Empathie: 2 Seiten einer Medaille? Geschrieben von Hugo Stam

Empathie: 2 Seiten einer Medaille?

Eine Kollegin in unserer Praxis bat mich vor kurzem, einen ihrer Patienten zu untersuchen, bei dem ein beidseitiger Tennisarm diagnostiziert wurde, und einige Tage später besprachen wir meine Ergebnisse. Meine Kollegin berichtete, dass der Zustand der Patientin ihrer Meinung nach subakut/chronisch und im Grunde stabil genug für aktive und passive Interventionen war. Sie hatte jedoch das Gefühl, dass sie während der Behandlung Schwierigkeiten hatte, die richtige Mischung und Dosierung der Behandlungsbestandteile zu finden, und dass der Behandlungsverlauf durch mehrere Symptomschübe gekennzeichnet war, die ihre Versuche, die Intensität der Behandlung zu steigern, behinderten. Nach 9 Behandlungssitzungen hatte sie das Gefühl, dass es keine wirklichen Anzeichen für eine Besserung gab, sondern dass sie sich in einer Situation befand, in der der Status quo anhielt und ein schlechtes Behandlungsergebnis zu erwarten war. Insbesondere fand sie es schwierig, mit der regelmäßigen Reaktion des Patienten bei der Neubewertung, dass es ihm infolge der Behandlung "schlechter" gehe, umzugehen.

Wie reagieren Sie nun auf eine solche Antwort? Inwieweit beeinflusst sie Ihre Argumentation, Ihre Kommunikation und Ihr Verhalten? Natürlich besteht immer die Möglichkeit, dass ein bestimmter Aspekt der Behandlung eine physische Überlastung einer Struktur verursacht hat. Diese Hypothese veranlasst uns normalerweise, über die Behandlungskomponenten und ihre Intensitätsmaße (Grad, Ausgangsposition, Dauer der Anwendung usw.) nachzudenken, um über Optionen für eine Rückbildung der Techniken oder der Belastungsintensität bei aktiven Bewegungen entscheiden zu können. Möglicherweise sind Sie im Zweifel über den vorherrschenden Schmerzmechanismus: eher peripher dominant und jetzt, als Ergebnis Ihrer Behandlung, aufgewühlt, oder eher zentral dominant, in hohem Maße durch psychosoziale Faktoren wie Antizipation, Erinnerung (z. B. an frühere physiotherapeutische Behandlungen), Kognitionen und insbesondere Angst vor Bewegung und oder Aktivität angetrieben.

Inwieweit und auf welche Weise zeigen Sie jetzt Verständnis und Einfühlungsvermögen für die Beschwerden des Patienten: vielleicht durch einen besorgten Gesichtsausdruck, als ob Sie seine Schmerzen teilen, oder indem Sie auf die Hinweise, dass es ihm schlechter geht, mit einer Regression irgendeines Behandlungsparameters reagieren (ein sanfterer Grad, weniger aktive Bewegung oder das völlige Weglassen einer Bewegungskomponente). In Situationen, in denen Patienten Angst vor Bewegung (manchmal sowohl vor aktiver als auch passiver Bewegung) und/oder Aktivität entwickelt haben und ihre Schmerzzunahme auf strukturelle Überlastung und Gewebeschäden zurückführen, ist es verlockend, dies direkt mit Ihrer früheren Behandlung in Verbindung zu bringen und Ihre Behandlungsparameter entsprechend dem "aktuellen Schmerz" zu ändern. Ein treibendes Element ist dabei nicht nur Ihre Einschätzung der Schwere und Reizbarkeit der Erkrankung des Patienten, sondern auch Ihr positives persönliches Engagement, zu verstehen, was der Patient erleidet. Inwieweit ist Empathie tatsächlich mit Ihrer klinischen Argumentation verbunden?

Ich habe diesen Gedankengang in einem kürzlich erschienenen Artikel von Oostendorp und Samwel aufgegriffen. Diese Autoren argumentieren, dass wir uns für die Entwicklung der Physiotherapie nicht nur auf die klinische Seite verlassen können, sondern dass wir unsere klinischen Ansätze mit ausreichender Wissenschaft untermauern müssen. Dies ist ein Plädoyer für die Anwendung des Maitland-Konzepts, im Grunde also nichts Neues. Oostendorp und Samwel argumentieren jedoch, dass es in Fällen wie dem oben beschriebenen zwingend erforderlich ist, dass die Behandlung auf einschlägigen aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht, die Faktoren wie folgende umfassen:
Gründliche Kenntnis und Verständnis der Schmerzphysiologie.
Erkennen der (Schmerz-)Kognitionen, Überzeugungen und Verständnisse des Patienten, so dass diese im Rahmen der neurowissenschaftlichen Ausbildung gezielt angesprochen werden können (Schmerzen erklären).
Aus der neueren Literatur geht hervor, dass dies offenbar nicht nur ein Problem auf der Seite der Patienten ist. Auch bei Gesundheitspraktikern, einschließlich Physiotherapeuten, wurde gezeigt, dass sie Schmerzkognitionen haben, die mit (Schmerz-)Vermeidungsverhalten verbunden sind, ähnlich wie wir es bei vielen Patienten beobachten. Dies könnte bedeuten, dass sich in einem solchen Fall die Sichtweise des Physiotherapeuten, dessen Behandlungsmodell sehr stark vom Schmerz geleitet wird, mit dem Verständnis des Patienten für sein Problem deckt. Dieser Prozess der Angleichung der Perspektiven wird als kognitive Konsonanz bezeichnet. Die Behandlung ist dann weitgehend schmerzorientiert und daher in Bezug auf die Komponenten und die Dosierung uneinheitlich, je nachdem, wie stark die Symptome an einem bestimmten Tag sind oder wie reizbar sie sind. Der Patient wird sich bewusst, dass der Physiotherapeut dem Auf und Ab der Schwere-Reizbarkeitskurve seiner Schmerzen folgt. Insbesondere die Zurückhaltung an "schlechten Tagen" kann dem Patienten sogar bestätigen, dass die Vermeidung von Aktivitäten oder Bewegungen, die er als schädlich erachtet, eine angemessene Maßnahme ist. Die Folge ist eine gegenseitige Verstärkung des Behandlungsverhaltens des Physiotherapeuten einerseits und des ausgeprägten angst- und vermeidungsdominierten Verhaltens des Patienten andererseits, was zu einer Abwärtsspirale führt, die als iatrogene Symbiose bezeichnet wird. Kommt uns das nicht allen in gewisser Weise bekannt vor: Nach einer gewissen Behandlungszeit fühlt man sich in einer Situation gefangen, in der die Patienten paradoxerweise von dem, was man tut, abhängig zu sein scheinen (mein Physiotherapeut versteht mich, nur er/sie weiß, was mein Rücken braucht...), obwohl es objektiv gesehen fast keinen Funktionsfortschritt zu geben scheint.
Wir müssen insbesondere den Faktor Empathie und die Art und Weise, wie wir mit Patienten vom Typ "Angstvermeider" umgehen, überdenken: Anstatt sich kurzfristig auf die Fluktuation der Symptome als Grundlage für die Behandlung zu konzentrieren (lassen wir uns vom Schmerz leiten...), sollte der Physiotherapeut in Übereinstimmung mit langfristigen funktionellen Behandlungszielen handeln (lassen wir uns von der Funktion leiten...).

Das mag alles sehr logisch klingen, doch in der täglichen klinischen Praxis zeigt sich, dass die Anwendung sehr schwierig ist und viele verwirrende Faktoren eine Rolle spielen. Unterschätzen Sie nicht, wie negativ sich solche Situationen sowohl auf den Patienten (Physiotherapie funktioniert nicht bei meinem Problem....) als auch auf den Physiotherapeuten (dies ist ein schwieriger Patient, manuelle Therapie scheint bei dieser Art von Beschwerden nicht zu helfen, es ist alles ein bisschen frustrierend...) auswirken können. Und am Ende fängt man vielleicht sogar an, bestimmte Syndrome wie den Tennisarm zu verabscheuen, für die es immer noch keine ausreichende theoretische Erklärung für unser klinisches Verständnis gibt. In diesem Sinne stimme ich Oostendorp und Samwel voll und ganz zu; klinisches Denken in vielen klinischen Situationen ohne ausreichendes wissenschaftliches Grundgerüst ist wie ein Blindflug. Kein Wunder, dass mein Kollege am Ende sagen könnte: Ich hasse die Behandlung von Tennisellenbogen....
Oostendorp, R. & Samwel, H., 2015. Physiotherapie in der Praxis: Ohne Theorie geht es nicht. Manuelle Therapie, 19(05), S.229-235.

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