Ist der Fragebogen zum Screening auf rote Flaggen notwendig?
Harry Herrewijn
Letztes Jahr habe ich den Kurs "Screening-Methoden" von William Boisonnault besucht.
Ein sehr interessanter und praktischer Kurs, mit vielen Aspekten, die mir nicht oder nur unzureichend bewusst waren. Hier stellte er einen Fragebogen vor, den er für die Patientenaufnahme verwendet. Es dauert etwa zehn Minuten, bis der Patient ihn ausgefüllt hat. Im Kurs erzählte Boisonnault, dass es für ihn eine große Hilfe ist, auch für rechtliche Fragen.
In der Schweiz ist dies bei der Aufnahme in die Physiotherapie keine gängige Praxis. Ich war neugierig und habe mich gefragt, inwiefern dies eine zusätzliche Hilfe für mich bei der C/O sein könnte und ob es meine klinische Argumentation beeinflussen würde.
Ich begann, den von Kerstin Lüdtke übersetzten deutschen Fragebogen an die Patienten auszuhändigen. Idealerweise vor der ersten Behandlung, wenn dies am Ende der Behandlung nicht möglich war und sie ihn bei der zweiten Behandlung mitbringen mussten.
Ein 33-jähriger Patient kam mit der Diagnose "Thorakales Schmerzsyndrom" in die Praxis.
Er klagte über Schmerzen im Brustbereich, insbesondere auf der rechten Seite.
Außerdem hatte er Verspannungen in der Halswirbelsäule und klagte über linksseitige frontale Kopfschmerzen.
Manchmal litt er unter Schwindelgefühlen und leichten Schluckbeschwerden.
Cauda Equina und Rückenmark waren in Ordnung.
Keine Symptome in seinen Armen, Beinen oder Füßen.
Erschwerende Faktoren waren das Liegen auf dem Rücken, das Heben von Gegenständen, die schwerer als 5 kg waren, und das Sitzen für mehr als 45 Minuten.
Erleichternde Faktoren waren das Liegen auf dem Rücken in Beugung und das Umhergehen.
Er schlief nicht sehr gut und wachte jeden Morgen zwischen 4 und 5 Uhr auf, weil er Schmerzen hatte.
Am Morgen war er steif, was sich 1 Stunde nach dem Aufstehen besserte.
Sein Beruf ist Mechaniker. Er übernimmt viele Vertretungen für seine Firma. Das bedeutet, dass er viel mit der Karte fährt und im Büro sitzt. Im Moment war er 100% krankgeschrieben.
Vor fünf Monaten musste er bei der Arbeit ein 60 kg schweres Fass heben.
Er spürte einen stechenden Schmerz in der rechten Brustseite, der so stark war, dass er seine Arbeit unterbrechen musste.
Er ging zu seinem Hausarzt. Er erhielt Schmerzmittel und ging zur Behandlung zu einem Osteopathen und einem Chiropraktiker, die beide eine blockierte Rippe diagnostizierten. Er wurde im Bereich der Brustwirbelsäule mit Mobilisierung und Manipulation behandelt. Die Schmerzen wurden etwas gelindert, gingen aber größtenteils nicht weg. Er sagte, er habe seit der Behandlung einen "lustigen Magen".
Mit 16 und 19 Jahren hat er zwei schwere Verkehrsunfälle gehabt.
Das einzige Medikament, das er nimmt, ist Optifen, wenn es nötig ist. Er hatte etwas Gewicht verloren, aber das war absichtlich, sagte er. Der allgemeine Gesundheitszustand war in Ordnung
Nach der C/O war das Krankheitsbild für mich nicht klar. Eine blockierte Rippe, die nach 5 Monaten mit Mobilisierung und Manipulation nicht besser wird? Immer noch im Krankenstand? Schwindelgefühle und Schluckbeschwerden? A. Wirbel? Ein "komischer Magen"? Nabelschnurzeichen? Aufwachen jeden Morgen zwischen 4 und 5 Uhr? Innere Organe? Multidirektionale Schmerzen bei Bewegung aber auch ohne mit Morgensteifigkeit? Etwas Entzündliches? Etwas Gewichtsverlust? Gibt es irgendwelche bösartigen Prozesse? Zwei erschütternde Autounfälle in der Vergangenheit? Instabilität? Schmerzen seit 5 Monaten ohne klares klinisches Muster? Gab es bereits eine Zentralisierung der Schmerzen? War es nur das vegetative Nervensystem? Ein sehr gemischtes Bild, bei dem die Merkmale für mich nicht passten.
Da er bisher nur an der Brustwirbelsäule behandelt wurde, beschloss ich, nur einen kurzen Blick auf die Bewegungen des Tx zu werfen und mich dann auf die Halswirbelsäule zu konzentrieren, mit der Hypothese, dass etwas im Cx auf den Tx einstrahlen oder vielleicht sogar eine Reizung des Rückenmarks verursachen könnte.
Hauptbefunde waren: eingeschränkte Rotation nach links, weniger Bewegung und Qualität bei der Flexion, viel Extension der mittleren Halswirbelsäule. Bei allen Bewegungen keine Schmerzen, nur Verspannungen.
Die PPIVM`s zeigten eine erhöhte Extension in C4-5 und Steifigkeit in der oberen und unteren CX.
Lineare Bewegungen nach links schienen mehr Bewegung bei C4-5 zu haben.
Ich habe die Steifheit an der Cx-Tx-Kreuzung 5 Minuten lang mit akzessorischen Bewegungen Grad IV- behandelt.
Das Reassement zeigte mehr Bewegung am Cx und mehr Bewegung und weniger Schmerzen am TX.
Das Einzige, was ich jetzt wusste, war, dass es eine Instabilität gab und ich das Tx-Problem mit der Behandlung des Cx beeinflussen konnte. Aber war das die Ursache seiner Probleme? War die Veränderung eine mechanische Reaktion? War sie eher reflektorisch? War diese Instabilität, die ich gefunden hatte, wirklich die Ursache all dieser Probleme?
Da er vor der Behandlung keine Zeit hatte, den Fragebogen auszufüllen, musste ich am Ende der ersten Behandlung den Screening-Fragebogen für rote Flaggen ausfüllen.
Bei der zweiten Sitzung berichtete er, dass er nach der Behandlung starke Schmerzen, Schwindelgefühle und Konzentrationsschwierigkeiten hatte, und als ich mir den mitgebrachten Fragebogen ansah, kreuzte er einige Punkte an, die ich nicht erwartet hatte:
Er klagte über Müdigkeit, Schwäche, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Verstopfung, eine gewisse Urininkontinenz und viel Stress.
Obwohl ich nach Problemen beim Toilettengang und Sensibilitätsverlust im Beckenbodenbereich fragte, was er in der ersten Sitzung verneinte, war es anscheinend doch nicht so gut.
Bei genauerer Befragung sagte er, dass die Inkontinenz nur leicht und nicht immer vorhanden war. Hin und wieder stolperte er und stieß sich beim Treppensteigen häufig das Bein. Er bestätigte auch, manchmal Probleme mit dem Gleichgewicht zu haben.
Obwohl er keine Anzeichen auf dem Bodychart in Armen und Beinen hatte, führte ich eine neurologische Untersuchung durch und stellte in der oberen Extremität Folgendes fest: Hypersensibilität I, II und V auf der linken Seite, Kraftverlust in allen Kennmuskeln und BTR und TTR waren geringer.
ULNT 1 war in Ordnung.
Untere Extremität: SLR rechts R1 bei 20° R2+P1 40°, SLR links R1 20°, P1 30° P+N ganzes Bein und Fuß.
Babinsky negativ. Kein Klonus. Kraft, Sensibilität und Reflexe der unteren Extremitäten waren normal.
Das passte überhaupt nicht in mein Schema und ich machte mir Sorgen, dass das Rückenmark in irgendeiner Weise involviert sein könnte oder vielleicht eine neurologische Krankheit (MS?).
Ich schickte ihn zu seiner Hausärztin zurück, rief sie an und teilte ihr meinen Befund mit und...
Sie war sehr überrascht, all diese Befunde zu hören. Bis jetzt hatte offenbar niemand nach diesen Informationen gefragt und niemand hatte bis jetzt eine neurologische Untersuchung durchgeführt.
Sie schickte ihn zu einem Spezialisten, wo ihm Blut abgenommen, ein MRT gemacht und Tests auf MS durchgeführt wurden. Man fand einige ältere, diskrete Wirbelplattenbrüche an T5 und T7, aber alle anderen Befunde waren negativ. War also nur Stress die Ursache?
Er wurde zur weiteren Behandlung an mich zurückgeschickt.
Nach neun Sitzungen schätzte er das Problem 60% besser ein. Leichte Schmerzen auf der rechten Tx blieben.
Viele der Anzeichen waren verschwunden, aber die Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Schwäche in den Armen und einige neurologische Anzeichen blieben.
Ich schicke ihn zur weiteren Untersuchung wieder zum Hausarzt zurück.
Im Nachhinein betrachtet war dies eine klinische Präsentation, die ich noch nie gesehen hatte.
Ich dachte, ich hätte eine ziemlich vollständige c/o gemacht.
Nachdem ich den Fragebogen zurückerhalten hatte, tauchten einige sehr wichtige Informationen über sein Problem auf, die ich zuvor übersehen hatte.
Das könnte mehrere Gründe haben; vielleicht habe ich nicht gründlich genug gefragt, vielleicht habe ich mich falsch ausgedrückt, vielleicht habe ich nicht explizit genug gefragt oder vielleicht habe ich seine Formulierung falsch verstanden? Vielleicht ist es etwas anderes, etwas zu Hause auf Papier zu lesen, als gefragt zu werden?
Am Ende hatte ich aufgrund des Fragebogens viel vollständigere Informationen und konnte daher meine Argumentation in dieser Situation anpassen, wofür ich sehr dankbar war.
Ich konnte mir ein vollständigeres Bild von diesem Patienten machen, ich konnte dem Hausarzt sehr detaillierte Informationen geben und vor allem konnte ich mit diesem Wissen meine Behandlung anpassen. Obwohl es bis jetzt keine schwerwiegenden Befunde gab, war ich immer noch nicht beruhigt über seine Situation.
Ein Fragebogen zum Screening auf rote Flaggen ist vielleicht nicht notwendig, aber für mich ist er ein sehr gutes zusätzliches Instrument, das ich nach diesem Beispiel auf jeden Fall in meiner täglichen Praxis weiter verwenden werde.
Es kostet mich keine zusätzliche Zeit und hilft mir, noch mehr über meine Ergebnisse und meine klinische Argumentation nachzudenken.
Referenzen:
Kerstin Lüdtke, Lucia Grauel, Daniela Laube: `Screening in der Physiotherapie`
William Boissonnault: Screening-Methoden Kursskript
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