Überlegungen zu Muskel-Skelett-Schmerzen und PNEI
Rolf Walter
Muskel- und Skelettschmerzen und
Bio-Psycho-Neuro-Endokrin-Immun-Interaktion
Rolf Walter
Das biologische, gewebebasierte Modell:
Die Diagnose und das Management von Schmerzen und Funktionsstörungen des Bewegungsapparats stützen sich traditionell stark auf gewebeassoziierte oder biologische Modelle, obwohl in einer systematischen Übersichtsarbeit bis zu 77% der Fallszenarien aufgrund von Persönlichkeitsmerkmalen, kognitiven Problemen, Verankerungen, Bestätigungs- und Verfügbarkeitsfehlern als potenziell diagnostisch ungenau eingestuft wurden (Saposnik et al. 2016).
Trotz der Verfügbarkeit von Modellen zur gleichzeitigen Argumentation Die Forschung zeigt, dass Physiotherapeuten sich weiterhin auf gewebebezogene Aspekte konzentrieren. Die Analyse deutet darauf hin, dass die Physiotherapieausbildung im Allgemeinen von den "etablierten Erwartungen" geleitet wird, worauf sich ein Physiotherapeut konzentrieren "sollte", und dass institutionelle Umstände die Aufmerksamkeit der Physiotherapeuten stark auf biologische Aspekte lenken (Mescouto et al. 2022).
Traditionelle manuelle Therapiemodelle basieren auf Beweglichkeitstests für "gelenkbezogene" Probleme (Van Trijffel et al. 2010), und mehrere Ableitungen dieses traditionellen Modells finden sich in den vorgeschlagenen klinischen Ausbildungsmodellen und Flussdiagrammen wie dem nachstehenden Komponentenmodell.
Natürlich ist an sich nichts dagegen einzuwenden, "gewebebasierte Modelle" zu verwenden, "gewebebasierte Probleme" gibt es bei einigen unserer Patienten, aber wie wir alle wissen und anerkennen, endet die Argumentation allzu oft genau dort. Der Prozentsatz der Genauigkeit sowie die Relevanz von "gewebebasierten" Diagnosen und Modellen wird jedoch in Frage gestellt, da sie sowohl bei bildgebenden Verfahren als auch bei klinischen Untersuchungen eine hohe Anzahl von falsch-positiven Ergebnissen aufweisen. Positive Schmerzprovokationstests sind nicht per definitionem zuverlässig und genau in der Diagnostik, wie in Chad Cooks und Eric Hegedus' Buch über orthopädische Tests ausführlich dargestellt wird. Auch positive Clustertests sind möglicherweise nicht so genau wie bisher angenommen (Saueressig et al. 2021, Salahm et al. 2020). Falsch-positive Ergebnisse oder häufige, tägliche Schwankungen der Empfindlichkeit bei Tests können auftreten. Eine Veränderung der Symptome und Anzeichen vor und nach der Behandlung kann häufig beobachtet werden, aber die Interpretation sowie die Konsistenz der verwendeten symptomatischen Tests können bei einigen Patienten in Abhängigkeit vom individuellen Ausmaß des Entzündungsprozesses erheblich schwanken; Interleukin-1 bSubstanz P und Zytokine sowie zirkadiane Symptomschwankungen bei Angststörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen, Zwangsstörungen und Menstruationszyklus (Green et al. 2022). Verschiedene andere Szenarien werden später in diesem Blog erläutert. Provokation, Modifikation und Modulation von Anzeichen und Symptomen können also als Parameter in einem hypothetisch-deduktiven Konzept verwendet werden, aber es kann ihnen an Konsistenz mangeln, und die Interpretation sollte mit großer Sorgfalt erfolgen und sicherlich nicht ausschließlich in einem gewebebasierten Modell. Wir alle sehen Patienten, die uns Unstimmigkeiten bei den erzielten Ergebnissen, unerklärliche Schwankungen der Anzeichen und Symptome zeigen
Posttraumatische, postoperative lokale und systemische Entzündungen sind keine zwei getrennten Einheiten, und man kann die kontrollierenden psycho-neuro-endokrin-immunologischen "Hintergrundsysteme", die an den Entzündungsprozessen beteiligt sind und die Homöostase und den Stoffwechsel des Körpers ständig regulieren, nicht "abschalten" (Klyne et al. 2021). Bei einigen unserer Patienten verzögert sich die Genesung nach einem Trauma oder einem chirurgischen Eingriff massiv, so dass der als "normal" angesehene physiologische Zeitplan für die Gewebeerholung nicht eingehalten wird. Die Modelle, die wir verwenden, spiegeln unsere Denkprozesse wider.
Im Maitland-Konzept verwenden wir nicht nur gewebebasierte Erklärungsmodelle, sondern IMTA umfasst auch ganzheitlichere Modelle wie das bio-psycho-soziale Modell und schmerzbezogene Modelle wie das Input-Elaboration-Output-Modell oder das Modell des ''reifen Organismus'' des verstorbenen Louis Gifford. Das Modell des "reifen Organismus" sowie andere Erklärungen, die in Veröffentlichungen zum Thema Schmerz in Mode sind, wurden jedoch von mehreren Forschern auf dem Gebiet des Schmerzes in Frage gestellt und als zu sehr "gehirnzentriert" bezeichnet. Daher sind die Diskussionen und Herausforderungen rund um das Thema Schmerz heute intensiver und kontroverser denn je, und neue Entdeckungen, die die Diskussionen befeuern, tauchen mit hoher Geschwindigkeit auf. Sagen wir es mal so: Es ist nicht der richtige Zeitpunkt, um fanatisch starke Meinungen zu irgendeiner Art von Schmerztheorie oder bestimmte Meinungen von Gruppen zu unterstützen, die bestimmte Interessen zum Thema Schmerz haben. Das wirft die Frage auf: Wohin steuert die Schmerzforschung, was steht bevor, gibt es eine endgültige Antwort auf die Diskussion? Tatsache ist, dass Schmerzreaktionen auf sensorische Stimulationen extrem individuell sind, wie Fillingim et al. gezeigt haben, und definitiv klinisch bei unseren Patienten zu beobachten sind.
''sensorische Stimulation ist notwendig, aber nicht ausreichend für Schmerzen''
Sinnesreize können zu Schmerzen führen, aber das Ausmaß der Schmerzen hängt von der höchst individuellen Empfindungsschwelle der Person ab.
Es besteht ein Bedarf an klaren Indikationen für die Wahl der konservativen, am besten evidenzbasierten NMSK-Behandlung. Die Entscheidungsfindung in Bezug auf die beste Praxis sollte nicht von der bevorzugten Technik, der Anwendung, den Interessen oder der Übung des Arztes abhängen, sondern von der besten verfügbaren evidenzbasierten/patientenzentrierten Entscheidung. Dieselbe bestmögliche, evidenzbasierte Beratung, die Sie von Ihrem Arzt in Bezug auf die chirurgische Behandlung von NMSK erwarten würden oder wenn Sie Medikamente benötigen. Wir alle wissen, dass die Entscheidungsfindung im medizinischen Bereich nicht einfach ist. Wir alle haben regelmäßig mit Patienten zu tun, bei denen die medizinische Behandlung zu unerwünschten Wirkungen geführt hat.
Ich persönlich glaube, dass die manuelle Untersuchung und eine gewisse Form der manuellen Pflege im Rehabilitationsprozess ihren Platz haben, wenn dies tatsächlich angezeigt ist. Ich glaube auch nicht, dass die manuelle Pflege als möglicher integrativer Bestandteil des Rehabilitationsprozesses jemals völlig aufgegeben werden wird, und ich glaube auch nicht, dass es eine "kluge Maßnahme" ist, die "Hands-on"-Pflege aufzugeben. Wenn ich die manuelle Pflege als Teil der gesamten NMSK-Pflege bei Patienten einsetze, verwende ich die Denkmodelle, die integrativer Bestandteil der NMSK-Therapie sind. Ich unterstütze jedoch nachdrücklich den derzeitigen Prozess der Reflexion, Diskussionen und Veröffentlichungen zum Thema Modernisierung und zum Thema "Hands on" und "Hands of" Pflege.
Bei einem großen Prozentsatz meiner Patienten ist eine manuelle Behandlung einfach nicht angezeigt, so wie auch nicht alle Patienten, die einen Chirurgen aufsuchen, um eine Meinung einzuholen, operiert werden sollten. Wie gesagt, das bedeutet nicht, dass es nicht auch eine Gruppe von Patienten gibt, die neben anderen Behandlungsmethoden von einer manuellen Behandlung profitieren könnten, ebenso wie es Patienten gibt, die nichts anderes als eine manuelle Behandlung wünschen, was an sich schon zu Behandlungsproblemen führen kann. Auch hier brauchen wir Anhaltspunkte für die richtige und evidenzbasierte Wahl der Modalitäten. Wenn es keine eindeutige Anamnese eines auslösenden Ereignisses gibt, und das ist bei den meisten meiner Patienten der Fall, sollte die Frage lauten. Was sind die Elemente, die das Problem des Patienten auslösen?
Es gab und gibt einen Grund, warum wir derzeit lieber von neuro-muskuloskelettalem Management statt von manuellem Therapiemanagement sprechen, da die verwendete Formulierung die Argumentationsprozesse sowie die Wahl der (bevorzugten?) Managementoptionen entweder erweitert oder verengt.
Wenn wir einen breit angelegten analytischen Blick auf unsere Patienten werfen, können wir nicht leugnen, dass es potenziell ein ziemlich großes Spektrum an Diversität gibt, das ich vor ein paar Jahren in einem IMTA-Webinar ausführlich behandelt habe. Die Vulnerabilität, auf die wir bei einigen unserer Patienten stoßen können, scheint keine Grenzen zu kennen und hat definitiv nicht nur mit physischer oder gewebebezogener Vulnerabilität zu tun. Es gibt eine Vielzahl von Belegen, die zeigen, dass verschiedene Vulnerabilitätsmodelle existieren und dass verschiedene Systeme an der Vulnerabilität beteiligt sind (Delgado-Sanchez et al. 2023).
Lassen Sie uns zunächst darüber nachdenken, was die epidemiologischen Daten über die Allgemeinbevölkerung aussagen, denn das könnte einen Hinweis darauf geben, worauf ich mit diesem Blog hinaus will. Etwa 30% der Allgemeinbevölkerung haben irgendeine Form von sensorische Sensibilität, ein individuelles, genetisch beeinflusstes Merkmal, das nicht an ein bestimmtes Alter gebunden ist, sondern mit einer größeren Tiefe der Informationsverarbeitung, einer Senkung der sensorischen Schwelle und einer leichten Überstimulierbarkeit einhergeht, also ein neurophysiologisches Ereignis an der Basis der neuronalen Sensibilisierung und somit mit Schmerzen korreliert (Acevedo et al 2014, Koechlin et al 2023). Ich vermute, dass dies die Patienten waren, die Geoff Maitland als "jointy people" bezeichnete.
Zunächst einmal habe ich erhebliche Zweifel daran, dass wir als Therapeuten in unseren Kliniken eine gleichmäßige Verteilung der sensorischen Sensibilität (30%) in der Allgemeinbevölkerung sehen, da die Bevölkerung, die wir zu sehen pflegen, in den meisten Fällen von Ärzten vorselektiert wurde. Ein erheblicher Prozentsatz dieser Patienten erhält eine biologische, gewebebasierte medizinische Diagnose, die eine emotionale Belastung darstellen und bei einigen Patienten zu unnötigem Leiden führen kann. Die medizinische Diagnose deckt möglicherweise nicht vollständig die potenziell komplexen psycho-neuro-endokrin-immunologischen Faktoren ab, unter denen die Patienten leiden und die ihren allgemeinen Gesundheitszustand, ihre körperlichen Funktionsstörungen sowie die mit NMSK verbundenen Schmerzen beeinflussen. Wir können davon ausgehen, dass ein erhebliches Risiko besteht, dass der Prozentsatz der sensorischen Sensibilität in unseren Kliniken um einiges höher liegt, da mir keine Veröffentlichung bekannt ist, die sich mit dieser Frage befasst.
Die Bewertung der körperlichen Schmerzempfindung hingegen wird als Leiden bezeichnet und hängt mit früheren Erfahrungen, Bedeutung, sozialen Einflüssen, psychologischen Merkmalen, dem Kontext und möglicherweise auch mit kulturellen Einflüssen zusammen und führt zu Verhaltensoutput, emotionalen Reaktionen und Verhaltenssensibilisierung (Klein C. 2015). Schmerz ist eine Empfindung, während Leiden die Wahrnehmung ist, Schmerz ist nicht dasselbe wie Leiden.
Leiden ist eine emotionale Reaktion,
Leiden kann mit Schmerzen oder ohne Schmerzen sein".
''Schmerz ist also nicht dasselbe wie Leiden''
Trotz der erheblichen Unterschiede zwischen den verschiedenen Systemen, die an der Psycho-Neuro-Endokrin-Immunologie (PNEI) beteiligt sind, beeinflussen sie sich gegenseitig stark in ihrer Rolle bei dem Versuch, die Homöostase während der gesamten menschlichen Lebensspanne aufrechtzuerhalten (Hachmeriyan et al. 2022). PNEI ist immer beteiligt, sowohl zum Guten als auch als Störfaktor. PNEI-Systeme sind sowohl an lokalen als auch an systemischen Entzündungsprozessen beteiligt (Klyne et al 2021),
Die mit der PNEI zusammenhängenden Faktoren bei MSK-Schmerzen und -Dysfunktionen können jedoch weniger offensichtlich sein, teilweise verborgen, nicht gut verstanden und daher nicht erkannt werden, obwohl diese Faktoren das Management, die Prognose, die Erwartungen und das Ergebnis beeinflussen können. Wenn Sie die folgenden Merkmale bei Ihren Patienten beobachten, sollten Sie an störende systemische Faktoren denken:
keine eindeutige Vorgeschichte des Auftretens ihrer Symptome haben und unter Symptomschwankungen über einen längeren Zeitraum hinweg leiden
- Schmerzepisoden ohne einheitliches Auftreten, körperliche Funktionsstörungen, die inkonsistent sind, oder Episoden von körperlichen Funktionsstörungen,
- Kurzfristige oder inkonsistente Behandlungsergebnisse, plötzliche unerklärliche Verschlechterungen oder Verbesserungen
- Stress, Angstzustände, Depressionen oder allgemein mit der Einstellung verbundene Schmerzen
- Schlafstörungen
- Übergewicht und Stoffwechselstörungen
- Darm- und Stuhlgangstörungen im Zusammenhang mit lang anhaltenden Rückenschmerzen, die möglicherweise mit Veränderungen im unteren Rückenbereich zusammenhängen Modic 1
- monatliche zyklische Schmerzepisoden bei Frauen, zirkadiane Schwankungen der Schmerzen
- Entwicklung von MSK-Beschwerden nach der Menopause
- Schmerzen, die nicht eindeutig bewegungs- oder lageabhängig sind, oder uneinheitliche Symptome im Laufe der Zeit
- Ernährungsbedingte Schmerzen
- allgemeine Gesundheitsfragen, Komorbiditäten
- Hautbezogene Anzeichen und Symptome
Es folgt eine Reihe von für diesen Blog ausgewählten Faktoren und Details, die den Leser für die verschiedenen systematischen Einflüsse der PNEI auf MSK-Schmerzen und Dysfunktionen sensibilisieren sollen:
- Ihr endokrines System ist ein bidirektionales Nachrichtensystem, das sowohl einen neuro-endokrinen Teil als auch einen drüsenbezogenen Teil hat, der die Geschwindigkeit aller wichtigen physiologischen Prozesse unseres Körpers reguliert, die mit dem Stoffwechsel, der Homöostase (Hironori et al. 2023), dem psychologischen Wohlbefinden und allen anderen lebenswichtigen Körperfunktionen (Plunk et al. 2020) verbunden sind.
- Ihr Darm ist ein endokrines Organ, ist an verschiedenen psychologischen Erkrankungen (Lie et al. 2023), Depressionen (Liu et al. 2023), Kreuzschmerzen (Geng et al. 2023), Osteoporose, Sarkopenie, rheumatoider Arthritis, Spondylitis anchylosans sowie Knochenbrüchen (Dekker Niter M. 2020)(Chen S. 2023) beteiligt und ist Teil einer bidirektionalen Darm-Hirn-Achse. Das Mikrobiom des Darms steht in bidirektionaler Wechselwirkung mit der Medikamentenaufnahme und bestimmt die Toxizität häufig verwendeter Medikamente (Weersma et al. 2020)
- Depressionen stehen in Zusammenhang mit NMSK-Symptomen und -Anzeichen (Sapolsky 2015, Shao et al 2023, Danielson et al 2015, Hannibal et al 2015)
- Stress und Emotionen können starke physiologische und hormonelle Reaktionen auslösen, die Kognition, Affekt und Verhalten verändern (Sapolsky 2015).
- Stress aktiviert die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse sowie mehrere Stressmarker (Cortisol, Epinephrin, Adrenalin sowie die Aktivierung des sympathischen Nervensystems (Shao et al. 2023)
- Stress erzeugt absteigende Wirkungen auf biologische Systeme und kann, obwohl er an sich nicht schmerzhaft ist, neurohormonelle Wirkungen hervorrufen, die die Grundlage für diffuse Schmerzen bilden (Hannibal et al. 2014).
- Eine Vielzahl von Längsschnittuntersuchungen hat gezeigt, dass Depressionen künftige Kreuzschmerzen, Nacken- und Schulterschmerzen und allgemein MSK-Schmerzen vorhersagen (Leino et al. 1993, Croft et al. 1995).
- Erhöhter Stress kann die Ursache für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sein (Schneider et al. 2023)
- Bei depressiven Frauen und postpartalen Depressionen wurde ein niedriger Östradiolspiegel festgestellt (Holsen et al. 2011)
- Das neuroendokrine System und das Immunsystem haben eine gemeinsame Biologie, stressbedingte neuroendokrine Veränderungen aktivieren das Immunsystem (Dalacheck et al. 2023)
- Körperfett ist ein endokrines Organ, und übermäßiges Fett kann niedriggradige Entzündungsprozesse auslösen (Coelho et al. 2013) und so zu NMSK-Schmerzen beitragen.
- Adipositas steht in Zusammenhang mit Depressionen, metabolischem Syndrom, Bluthochdruck, Hyperglykämie, Hyperlipidämie und Diabetes (Lopresti et al. 2013, Martiac et al. 2014)
- Körperfett ist Teil eines dynamischen interaktiven Netzwerks von metabolischen, immunologischen und endokrinen Funktionen mit erheblichen Auswirkungen auf die Körperhomöostase (Mraz et al. 2014)
- Muskeln sind endokrine Organe mit immunologischen, entzündungshemmenden und metabolischen Wirkungen, die mit nicht-muskulärem Gewebe kommunizieren (Schnyder et al. 2015, Ellingsgaard et al. 2019). Muskeln, die durch Training stimuliert werden, produzieren Exerkine (Interleukin-6, Irisin), die Myokine genannt werden und mit anderen Organen wie Leber, Bauchspeicheldrüse, Knochen (Osteokine), Körperfett im Gehirn (Adipokine) und Neuronen (Neurokine) in Verbindung stehen, mit der Fähigkeit, die kardiovaskuläre Gesundheit, Stoffwechsel- und Immunerkrankungen, Diabetes Typ 2, Übergewicht, die Unterdrückung des Tumorwachstums und die Erleichterung der altersbedingten allgemeinen Gesundheit zu beeinflussen (Chow et al. 2022, Kirk et al. 2020, Ellingsgaard et al. 2019) Endokrine Wege, die an der Muskeltätigkeit beteiligt sind, beeinflussen die metabolische Gesundheit der Knochen, der Leber, des Herzens und des Gehirns und natürlich auch den Muskeltrophismus selbst (Shao et al. 2023)
- Muskeln, die durch Bewegung stimuliert werden, wobei eine hohe Trainingsintensität stärkere Auswirkungen auf die Myokine hat als eine moderate Trainingsintensität und Auswirkungen hat auf
o BDNF (Brain Derived Neurtrophic Factor) und seine Rolle bei Neuroplastizität, Gehirnentwicklung, Gedächtnis, kreativem Denken, Depression, Homöostase, Entzündungszuständen und Fettleibigkeit
o Cathepsin B, das eine wichtige Rolle bei der Proteolyse der extrazellulären Matrix spielt
o Fibroblast Growth Factor-21, Rolle beim Immunschutz
o Follistatin Related Protein 1, kardioprotektive Funktion
- Der Knochen gilt als endokrines Organ, das eine Rolle beim intrazellulären Crosstalk zwischen Neuronen und MSK-Strukturen (Osteokine und Neurokine) spielt und somit an neurodegenerativen Erkrankungen wie Alzheimer beteiligt ist, bei denen Bewegung nachweislich positive Auswirkungen hat (Huhaa et al. 2022), sowie an Arthrose und Osteoporose (Schurman et al. 2023), Bewegung, die mechanische Effekte erzeugt, hat osteogenetische Eigenschaften, hormonelle Wirkungen (insulinähnliche Wachstumseffekte) sowie auf Sexualhormone (Andrukhova et al 2016, Kajimura et al 2013).
- Das Nervensystem ist ein endokrines Organ, das Schmerzen kontrolliert (Oxytocin, Progesteron, Östrogen, Pregnenolon, DHEA und Gonadotropin) und die Neurogenese und Neuroplastizität steuert (Aloisi et al 2006).
- Das Herz ist ein endokrines Organ, Lebensstilfaktoren, stressbedingte Faktoren, psychologische Anfälligkeitsprofile und hohe Cholesterinwerte können das Risiko für einen Herzinfarkt trotz gesunder Arterien und niedriger Lipidprofile erhöhen, insbesondere bei Frauen (Daniel et al. 2015).
- Weibliche Hormone haben im Vergleich zu männlichen Hormonen einen geringeren Schutz vor Schmerzen (Maurer et al 2016, Admandusson et al 2013, Craft et al 2007, Smith et al 2002, Vincent et al 2013)
- Transgender-Frauen haben in der Tat weniger Schmerzen bei der Umwandlung von einer Frau in einen Mann, während die umgekehrte Umwandlung von einem Mann in eine Frau unter Einnahme von Östrogenen mehr Schmerzen verursacht (Aloisi et al 2007, Athnaiel et al 2023).
- Hormonelle Schwankungen, insbesondere weibliche Hormone, können sowohl akute als auch chronische Schmerzzustände beeinflussen (Averitt et al 2019)
- Männliche Hormone sind an MSK-Schmerzen beteiligt (Tajar et al. 2011)
- Die Intensität der Symptome hängt sowohl bei Frauen als auch bei Männern mit einem niedrigen Testosteronspiegel zusammen (Kaergaard et al, 2000, Wiholm et al 1997).
- Die Menopause kann die Anzeichen und Symptome von NMSK verschlimmern
- Kopfschmerzen wie chronische Migräne stehen in Zusammenhang mit komplexen metabolisch-endokrinen Faktoren wie Fettleibigkeit, Diabetes, Bluthochdruck, metabolischem Syndrom, Schilddrüsenüberfunktion und Insulinresistenz (Rainero et al 2018, Fava et al 2014, Bhoi et al 2012)
- Kopfschmerzen stehen in Zusammenhang mit Stress und veränderten Glukose- und Insulinspiegeln, die zu Stoffwechselstörungen beitragen
Es würde sicherlich mehrere Blogs erfordern, um all die komplexen, aber hochinteressanten Wechselwirkungen in der Bio-Pyscho-neuro-endorin-Immunologie zu beschreiben. Dieser Blog soll die Leser sensibilisieren und deckt nur die "Spitze des Eisbergs" ab. Patienten mit NMSK-Symptomen und -Anzeichen sind oft sehr komplex. Mehrere meiner Patienten leiden unter sensorischen Sensibilitätsproblemen, haben eine Schilddrüsenerkrankung, Diabetes, sind in den Wechseljahren, übergewichtig, haben Darmprobleme sowie Rückenschmerzen, Komorbiditäten wie weit verbreitete Schmerzen oder Kopfschmerzen, leiden unter psychologischen Problemen wie Angst, Unruhe oder Depression oder sogar psychiatrischen Merkmalen, mehrere von ihnen sind körperlich dekonditioniert, haben Schlafstörungen, sind im fortgeschrittenen Alter, aber auch jugendliche Schmerzen ohne auslösende Faktoren in der Vorgeschichte können PNEI-Faktoren aufweisen. Einige unserer Patienten haben angeborene oder erworbene Probleme mit der sensorischen Sensibilität. Alles in allem ein guter Grund, alternative mögliche Szenarien in Betracht zu ziehen und zu überlegen, was genau die Ursache für das Problem des Patienten ist und welche verschiedenen Behandlungsmodalitäten in Frage kommen. die Lebensqualität Ihrer Patienten zu verändern und zu verbessern. Lebensstil, Stressbewältigung, Information, Aufklärung, Entspannung, Aktivitätsmanagement, Bewegung und praktisches Management können die Lebensqualität der biologischen und PNEI-Faktoren beeinflussen, die den NMSK-Schmerzen und Dysfunktionen zugrunde liegen.
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