Trening propriocepcji szyjnej jako uzupełnienie terapii manualnej

Ból szyi to powszechny problem, prawdopodobnie nasilający się dziś przez pracę przy komputerze, korzystanie ze smartfonów i prowadzenie (lub niestety rozbijanie) samochodów.

Co zrobić, gdy pacjent z niespecyficznym bólem szyi po zastosowaniu technik terapii manualnej, instrukcji ergonomicznych i treningu zginaczy głębokich szyi czuje się dobrze, ale po dwóch tygodniach te same objawy powracają? Badania przesiewowe kręgosłupa piersiowego, pierwszego żebra, barków, stawów skroniowo-żuchwowych i górnego odcinka kręgosłupa nie wykazują porównywalnych objawów...

O, kontrola sensomotoryczna kręgosłupa szyjnego jeszcze nie sprawdzona! Jak badać i leczyć propriocepcję kręgosłupa szyjnego? Czy nasi pacjenci muszą teraz trenować headstand na desce do chodzenia? Może są jakieś dobre alternatywy! Tutaj kilka możliwych odpowiedzi z artykułów na ten temat:

Tło

Szczególnie w górnym odcinku szyjnym, duża gęstość wrzecion mięśniowych dostarcza proprioceptywnych danych wejściowych dla ruchu szyi.

Różne systemy koordynują równowagę, świadomość głowy-szyi, poczucie ruchu kręgosłupa szyjnego i kontrolę ruchu głowy-oczu [1,4]. Tam, gdzie różne systemy muszą wykonać swoją pracę, czasami coś może pójść nie tak i "kłopoty czekają przy drzwiach wejściowych".

Zmienione wejście aferentne w odcinku szyjnym może być przyczyną następujących objawów: zawrotów głowy, niestabilności, zaburzeń widzenia oraz zaburzeń stabilności postawy, propriocepcji szyjnej i kontroli ruchu gałek ocznych [4,10]. Jednak również u pacjentów, którzy nie skarżą się na takie objawy jak zawroty głowy, niestabilność czy zaburzenia widzenia, mogą występować deficyty kontroli sensomotorycznej [4,9].

Zaburzenia propriocepcji mogą być ważnym czynnikiem utrzymania, nawrotu i nasilenia objawów [4].

Przyczyną upośledzonego wejścia aferentnego mogą być zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, takie jak uraz, obrzęk, ból, niedokrwienie, zmęczenie, a także zmiany patofizjologiczne obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego [1,4]. Może to prowadzić do obniżenia kontroli sensomotorycznej, co ponadto może prowokować gorsze efekty długoterminowe [4]. Zahamowanie przyczyn i poprawa propriocepcji może być kluczem do pozytywnego efektu leczenia [4].

Testy

Dlatego sugeruje się, że każdy obszar kontroli sensomotorycznej powinien być badany u pacjentów z bólem szyi [4,9]. Opracowano różne metody oceny i leczenia, aby zapewnić pacjentom z bólem szyi postępowanie dostosowane do ich potrzeb:

• Świadomość głowy-szyi: Pozycja stawu szyjnego sense (znane również jako błąd położenia stawu) można ocenić za pomocą wskaźnika laserowego zamocowanego na opasce. Pacjenci siedzą w odległości 90 cm przed ścianą, głowa w naturalnej pozycji spoczynkowej, wiązka wskaźnika laserowego zaznaczona na ścianie. Zadanie polega na aktywnym przesunięciu głowy (z zamkniętymi oczami) w rotację, zgięcie, wyprost lub zgięcie boczne i powrót do pozycji wyjściowej. Różnica między pozycją wyjściową a końcową może być mierzona w centymetrach [4,5,9].
• Zmysł ruchu w odcinku szyjnym: Istnieje kilka ciekawych urządzeń do testowania dokładności ruchów głowy/szyi, takich jak "The Fly" czy "wirtualna rzeczywistość". Są to programy komputerowe, w których cele poruszają się nieprzewidywalnie na ekranie, a pacjent musi je śledzić za pomocą ruchów głowy (za pomocą urządzenia na głowie) [3,4,5,7]. Zakładam, że nie każdy praktyk fizjoterapiima możliwość posiadania takiego sprzętu. Istnieje więc - jeszcze nie zatwierdzona - alternatywa użycia wskaźnika laserowego na głowie, do śledzenia na przykład "wzoru figury 8", można ocenić dokładność i gładkość [4]. Jedną z wad jest brak czynnika nieprzewidywalności; metoda ta może być łatwiejsza dla pacjentów niż programy komputerowe.
• Stabilność postawy: Może być oceniana poprzez zatrzymanie czasu w niespecyficznych testach równowagi, takich jak wygodna i wąska postawa na twardym lub miękkim podłożu, postawa tandemowa lub postawa jednonożna z otwartymi lub zamkniętymi oczami. W tych testach musimy mieć na uwadze wiek i inne diagnozy, które mogą wpływać na wynik. Inną możliwością oceny równowagi jest dynamiczny wskaźnik chodu (DGI) [4].
• Koordynacja wzrokowo-ruchowa głowy: Różne aspekty funkcji okulomotorycznych muszą

  [caption id="attachment_6498" align="alignright" width="100"] Stabilność spojrzenia[/caption]

  być oceniane [4,9]. Della casa i wsp. opracowali baterię testów do oceny dysfunkcji okulomotorycznych: Pacjent musi wykonać różne zadania: jak najszybciej przenieść oczy z prawej strony na lewą i z powrotem (sakkadyczny ruch gałek ocznych), starając się jednocześnie nie poruszać głową; poruszać głową, patrząc cały czas w to samo miejsce (stabilność spojrzenia); przenieść oczy w określone miejsce, a następnie osobno poruszyć głową w tym samym kierunku (rotacja) [2].

• Kontrola ruchu w odcinku szyjnym: Termin ten może wyglądać podobnie do "zmysłu ruchowego szyjnego", ale jest różnica: "Movement sense" ma na celu.

  [caption id="attachment_6499" align="alignright" width="100"] Uniesienie z unikaniem ruchu kręgosłupa szyjnego[/caption]

  ocenić dokładność i płynność ruchu szyi, natomiast celem oceny "kontroli ruchu" jest znalezienie ruchów unikowych kręgosłupa szyjnego podczas zadań ruchowych. Baterię testów składającą się z 8 różnych testów ruchowych proponują Patroncini i wsp. Pacjenci muszą wykonać wydłużenie połączenia szyjno-piersiowego, ruch górnej części ciała w przód-tył, obustronne uniesienie ramion, jednostronne zgięcie ramion, zgięcie ramienia o 90° z ciężarem, zgięcie do przodu w pozycji stojącej, zgięcie szyi w pozycji leżącej oraz pro-/retrakcję, przy czym terapeuta sprawdza, czy nie występują ruchy unikowe kręgosłupa szyjnego [6].

Leczenie

Aby uzyskać trwały efekt, sugeruje się leczenie multimodalne, które może zawierać - zawsze wybierane zgodnie z procesem rozumowania klinicznego - "powszechne" interwencje, takie jak terapia manualna, specyficzny trening kontroli nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia zakresu ruchu i leczenie tkanek miękkich, takie jak terapia punktów spustowych, w połączeniu z dostosowanym do potrzeb treningiem sensomotorycznym (może zawierać świadomość głowy-szyi, zmysł pozycji szyjnej, zmysł ruchu szyjnego), programem treningu okulomotorycznego (stabilność spojrzenia, płynny pościg, koordynacja głowa-oko) i stabilnością postawy [1,4,9].

Stwierdzone deficyty sensomotoryczne, mogą być trenowane przez zadania podobne do testów. Na przykład:

• Poczucie położenia stawu: Może być trenowany ze wskaźnikiem laserowym zamontowanym na głowie, wykonując ruchy głową i przenosząc się z powrotem do pozycji neutralnej. Najpierw z oczami otwartymi, potem jako progresja z oczami zamkniętymi [1,4,9].
• Zmysł ruchu w odcinku szyjnym: Śledzenie wzorów zamontowanych na ścianie za pomocą wskaźnika laserowego zamocowanego na głowie [1,4].
• Stabilność spojrzenia: Utrzymuj wzrok na kropce na ścianie, jednocześnie poruszając głową biernie (przez terapeutę) lub czynnie [4,9].
• Saccades: Szybkie przemieszczanie oczu pomiędzy dwoma kropkami na ścianie [4,9].
• Spokojny pościg: Śledź wzrokiem światło lasera na ścianie, utrzymując głowę w pozycji neutralnej [4,9].
• Koordynacja wzrokowo-ruchowa głowy: Przesuń oczy do zaznaczonego punktu, następnie przesuń głowę w tym samym kierunku [4,9].
• Równowaga: Trening równowagi na twardej lub niestabilnej powierzchni, z otwartymi lub zamkniętymi oczami, różne zadania związane z chodzeniem [1,4,9].
• Kontrola ruchu w odcinku szyjnym: Nieprawidłowe ruchy w teście mogą być wykorzystane jako trening: na przykład jeśli obustronne uniesienie ramion prowadzi do wydłużenia kręgosłupa szyjnego, ćwiczeniem może być uniesienie ramion przed lustrem, z mniejszym zakresem ruchu, w którym pacjent może utrzymać stabilnie kręgosłup szyjny.

W przypadku progresji wszystkie zadania sensomotoryczne mogą być wykonywane w pozycji stojącej oraz na stabilnym lub niestabilnym podłożu [4].

Specyficzny trening propriocepcji zaleca się wykonywać bez prowokowania bólu, obrzęku czy zmęczenia - są to bowiem przyczyny upośledzenia propriocepcji [1].

W niedawno przeprowadzonym RCT nie znaleziono różnicy między dostosowanym a przypadkowym leczeniem przewlekle chorych na szyję [8]. Z mojego punktu widzenia najważniejszym punktem jest trzymanie się procesu rozumowania klinicznego. Możemy próbować leczyć znalezione dysfunkcje i sprawdzać z ponowną oceną, czy wybrana metoda jest przydatna dla naszego pacjenta. A jeśli z jakiegoś powodu wskazany jest trening headstand na desce do chodzenia... czemu nie? Ale proszę zrobić zdjęcie!

Referencje

[1] Clark, N. C., Röijezon, U., & Treleaven, J. (2015). Propriocepcja w rehabilitacji mięśniowo-szkieletowej. Część 2: Ocena kliniczna i interwencja. Man Ther, 20(3), 378-387. doi:10.1016/j.math.2015.01.009

[2] Della Casa, E., Affolter Helbling, J., Meichtry, A., Luomajoki, H., & Kool, J. (2014). Head-eye movement control tests in patients with chronic neck pain; inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskelet Disord, 15, 16. doi:10.1186/1471-2474-15-16

[3] Kristjansson, E., & Oddsdottir, G. L. (2010). "The Fly": nowa kliniczna metoda oceny i leczenia deficytów kontroli ruchu w kręgosłupie szyjnym: rzetelność i ważność. Spine (Phila Pa 1976), 35(23), E1298-1305. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e7fc0a

[4] Kristjansson, E., & Treleaven, J. (2009). Funkcja sensomotoryczna i zawroty głowy w bólu szyi: implikacje dla oceny i zarządzania. J Orthop Sports Phys Ther, 39(5), 364-377. doi:10.2519/jospt.2009.2834

[5] Michiels, S., De Hertogh, W., Truijen, S., November, D., Wuyts, F., & Van de Heyning, P. (2013). The assessment of cervical sensory motor control: a systematic review focusing on measuring methods and their clinimetric characteristics. Postawa chodu, 38(1), 1-7. doi:10.1016/j.gaitpost.2012.10.007

[6] Patroncini, M., Hannig, S., Meichtry, A., & Luomajoki, H. (2014). Rzetelność testów kontroli ruchu na kręgosłupie szyjnym. BMC Musculoskelet Disord, 15, 402. doi:10.1186/1471-2474-15-402

[7] Sarig Bahat, H., Chen, X., Reznik, D., Kodesh, E., & Treleaven, J. (2015). Interactive cervical motion kinematics: sensitivity, specificity and clinically significant values for identifying kinematic impairments in patients with chronic neck pain. Man Ther, 20(2), 295-302. doi:10.1016/j.math.2014.10.002

[8] Svedmark, Å., Djupsjöbacka, M., Häger, C., Jull, G., & Björklund, M. (2016). Is tailored treatment superior to non-tailored treatment for pain and disability in women with non-specific neck pain? A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 17(1), 408. doi:10.1186/s12891-016-1263-9

[9] Treleaven, J. (2008). Zaburzenia sensomotoryczne w chorobach szyi wpływające na stabilność posturalną, kontrolę ruchów głowy i oczu--Część 2: studia przypadków. Man Ther, 13(3), 266-275. doi:10.1016/j.math.2007.11.002

[10] Treleaven, J., Chen, X., & Sarig Bahat, H. (2016). Factors associated with cervical kinematic impairments in patients with neck pain. Man Ther, 22, 109-115. doi:10.1016/j.math.2015.10.015.

1TP6Ból szyi #movementsense #cervicalmovementsense #cervicalspine #nonspecificnenepain #nsnp #cervicalproprioception #proprioception #sensorimotor #sensorimotortraining

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz