Empatia: due facce di una stessa medaglia? Scritto da Hugo Stam

Empatia: due facce della stessa medaglia?

Recentemente una collega del nostro studio mi ha chiesto di valutare un suo paziente con diagnosi di gomito del tennista bilaterale; qualche giorno dopo abbiamo discusso i miei risultati. La collega ha riferito che, a suo parere, la condizione della paziente era subacuta/cronica e sostanzialmente abbastanza stabile per interventi sia attivi che passivi. Tuttavia, riteneva di aver lottato durante il trattamento per trovare la giusta miscela e il giusto dosaggio degli ingredienti del trattamento; il corso del trattamento è stato caratterizzato da diverse riacutizzazioni dei sintomi, che hanno interferito con i suoi tentativi di aumentare l'intensità del trattamento. Ora, dopo una serie di 9 sedute di trattamento, sentiva che non c'era alcun segno reale di miglioramento, si trovava di fronte a una situazione di status quo, con la previsione di un esito negativo del trattamento. In particolare, trovava difficile gestire la risposta regolare del paziente durante la rivalutazione di "stare peggio" come risultato del trattamento.

Ora, come reagite a questa risposta? In che misura influenza il vostro ragionamento, la vostra comunicazione e il vostro comportamento? Naturalmente, c'è sempre la possibilità che qualche aspetto del trattamento abbia causato un sovraccarico fisico su qualche struttura; questa ipotesi di solito ci fa riflettere sulle componenti del trattamento e sulle sue misure di intensità (grado, posizione iniziale, durata dell'applicazione, ecc.), per poter decidere le opzioni di regressione delle tecniche o dell'intensità del carico durante i movimenti di tipo attivo. Potreste avere dei dubbi sul meccanismo del dolore dominante: più dominante a livello periferico e ora, a seguito del trattamento, rimescolato, o più dominante a livello centrale, guidato in larga misura da fattori psicosociali come l'anticipazione, la memoria (ad esempio di precedenti trattamenti fisioterapici), le cognizioni e in particolare la paura del movimento e/o dell'attività.

In che misura e in che modo ora mostrate comprensione ed empatia per i disturbi del paziente: forse attraverso un'espressione facciale di preoccupazione, come se condivideste il suo dolore, o reagendo agli indizi di peggioramento con una regressione di qualche parametro del trattamento (un grado più delicato, facendo meno movimento attivo o tralasciando del tutto qualche componente del movimento). Nelle situazioni in cui i pazienti hanno sviluppato paura per il movimento (a volte sia per il movimento attivo che per quello passivo) e per l'attività, e attribuiscono l'aumento del dolore a un sovraccarico strutturale e a un danno tissutale, si è tentati di mettere direttamente in relazione questo con il trattamento precedente e di modificare i parametri di trattamento in base al "dolore attuale". L'elemento trainante in questo caso non è solo la stima della gravità e dell'irritabilità del disturbo del paziente, ma anche il vostro impegno personale positivo a comprendere ciò che il paziente sta sopportando. In che misura l'empatia è effettivamente legata al vostro ragionamento clinico?

Ho ripreso questa linea di pensiero in un recente articolo di Oostendorp e Samwel. Questi autori sostengono che per lo sviluppo della fisioterapia non possiamo affidarci solo all'aspetto clinico, ma dobbiamo sostenere i nostri approcci clinici con una scienza sufficiente. Si tratta di un appello all'applicazione del muro di mattoni, nucleo del concetto di Maitland, quindi sostanzialmente nulla di nuovo. Tuttavia, Oostendorp e Samwel sostengono che, in casi come quello sopra descritto, è imperativo che la gestione si basi su evidenze scientifiche pertinenti e attuali, che comprendono fattori quali:
Conoscenza e comprensione approfondita della fisiologia del dolore.
Riconoscere le cognizioni, le convinzioni e la comprensione del paziente (del dolore), in modo da poterle indirizzare specificamente in termini di educazione alle neuroscienze (spiegare il dolore).
La letteratura recente dimostra che, a quanto pare, questo non è un problema solo del paziente. Anche gli stessi operatori sanitari, compresi i fisioterapisti, hanno dimostrato di avere cognizioni sul dolore legate a comportamenti di evitamento (del dolore), in modo simile a quello che vediamo in molti pazienti. Ciò potrebbe significare che in questo caso il punto di vista del fisioterapista, con un modello di trattamento molto guidato dal dolore, si allinea con la comprensione del problema da parte del paziente. Questo processo di allineamento delle prospettive è chiamato consonanza cognitiva. Il trattamento sarà quindi in gran parte guidato dal dolore e quindi incoerente in termini di componenti e dosaggio, a seconda della gravità o dell'irritabilità dei sintomi in un determinato giorno. Il paziente si renderà conto che il fisioterapista segue gli alti e bassi della curva gravità-irritabilità del suo dolore. In particolare, l'indietreggiare nei "giorni cattivi" può persino confermare al paziente che evitare ciò che considera attività o movimenti dannosi è una misura appropriata. Il risultato sarà un rafforzamento reciproco del comportamento terapeutico del fisioterapista da un lato e del comportamento dominato dalla paura e dall'evitamento del paziente dall'altro, che porta a una spirale negativa definita simbiosi iatrogena. Questo non suona in qualche modo familiare a tutti noi: dopo un certo periodo di trattamento, ci si sente intrappolati in una situazione in cui i pazienti sembrano paradossalmente agganciati a ciò che si sta facendo (il mio fisioterapista mi capisce, solo lui/lei sa di cosa ha bisogno la mia schiena...), anche se oggettivamente da parte vostra non sembra esserci quasi alcun progresso della funzione.
In particolare, dobbiamo ripensare al fattore empatia e al modo in cui trattiamo i pazienti che evitano la paura: piuttosto che concentrarsi a breve termine sulla fluttuazione dei sintomi come base per il trattamento (lasciamo che il dolore sia la nostra guida...), il fisioterapista dovrebbe agire in base a obiettivi di trattamento funzionale a lungo termine (lasciamo che la funzione sia la nostra guida...).

Tutto questo può sembrare molto logico, ma la pratica clinica quotidiana dimostra che è molto difficile da applicare, con molti fattori confondenti coinvolti. Non sottovalutate come queste situazioni possano avere un impatto negativo sia sul paziente (la fisioterapia non funziona per il mio problema....) sia sul fisioterapista (questo è un paziente difficile, la terapia manuale non sembra aiutare in questo tipo di condizioni, è tutto un po' frustrante...). E alla fine si può anche cominciare a non amare certe sindromi come il gomito del tennista, che non hanno ancora una spiegazione teorica sufficiente per la nostra comprensione clinica. In questo senso, sono completamente d'accordo con Oostendorp e Samwel: il ragionamento clinico in molte situazioni cliniche, senza un quadro scientifico fondamentale sufficiente, è come un volo alla cieca. Non c'è da stupirsi che alla fine il mio collega possa dire: Odio curare il gomito del tennista....
Oostendorp, R. & Samwel, H., 2015. Fisioterapia nella pratica: Ohne Theorie geht es nicht. Manuelle Therapie, 19(05), pp.229-235.

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