Niespecyficzne ćwiczenia w odcinku lędźwiowym1TP6Stabilność rdzenia# Ćwiczenia w odcinku lędźwiowym

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz