Il questionario di screening Red flag è necessario?
Harry Herrewijn
L'anno scorso ho frequentato il corso di William Boisonnault sui metodi di screening.
Un corso molto interessante e pratico, con molti aspetti che non conoscevo a sufficienza, o non conoscevo affatto.Qui ha presentato un questionario, che utilizza per l'assunzione del paziente. Il paziente impiega circa dieci minuti per compilarlo. Al corso Boisonnault ha detto che è di grande aiuto per lui, anche per le questioni legali.
In Svizzera, in un corso di fisioterapia, questa non è una pratica comune. Ero curioso e mi chiedevo in che modo mi sarebbe stato di aiuto per il C/O e se avrebbe influenzato il mio ragionamento clinico.
Ho iniziato a distribuire il questionario tedesco, tradotto da Kerstin Lüdtke, ai pazienti. Idealmente prima del primo trattamento, quando non era possibile alla fine dello stesso e dovevano portarlo al secondo trattamento.
Un paziente di 33 anni si è presentato in ambulatorio con la diagnosi di "sindrome del dolore toracico".
Ha lamentato un dolore toracico, soprattutto sul lato destro.
Aveva anche tensioni al rachide cervicale e lamentava una cefalea frontale sinistra.
A volte soffriva di vertigini e di lievi problemi di deglutizione.
La cauda equina e il midollo spinale erano a posto.
Non ci sono sintomi nelle braccia, nelle gambe o nei piedi.
I fattori aggravanti erano la posizione supina, il sollevamento di oggetti più pesanti di 5 chili e la permanenza in posizione seduta per più di 45 minuti.
I fattori di sollievo sono stati la posizione supina in flessione e le passeggiate.
Non dormiva molto bene e si svegliava ogni mattina tra le 4 e le 5 a causa del dolore.
Al mattino era rigido e la situazione è migliorata un'ora dopo essersi alzato.
La sua professione è quella di meccanico. Fa molte rappresentanze per la sua azienda. Ciò significa che deve lavorare molto e stare seduto in ufficio. Al momento era in congedo per malattia 100%
Cinque mesi fa ha dovuto sollevare un barile di 60 kg al lavoro.
Ha sentito un dolore pungente sul lato toracico destro e il dolore era così intenso che ha dovuto interrompere il lavoro.
Si è recato dal suo medico di famiglia. Ha preso degli antidolorifici e si è rivolto a un osteopata e a un chiropratico, che hanno entrambi diagnosticato un blocco delle costole. È stato trattato nella colonna vertebrale toracica con mobilizzazione e manipolazione. Ha avuto un po' di sollievo, ma la maggior parte del dolore non è sparita. Ha detto di avere uno "stomaco strano" dopo il trattamento.
A 16 e 19 anni ha avuto due gravi incidenti stradali.
L'unico farmaco che prende è l'optifen quando è necessario. Ha avuto una perdita di peso, ma è stata deliberata, ha detto. Lo stato di salute generale era buono
Dopo il C/O il quadro clinico non mi era chiaro. Una costola bloccata che non migliora dopo 5 mesi con la mobilizzazione e la manipolazione? Ancora in malattia? Vertigini e problemi di deglutizione? Vertigini e problemi di deglutizione? Uno "stomaco buffo"? Segni di cordone ombelicale? Svegliarsi ogni mattina tra le 4 e le 5? Organi interni? Dolore mulidirezionale con movimento ma anche senza con rigidità mattutina? Qualcosa di infiammatorio? Perdita di peso? Ci sono processi maligni in corso? Due incidenti d'auto aggravanti in passato? Instabilità? Dolore da 5 mesi senza un chiaro quadro clinico? C'era già una certa centralizzazione del dolore? Era solo il sistema nervoso vegetativo? Un quadro molto eterogeneo in cui le caratteristiche non mi tornavano.
Poiché finora era stato trattato solo a livello della colonna vertebrale toracica, ho deciso di dare solo una rapida occhiata ai movimenti del Tx e di concentrarmi sulla colonna vertebrale cervicale, con l'ipotesi che qualcosa nel Cx possa irradiare il Tx o forse anche dare qualche irritazione al midollo spinale.
I risultati principali sono stati: rotazione limitata a sinistra, meno movimento e qualità con la flessione, molta estensione del rachide cervicale. Con tutti i movimenti non c'è dolore, ma solo tensione.
I PPIVM hanno mostrato un aumento dell'estensione in C4-5 e della rigidità nella parte superiore e inferiore del CX.
I Movimenti lineari a sinistra sembravano avere più movimenti a C4-5.
Ho trattato la rigidità alla giunzione Cx - Tx per 5` con movimenti accessori di grado IV-.
Il rivalutazione ha mostrato più movimento al Cx e più movimento e meno dolore al TX.
L'unica cosa che sapevo ora era che c'era un'instabilità e che potevo influenzare il problema Tx con il trattamento del Cx. Ma era questa la causa dei suoi problemi? Il cambiamento era una reazione meccanica? Era più riflessivo? L'instabilità che avevo trovato era davvero la causa di tutti questi problemi?
Sebbene non abbia avuto il tempo di compilare il questionario prima del trattamento, ho dovuto somministrare il questionario di screening per le bandiere rosse alla fine del primo trattamento.
Alla seconda seduta ha riferito di aver avuto molto dolore dopo il trattamento, di aver avuto vertigini e problemi di concentrazione, e quando ho guardato il questionario che aveva portato, c'erano alcuni punti che aveva barrato e che non mi aspettavo:
Ha lamentato stanchezza, debolezza, problemi di sonno, disfunzioni sessuali, ossificazione, incontinenza urinaria e molto stress.
Anche se avevo chiesto problemi nell'andare in bagno e perdita di sensibilità nella regione del pavimento pelvico, cosa che aveva negato nella prima seduta, a quanto pare non era poi così buono.
Con un'interrogazione più dettagliata ha detto che l'incontinenza era solo lieve e non sempre. Ogni tanto inciampava e spesso urtava la gamba mentre camminava sulle scale. Ha anche confermato di avere talvolta problemi di equilibrio
Anche se non aveva segni sulla bodychart nelle braccia e nelle gambe, ho fatto un esame neurologico e ho trovato nell'arto superiore: ipersensibilità I, II e V sul lato sinistro, perdita di forza di tutti i muscoli renali e BTR e TTR erano inferiori.
ULNT 1 era ok.
Estremità inferiori: SLR destra R1 a 20° R2+P1 40°, SLR sinistra R1 20°, P1 30° P+N gamba e piede interi.
Babinsky negativo. Nessun clono. Forza, sensibilità e riflessi dell'arto inferiore erano normali.
Questo non rientrava affatto in uno schema per me e temevo un'involuzione del midollo spinale in qualche modo o forse qualche malattia neurologica (sclerosi multipla?).
L'ho rimandato dal suo medico di famiglia, l'ho chiamata e le ho detto le mie conclusioni e le ho detto che non c'erano problemi...
È stata molto sorpresa di sentire tutti questi risultati. Finora, evidentemente, nessuno aveva chiesto queste informazioni e nessuno aveva mai fatto un esame neurologico.
Lo mandò da uno specialista, dove furono effettuati prelievi di sangue, una risonanza magnetica e test per la sclerosi multipla. Furono riscontrate alcune fratture discrete e più vecchie del piatto vertebrale a T5 e T7, ma tutti gli altri risultati erano negativi. Era quindi solo lo stress a causare questo problema?
È stato rimandato a me per un ulteriore trattamento.
Dopo nove sedute ha valutato il problema 60% migliore. Rimaneva un leggero dolore alla Tx destra.
Molti dei segni erano scomparsi, ma rimanevano la stanchezza, l'inappetenza, la debolezza delle braccia e alcuni segni neurologici.
Lo rimando di nuovo dal medico di base per ulteriori accertamenti.
Retrospettivamente, si trattava di una presentazione clinica che non avevo mai visto prima.
Credevo di aver fatto una selezione abbastanza completa.
Dopo aver ricevuto il questionario, sono emerse alcune informazioni molto importanti sul suo problema che mi erano sfuggite.
Questo potrebbe avere diverse ragioni: forse non ho chiesto abbastanza a fondo, forse ho usato le parole sbagliate, forse non ho chiesto abbastanza esplicitamente o forse ho capito male le sue parole? Forse leggere qualcosa a casa su un foglio di carta è diverso dall'essere interpellati?
Alla fine, grazie al questionario, ho avuto informazioni molto più complete e per questo ho potuto adattare il mio ragionamento in questa situazione, cosa di cui sono stata molto grata.
Avevo un quadro più completo di questo paziente, potevo dare informazioni molto dettagliate al medico di base e soprattutto, tenendo conto di tutto questo, potevo adattare il mio trattamento. Anche se fino ad ora non c'erano risultati gravi, non ero, e non sono tuttora, rassicurato sulla sua situazione.
Un questionario di screening per le bandiere rosse forse non è necessario, ma per me è un ottimo strumento aggiuntivo che, sicuramente dopo questo esempio, continuo a utilizzare nella mia prassi quotidiana.
Non mi costa tempo aggiuntivo e mi aiuta a riflettere ancora di più sui miei risultati e sul mio ragionamento clinico.
Riferimenti:
Kerstin Lüdtke, Lucia Grauel, Daniela Laube: Lo "screening nella fisioterapia".
William Boissonnault: Metodi di screening Sceneggiatura del corso
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