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20.02.2023

Die Auswirkung von Maitland®-Mobilisierung mit und ohne Endanschlag auf die Schmerzsensibilisierung bei Kniearthrose

Miklós Pozsgai

Kniearthrose (KOA) ist eine irreversibler Zustand mit struktureller Verformung des Gelenks. KOA ist zwar durch mehrere Symptome gekennzeichnet, pain ist das häufigste Symptom, das das tägliche Leben der Patienten einschränkt. Frühere Studien deuten darauf hin, dass der verstärkte Schmerz bei KOA, d. h. die Hyperalgesie, auf eine periphere und zentrale Sensibilisierung zurückzuführen ist1,2. Periphere Sensibilisierung beinhaltet verstärkte biochemische Prozesse an Nozizeptoren3,4. Die zentrale Sensibilisierung beinhaltet Veränderungen der biochemischen Eigenschaften segmental gelegener sekundärer Neuronen, eine gesteigerte Funktion verschiedener Hirnareale und eine verringerte Funktion der absteigenden schmerzhemmenden Bahnen5,6. Das Vorhandensein einer Schmerzsensibilisierung ist bei KOA von großer Bedeutung, da einige Autoren die Sensibilisierung mit dem Auftreten von z. B. neuropathieähnlichen Schmerzen und mit strukturellen Veränderungen der Gelenkinnervation in Verbindung bringen7,8.

Die Messung der Druckschmerzschwelle (PPT) ist die wichtigste Methode zur Bewertung der Schmerzsensibilisierung bei KOA. Die PPT-Messung besteht aus einem von außen angelegten, kontrollierten, allmählich ansteigenden, im Normalzustand harmlosen Reiz, der bis zum Auftreten von Schmerzen durchgeführt wird. Die PPT-Messung kann lokal um das Knie herum durchgeführt werden, um die periphere Sensibilisierung zu messen, oder weiter entfernt vom Knie, um die zentrale Sensibilisierung zu messen. Ein niedriger PPT deutet auf eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit hin, ein höherer PPT auf eine verminderte Schmerzempfindlichkeit. Viele Studien präsentierten erhöhte mechanische Schmerzempfindlichkeit bei KOA im Vergleich zu gesunden Kontrollen9.

Über die positiven Ergebnisse verschiedener Arten der manuellen Mobilisierung zur Verringerung der Schmerzempfindlichkeit wurde bereits bei KOA berichtet10,11. Interessanterweise wurde die Wirkung der Maitland® -Mobilisierung auf die Abnahme der peripheren und zentralen Sensibilisierung bei KOA nur selten untersucht. Moss et al. nachgewiesen die unmittelbare Auswirkung des akzessorischen Grades II (nicht Endbereich) Maitland®-Mobilisierung zur Verringerung der druckinduzierten Hyperalgesie bei KOA12. Darüber hinaus stellten Courtney et al. auch fest, dass Klasse II Zubehör (nicht Endbereich) Maitland®-Mobilisierung verringert die periphere Schmerzempfindlichkeit sofort und nach 1 Woche auch bei KOA13. In keiner Studie wurde jedoch die Wirkung der Maitland® -Endlagenmobilisierung auf die tiefe mechanische Schmerzempfindlichkeit sofort und nach einer Woche bei KOA untersucht. Darüber hinaus wurde in keiner Studie die Wirkung der Maitland® -Mobilisierung in der Endposition und in der Nicht-Endposition untersucht. auf die Schmerzempfindlichkeit in einer bestimmten Zeitspanne im KOA. Daher waren die Ziele unserer Studien die folgenden:

-          Untersuchung der Auswirkung der Maitland®-Einzelendlagen-Mobilisierung auf die Schmerzsensibilisierung und die Kniefunktion sofort und nach 1 Woche bei KOA;

-          Untersuchung der Rückkehr der Schmerzsensibilisierung und einiger funktionsbezogener Messwerte zum Ausgangswert nach einmaliger Maitland®-Mobilisierung im Endbereich und nicht im Endbereich in einem Zeitraum von 6 Tagen im KOA.

Die erste Studie umfasste eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die mit insgesamt 40 Patientinnen durchgeführt wurde. Zwanzig Patientinnen, die der End-Maitland®-Gruppe (EMGr) zugewiesen wurden, erhielten eine einmalige End-Maitland®-Mobilisierung und 20 Patientinnen, die der Kontrollgruppe (CGr) zugewiesen wurden, wurden mit einer einmaligen manuellen Scheinbehandlung behandelt. Die Endbereichs-Maitland®-Mobilisierung bestand aus Grad III oder IV der akzessorischen Maitland®-Mobilisierung in Flexions- und Extensionsendstellung des Tibiofemoralgelenks. Manuelle Scheintherapie wurde als praktische kutane Inputtechnik in Endstellung beider Knie ohne jegliche Bewegung durchgeführt. Beide Mobilisierungen wurden 2-mal durchgeführt 3 Minuten lang mit 30 Sekunden Ruhepausen. Die Ergebnisse wurden vor der Behandlung, 30 Minuten und 1 Woche nach der Behandlung gemessen. Die Ergebnisse waren lokale PPT und entfernte PPTallgemeine Schmerzintensität in der vorangegangenen Woche anhand der VAS-Skala (diese Variable wurde nur vor der Behandlungssitzung und nach 1 Woche ermittelt), Schmerzintensität beim dynamischen Gleichgewicht gemessen mit Numerating Pain Rating Scale (NPRS), dynamisches Gleichgewicht gemessen mit TUG-Test und die Stärke des passiven Widerstands des Kniegelenksdie aus dem maximalen schmerzfreien passiven Kniebeugebewegungsumfang (ROM) und den Grad des Widerstands des Bindegewebes bei der passiven Kniebeugung und gleichzeitig. Bei der statistischen Analyse wurden der Wilcoxon-Signed-Rank-Test und der Mann-Whitney-U-Test zum Vergleich der Unterschiede innerhalb der Gruppe bzw. zwischen den Gruppen verwendet. Das Signifikanzniveau wurde auf p<0,05 festgelegt.

            Alle Ergebnisgrößen verbesserten sich signifikant bei EMGr nach der Intervention, während bei CGr kein Unterschied festgestellt wurde. Trotz der allgemeinen Schmerz-VAS ergab der Vergleich zwischen den Gruppen einen signifikanten Unterschied bei allen gemessenen Variablen zugunsten von EMGr. Der Vergleich innerhalb der Gruppe ergab keinen signifikanten Unterschied bei EMGr und CGr 1 Woche nach der Behandlung. Der Vergleich zwischen den Gruppen ergab einen signifikanten Unterschied in der Stärke des passiven Widerstands nach 1 Woche zugunsten der EMGr.

            Die Die zweite Studie umfasste eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die mit insgesamt 66 Patienten (50 Frauen und 16 Männer) durchgeführt wurde. Zweiundzwanzig Patienten wurden der End-Range Maitland®-Gruppe (EMGr) zugewiesen. eine einzige Maitland®-Mobilisierung im Endbereich erhalten22 Patienten, die der Maitland®-Gruppe ohne Endbereich (nEMGr) zugewiesen wurden, erhielten eine einzige Behandlung ohne Endbereich. Maitland®-Mobilisierung und 22 Patienten, die der Kontrollgruppe (CGr) zugewiesen wurden einzeln erhalten Scheinmanuelle Therapie. Endbereich Maitland® Mobilisierung und Scheinmanuelle Therapie wurde wie zuvor beschrieben durchgeführt; nicht Endbereich Die Maitland®-Mobilisierung bestand aus der akzessorischen Maitland®-Mobilisierung Grad II in lockerer Stellung des Gelenks durchgeführt. Alle Mobilisierungen wurden 2-mal durchgeführt 3 Minuten lang mit 30 Sekunden Ruhepausen. Die Ergebnisse wurden folgendermaßen bewertet vor, 30 Minuten nach der Intervention und an den folgenden zweiten aufeinander folgenden Tagen innerhalb von 6-Tage-FristDie Ergebnisse waren der bereits erwähnte lokale und entfernte PPT, der TUG-Test und die Stärke des passiven Widerstands.Die Analyse wurde mit einem gemischten Modell zur Berechnung der Unterschiede durchgeführt. Die Ergebnisse wurden berechnet als die Veränderung im Vergleich zur Baseline in jedem MesspunktEin zweiseitiger p-Wert von <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Der lokale PPT stieg nach der Intervention in allen Gruppen im Vergleich zur Zeit vor der Intervention signifikant an, aber der signifikante Anstieg hielt bis zum 6.th Der Vergleich zwischen den Gruppen ergab signifikante Verbesserungen nach der Intervention und am 2.und Tag zugunsten von EMGr im Vergleich zu nEMGr und CGr. Der Fern-PPT stieg nach der Intervention im Vergleich zur Zeit vor der Intervention bei EMGr signifikant an, und dieser signifikante Anstieg hielt bis zum 4.th Tag. Der Vergleich zwischen den Gruppen ergab einen signifikanten Unterschied zugunsten von EMGr im Vergleich zu CG und nEMGr nach der Intervention und bei allen Messpunkten außer 6th Tag. TUG-Zeit nach der Intervention deutlich zurückgegangen in EMGr im Vergleich zur Zeit vor der Intervention, und der signifikante Rückgang blieb bei jeder Folgeuntersuchung erhalten. Obwohl nach der Intervention keine Veränderung festgestellt wurde im Vergleich zur Zeit vor der Intervention bei nEMGr und CGrIn beiden Gruppen wurde bei jeder Nachuntersuchung eine signifikante Abnahme festgestellt. Sowohl der Vergleich innerhalb als auch zwischen den Gruppen ergab eine signifikante Abnahme des passiven Widerstands nach der Intervention im EMGr. Bei keinem weiteren Messpunkt wurde eine signifikante Veränderung in Bezug auf eines der beiden Ergebnisse beobachtet.

Trotz früherer Studien, die die unmittelbare Auswirkung einer einmaligen, nicht endständigen Maitland®-Mobilisierung auf den lokalen und entfernten PPT und die körperliche Funktion bei KOA12-13Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Maitland®-Mobilisierung mit einem einzigen Endbereich weder auf diese Ergebnisse noch auf die bei maximalem schmerzfreiem passivem ROM gemessene Kniegelenksspannung Einfluss hatte. Wie bereits erwähnt, sind Schmerzen das vorherrschende Symptom bei KOA und führen häufig zu Funktionsverlusten und in schweren Fällen auch zu Bewegungseinschränkungen und Behinderungen. Da der vorherrschende Schmerz bei der Sensibilisierung zur Entwicklung von starken Schmerzen führen kann5wollten wir die Schmerzsensibilisierung bei KOA aus einer anderen Perspektive weiter untersuchen. Tatsächlich ist es sehr schwierig, Schmerzen objektiv zu messen, da sie subjektiv sind. Die Anwendung der PPT-Messung bei KOA ist jedoch als Folge der Sensibilisierung relevant. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Anwendung der Maitland®-Mobilisierung mit einem einzigen Endbereich die periphere und zentrale Sensibilisierung sofort reduzierte und auch den funktionellen Status des Knies verbesserte. Darüber hinaus bestätigten wir auch die Zunahme der lokalen und entfernten PPT, die 2 bzw. 4 Tage anhielten. Im Gegensatz dazu blieb das Schmerzempfinden der Patienten in der letzten Woche, definiert durch die VAS-Skala, nach der Maitland®-Einzelmobilisation unverändert. Auch das dynamische Gleichgewicht (TUG-Test) der Patienten verbesserte sich unmittelbar nach der Maitland®-Einzelmobilisation, während nach der Maitland®-Einzelmobilisation keine Verbesserung beobachtet wurde. Bemerkenswert ist, dass die beobachtete Verbesserung ab 2und Tag in allen Gruppen lässt sich dadurch erklären, dass die Patienten während der zweimal täglich stattfindenden Tests Übung sammeln konnten und die Durchführung des Tests selbst ihr dynamisches Gleichgewicht verbesserte. Im Gegensatz dazu umfasste unsere erste Studie erst nach einer Woche den bevorstehenden TUG-Test, was das Üben für die Patienten erschwerte. Daher sind wir zu dem Schluss gekommen, dass das Ergebnis unserer ersten Studie realistisch ist und dass weder eine einzelne, nicht endständige Maitland®-Mobilisierung, noch eine einzelne Scheinmanuelle Therapie hat langfristige Auswirkungen auf das dynamische Gleichgewicht. Die Wirkung der einmaligen Maitland®-Mobilisierung in der Endstellung führte unmittelbar nach der Behandlung zu einer Verringerung der passiven Spannung der periartikulären Gewebe um das Knie, während die einmalige Maitland®-Mobilisierung in der Nicht-Endstellung keine Wirkung hatte. Dieser Rückgang wurde in unserer ersten Studie auch bei weiblichen Patienten bereits nach 1 Woche beobachtet. Die Reduktion war jedoch nach 6 Wochen nicht mehr signifikant.th Tag in unserer zweiten Studie, an der auch männliche Patienten teilnahmen, was auf die für Männer charakteristische erhöhte Bindegewebsstraffheit zurückgeführt werden könnte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine einzelne Maitland®-Mobilisierung den lokalen und entfernten PPT sofort erhöhte und diese Effekte über einen Zeitraum von 2 bzw. 4 Tagen anhielten. Außerdem verringerten sich die TUG-Zeit und die Stärke des passiven Widerstands bei KOA sofort. Da die Maitland®-Mobilisierung nur eine unmittelbare Wirkung auf die Erhöhung des lokalen und distalen PPT hat, schlagen wir vor, dass die Maitland®-Mobilisierung in der klinischen Praxis bei KOA die bessere Interventionsoption ist, um eine unmittelbare und langfristige Wirkung zu erzielen. Basierend auf unserem Vorschlag könnte die Durchführung der Maitland®-Mobilisierung an jedem zweiten Tag günstig sein, um die Linderung der Schmerzen und die Verbesserung der körperlichen Funktion auch langfristig aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus könnte die End-Maitland®-Mobilisierung auch vor der Physiotherapie oder allein bei KOA angewendet werden. In Zukunft wird lweiterführende interventionelle Studien könnte die Langzeitwirkung der Maitland®-Mobilisierung im Endbereich untersuchen, die jeden zweiten Tag oder mindestens dreimal pro Woche über mehrere Wochen entweder allein oder in Kombination mit Physiotherapie bei KOA durchgeführt wird.

 

Dr. Miklós Pozsgai, Physiotherapeuten, Maitland®-geschulter Therapeut

 

Referenzen

(1) Arendt-Nielsen L. Pain sensitization in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol 2017;35 (Suppl 107):68-74.

(2) Glover TL, Horgas AL, Fillingim RB, Goodin BR. Vitamin-D-Status und Schmerzsensibilisierung bei Kniearthrose: eine kritische Überprüfung der Literatur. Pain Manag 2015;5:447-53.

(3) Neogi T, Guermazi A, Roemer F, Nevitt MC, Scholz J, Arendt-Nielsen L, et al. Associaton of Joint Inflammation With Pain Sensitization in Knee Osteoarthritis: The Multicenter Osteoarthritis Study. Arthritis Rheumatol 2016;68:654-61.

(4) Li G, Yin J, Gao J, Cheng TS, Pavlos NJ, Zhang C, et al. Subchondral bone in osteoarthritis: insight into risk factors and microstructural changes. Arthritis Res Ther 2013;15:223.

(5) Woolf CJ. Zentrale Sensibilisierung: Auswirkungen auf die Diagnose und Behandlung von Schmerzen. Pain 2011;152 (3 Suppl):S2-S15.

(6) Baron R, Hans G, Dickenson AH. Peripherer Input und seine Bedeutung für die zentrale Sensibilisierung. Ann Neurol 2013;74:630-6.

(7) Dimitroulas, T., Duarte, R. v., Behura, A., Kitas, G. D., Raphael, J. H. Neuropathic pain in osteoarthritis: Ein Überblick über pathophysiologische Mechanismen und Implikationen für die Behandlung. Semin Arthritis and Rheum 2014;44:145-154.

(8) Obeidat, A. M., Miller, R. E., Miller, R. J., Malfait, A. M. The nociceptive innervation of the normal and osteoarthritic mouse knee. Osteoarthritis Cartilage 2019;27:1669-1679.

(9) Wylde V, Palmer S, Learmonth ID, Dieppe P. Somatosensorische Anomalien bei Knie-OA. Rheumatology 2012;51:535-43.

(10) Mutlu KE, Ercin E, Ozdıncler AR, Ones N. A comparison of two manual physical therapy approaches and electrotherapy modalities for patients with knee osteoarthritis: Eine randomisierte dreiarmige klinische Studie. Physiother Theory Pract 2018;34:600-12.

(11) Khademi-Kalantari K, Aghdam SM, Baghban AA, Rezayi M, Rahimi A, Naimee S. Effects of non-surgical joint distraction in the treatment of severe knee osteoarthritis. J Bodyw Mov Ther 2014;18:533-9.

(12) Moss P, Slukab K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Man Ther 2007;12:109-118.

(13) Courtney CA, Steffen AD, de Las Penas CF, Kim J, Chmell SJ. Joint Mobilization Enhances Mechanisms of Conditioned Pain Modulation in Individuals With Osteoarthritis of the Knee. J Orthop Sports Phys Ther 2016;46:168-176.

 

Die im Blog erwähnten Studien sind wie folgt veröffentlicht (um sie in voller Länge zu lesen, öffnen Sie den Link, der sich unter jedem Artikel befindet):

M Pozsgai, IA Péter, N Farkas, P Than, N Nusser: Endbereichs-Maitland®-Mobilisierung verringert die Schmerzempfindlichkeit bei Kniearthrose: randomisierte, kontrollierte klinische Studie, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 2022; 58(3): 442 - 451.

www.minervamedica.it/en/journals/europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2022N03A0442

M Pozsgai, K Udvarácz, IA Péter, P Than, N Nusser: Auswirkung von einzelnen end-range und nicht end-range Maitland®-Mobilisierung auf Druckschmerzschwelle und funktionelle Maße bei Kniearthrose: randomisierte, kontrollierte klinische Studie, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 2022; 58(5): 774 - 783.

www.minervamedica.it/en/journals/europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2022N05A0774

 

Titelbild von wayhomestudio auf Freepik  

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