Empatía: ¿las dos caras de una moneda? Escrito por Hugo Stam

Empatía: ¿las dos caras de una moneda?

Recientemente, una colega de nuestra consulta me pidió que evaluara a uno de sus pacientes diagnosticado de codo de tenista bilateral; unos días más tarde comentamos mis conclusiones. Mi colega me informó de que, en su opinión, el estado de la paciente era subagudo/crónico, y básicamente lo suficientemente estable para intervenciones activas y pasivas. Sin embargo, tenía la sensación de que durante el tratamiento había tenido dificultades para encontrar la mezcla y la dosis adecuadas de los ingredientes del tratamiento, y que el curso del tratamiento se había caracterizado por varios brotes sintomáticos que habían interferido en sus intentos de aumentar la intensidad del tratamiento. Ahora, tras una serie de 9 sesiones de tratamiento, sentía que no había ningún signo real de mejora, se enfrentaba a una situación de statu quo continuo, con un mal resultado anticipado del tratamiento. En particular, le resultaba difícil lidiar con la respuesta habitual del paciente durante la reevaluación de "estar peor" como resultado del tratamiento.

Ahora bien, ¿cómo reaccionas ante una respuesta así? ¿Hasta qué punto influye en su razonamiento, su comunicación y su comportamiento? Por supuesto, siempre existe la posibilidad de que algún aspecto del tratamiento haya provocado una sobrecarga física en alguna estructura, esta hipótesis suele hacernos reflexionar sobre los componentes del tratamiento y sus medidas de intensidad (grado, posición inicial, duración de la aplicación, etc.), para poder decidir sobre las opciones de regresión de las técnicas o la intensidad de la carga durante los movimientos de tipo activo. Es posible que tenga dudas sobre el mecanismo de dolor dominante: más dominante periféricamente y ahora, como resultado de su tratamiento, agitado, o más dominante centralmente, impulsado en gran medida por factores psicosociales como la anticipación, la memoria (por ejemplo, de tratamientos fisioterapéuticos anteriores), las cogniciones y, en particular, el miedo al movimiento y/o a la actividad.

En qué medida y de qué manera muestra ahora comprensión y empatía por las quejas del paciente: quizá mediante una expresión facial de preocupación, como si compartiera su dolor, o reaccionando a las señales de estar peor con una regresión de algún parámetro del tratamiento (un grado más suave, realizando menos movimientos activos o dejando de lado por completo algún componente del movimiento). En situaciones en las que los pacientes han desarrollado miedo al movimiento (a veces tanto al movimiento activo como al pasivo) o a la actividad, y atribuyen el aumento de su dolor a la sobrecarga estructural y al daño tisular, resulta tentador relacionarlo directamente con el tratamiento anterior y modificar el parámetro de tratamiento en función del "dolor actual". Un elemento impulsor aquí no es sólo su estimación de la gravedad y la irritabilidad del trastorno del paciente, sino también su compromiso personal positivo para comprender lo que el paciente está soportando. ¿Hasta qué punto la empatía está realmente vinculada a su razonamiento clínico?

Recogí esta línea de pensamiento en un artículo reciente de Oostendorp y Samwel. Estos autores argumentan que para el desarrollo de la fisioterapia no podemos confiar sólo en el aspecto clínico, necesitamos apuntalar nuestros enfoques clínicos con suficiente ciencia. Se trata de un alegato a favor de la aplicación de la ciencia, núcleo del Concepto Maitland, así que básicamente no es nada nuevo. Sin embargo, Oostendorp y Samwel sostienen que, en casos como el descrito, es imperativo que el tratamiento se base en pruebas científicas pertinentes y actuales, que incluyan factores como:
Un profundo conocimiento y comprensión de la fisiología del dolor.
Reconocer las cogniciones, creencias y comprensiones (del dolor) del paciente, de modo que puedan ser objeto específico de la educación neurocientífica (explicar el dolor).
La literatura reciente muestra que, aparentemente, no se trata sólo de un problema del lado del paciente. Se ha demostrado que los propios profesionales sanitarios, incluidos los fisioterapeutas, también tienen cogniciones del dolor relacionadas con la conducta de evitación (del dolor), de forma similar a lo que vemos en muchos pacientes. Esto podría significar que en tal caso la visión del fisioterapeuta, con un modelo de tratamiento muy guiado por el dolor, se alinea con la comprensión que el paciente tiene de su problema. Este proceso de alineación de perspectivas se denomina consonancia cognitiva. El tratamiento estará entonces guiado en gran medida por el dolor y, por lo tanto, será incoherente en cuanto a componentes y dosis, en función de la gravedad o irritabilidad de los síntomas en un día concreto. El paciente se dará cuenta de que el fisioterapeuta recorre los altibajos de las pendientes de gravedad-irritabilidad de sus curvas de dolor. En particular, el retroceso en los "días malos" puede incluso confirmar al paciente que evitar lo que él considera una actividad o movimiento perjudicial es una medida adecuada. El resultado será un refuerzo mutuo de la conducta de tratamiento del fisioterapeuta, por un lado, y de la conducta dominada por el miedo y la evitación del paciente, por otro, lo que conduce a una espiral descendente denominada simbiosis iatrogénica. ¿Acaso no nos resulta familiar a todos: tras un cierto periodo de tratamiento, te sientes atrapado en una situación en la que los pacientes, paradójicamente, parecen enganchados a lo que haces (mi fisio me entiende, sólo él sabe lo que necesita mi espalda...), aunque objetivamente desde tu punto de vista, no parece haber casi ninguna progresión de la función.
En particular, debemos replantearnos el factor empatía y la forma en que tratamos a los pacientes del tipo que evitan el miedo: en lugar de centrarnos a corto plazo en la fluctuación de los síntomas como base del tratamiento (dejemos que el dolor sea nuestra guía...), el fisioterapeuta debería actuar de acuerdo con los objetivos del tratamiento funcional a largo plazo (dejemos que la función sea nuestra guía...).

Todo esto puede parecer muy lógico, pero la práctica clínica diaria demuestra que es muy difícil de aplicar, ya que intervienen muchos factores de confusión. No hay que subestimar el impacto negativo que estas situaciones pueden tener tanto en el paciente (la fisioterapia no funciona para mi problema....) como en el fisioterapeuta (este es un paciente difícil, la terapia manual no parece ayudar en este tipo de condiciones, todo es un poco frustrante...). Y al final, puede que incluso empiecen a no gustarte ciertos síndromes como el codo de tenista, que aún carecen de explicación teórica suficiente para nuestra comprensión clínica. En ese sentido, estoy completamente de acuerdo con Oostendorp y Samwel; el razonamiento clínico en muchas situaciones clínicas, sin un marco científico fundamental suficiente, es como un vuelo a ciegas. Al final no me extraña que mi colega diga: Odio tratar el codo del tenista....
Oostendorp, R. & Samwel, H., 2015. Physiotherapie in der Praxis: Ohne Theorie geht es nicht. Manuelle Therapie, 19(05), pp.229-235.

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