Przyczyna przyczyny...szukanie naszych ślepych punktów w wiedzy i rozumieniu schematów klinicznych

Doświadczeni klinicyści wykorzystują rozpoznawanie wzorców w swoim rozumowaniu klinicznym, opierając się na obszernej bazie wiedzy w celu poszukiwania znanych im wzorców (Feltovich & Barrows, 1984). Rozpoznawanie wzorców oferuje szybki i skuteczny sposób dochodzenia do hipotezy jako podstawy do rozpoczęcia leczenia pacjenta. Jednak postępowanie oparte wyłącznie na rozpoznawaniu wzorców może prowadzić do tego, że klinicyści będą podążać za swoją ulubioną hipotezą i starać się "dopasować" cechy w ramach tej hipotezy (Maitland i in., 2005). Aby kontrolować to uprzedzenie, zaleca się bardziej solidny proces rozumowania hipotetyczno-dedukcyjnego, w którym testuje się wiele hipotez. Ten ostatni zależy od zdolności klinicystów do interpretowania subiektywnych i fizycznych ustaleń i będzie w dużym stopniu zależał od ich bazy wiedzy (Ryder, 2018). Słuchając, a tym samym przyjmując umiejętności rozumowania narracyjnego, klinicysta stara się zrozumieć historię pacjenta (Edwards i in., 2006) i integruje myśli i przekonania pacjenta (Cooper i in. 2008). Informacje podawane przez pacjenta muszą zostać uznane za istotne i zinterpretowane przez terapeutę. Proces ten jest silnie uzależniony od zasobów wiedzy terapeuty. Solidne rozumowanie kliniczne wymaga metapoznania i krytycznej refleksji, które są zarówno ważne dla rozpoznania ograniczeń w wiedzy (Jones, 2013). Jeśli klinicysta uważa, że brakuje informacji, wyjaśnienie dotyczące kompletności można uzyskać poprzez zastosowanie "pytań przesiewowych" dla innych rodzajów objawów.

Kursy IMTA zalecają świadome stosowanie rozumowania klinicznego, począwszy od pierwszego momentu, gdy pacjent zgłasza się do nas, poprzez badanie fizykalne, leczenie i ogólne postępowanie aż do ostatniego spotkania. Ponowna ocena i refleksja są kluczowe w tym procesie i są szczególnie ważne, gdy "cechy nie pasują" i hipotezy muszą zostać skorygowane. Niektórzy pacjenci zgłaszają się z dolegliwościami, które wydają się pasować do prostego schematu, ale w końcu, aby naprawdę promować powrót do zdrowia i rozwiązać problem pacjenta, zarówno klinicysta jak i pacjent muszą zbadać, przeanalizować i zastanowić się dalej, aby znaleźć przyczynę problemu pacjenta. Szczególnie w obszarach, w których większość fizjoterapeutów mięśniowo-szkieletowych (MSK PT) może mieć ślepą plamę w wiedzy i zrozumieniu podstawowych mechanizmów i powiązań.

Ślepy punkt: dno miednicy

Niektóre pacjentki uświadomiły mi moją ślepą plamkę i konieczność poszerzenia wiedzy i umiejętności w zakresie rozpoznawania przyczyn uporczywych objawów w okolicach miednicy. Chciałbym podzielić się niektórymi z ich historii.

Przykład pacjenta 1:

Młoda matka i informatyk, przedstawiła diagnozę: "Proximal Hamstring Tendinopathy". Onr główny problem: ból pośladków podczas pracująca siedząc przy swoim biurku.

Pacjentka zgłosiła się do nas po prawie roku nieudanej terapii PT zajmującej się ścięgnem miejscowo oraz samodzielnym stosowaniem black-rolla i rozciągania. Okazało się, że od urodzenia drugiego dziecka 3 lata temu cierpiała również na nietrzymanie moczu podczas joggingu. Uwielbiała chodzić pobiegać i zaczęła zaraz po porodzie, żeby wrócić do formy. Była bardzo sfrustrowana, że bez względu na to, jak bardzo się starała (codzienne ćwiczenia Pilates core i grupa Cross-fit 3x w tygodniu), nie była w stanie wrócić do dawnej kondycji. Dopiero po skierowaniu do specjalisty od zdrowia miednicy, wkrótce była w stanie biegać bez problemów. Stopniowo odzyskując równowagę mięśniową (w tym rozluźniając swój rdzeń), jest teraz wolna od objawów również w pozycji siedzącej.

Co mówi literatura przedmiotu? Ćwiczenia CrossFit, które obejmują skoki, często okazywały się być związane z nietrzymaniem moczu. Prawdopodobnie podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne i siły reakcji na narządy miednicy mogą być związane z tymi aktywnościami o wysokim stopniu oddziaływania. Zaleca się, aby sportowcy włączyli wzmacnianie dna miednicy do swojego programu treningowego. Trenerzy powinni starannie dobierać ćwiczenia, aby uniknąć przeciążenia (Dominguez-Antuna i wsp., 2022).

Przykład pacjenta 2:

A mężczyzna z bólem w pasie miednicy i parästezją spowodowaną nadmiernym kolarstwo, rozwinęła się neuropatia powierzchownych gałęzi nerwu ramiennego. Ponieważ pacjent cierpiał również na dysfunkcje seksualne, został skierowany do PT zajmującego się zdrowiem miednicy.

Co mówi literatura przedmiotu? W przeglądzie dotyczącym tego tematu, Chiaramonte i wsp. (2021), stwierdzili, że zarówno u początkujących, jak i doświadczonych rowerzystów mogą wystąpić problemy z nerwem kręgowym. Konstrukcja roweru, postawa, jak również konstrukcja siedzenia wydają się odgrywać rolę. Stanie na pedałach, odpoczynek i zmiana biegu na wyższy były zalecane jako zarządzanie. Co więcej, neuropatia nerwu ścięgnistego jest opisywana jako "niedostatecznie rozpoznana przyczyna bólu miednicy, która może być trudna do zdiagnozowania i leczenia", chociaż często jest związana z jazdą na rowerze, również wykonywanie ćwiczeń opartych na przysiadach może być zaangażowane jako przyczyna (Kasitinon et al, 2021).

Przykład pacjenta 3:

Starsza, otyła pacjentka z bólem w dolnej części pleców, bólem w pasie miednicy i bólem lewego biodra, u której stwierdzono również dysfunkcję dna miednicy i zapalenie uchyłków jako choroby towarzyszące. Pacjentka ta miała problemy z nietrzymaniem moczu od czasu, gdy 50 lat temu urodziła swoje pierwsze dziecko! Powiedziała mi, że myślała, że to normalne mieć takie problemy po porodzie...

Ból dna miednicy i ból w okolicy lędźwiowej

Najnowsze piśmiennictwo wskazuje na istnienie ścisłej korelacji pomiędzy dysfunkcją dna miednicy a bólem w odcinku lędźwiowo-piersiowym. Kompleks dna miednicy jest zaangażowany w wiele funkcji poza biomechaniczną rolą w stabilności pasa miednicy, kontroli i przenoszeniu sił (Pool-Goudzwaard, 2020). Dysfunkcja dna miednicy jest czasami nazywana "cichą epidemią", która jest "niedostatecznie rozpoznana i niewystarczająco zarządzana" (Frawley, 2019).

Dysfunkcja dna miednicy jest terminem zbiorczym dla każdej nieprawidłowości lub upośledzenia w obrębie dna miednicy i systemów, które są z nim związane. Obejmuje to mięśnie dna miednicy, narządy miednicy, układy moczowo-płciowe i jelita grubego. Ból w rejonie dna miednicy może również wynikać z patologii trzewnej i istnieją poważne patologie występujące w rejonie miednicy, które mogą zostać przeoczone.

Lekceważenie dna miednicy jako ważnego elementu w przypadku bólu opasania miednicy może skutkować niewłaściwym postępowaniem z pacjentem i może spowodować niepotrzebne opóźnienie w poprawie stanu pacjenta (Röscher, 2021). Dość często pacjenci prezentujący ból w obrębie pasa lędźwiowego lub miednicy mają towarzyszącą dysfunkcję mięśni dna miednicy. W badaniu Dufour i wsp. (2018), w kohorcie 85 kobiet z bólem lędźwiowym 95,3% miało pewien stopień dysfunkcji miednicy.

Fizjoterapeuci zajmujący się układem mięśniowo-szkieletowym (MSK) Idealnie jest mieć podstawowe zrozumienie dna miednicy i związanych z nim dysfunkcji, tak aby być w stanie zbadać tych pacjentów, a jeśli to wskazane, skierować ich do specjalisty od zdrowia dna miednicy (De Ruijter & Röscher, w prasie).

Role i granice kompetencji terapeuty MSK w odniesieniu do dna miednicy

Podczas C/O każdy terapeuta MSK powinien być przygotowany do włączenia konkretnych pytań dotyczących możliwej dysfunkcji dna miednicy jako przyczyny przyczyniającej się do objawów pacjenta. Zazwyczaj pacjenci nie będą automatycznie dzielić się informacjami na temat dysfunkcji dna miednicy w ustawieniu mięśniowo-szkieletowym. Dlatego zadawanie konkretnych pytań dotyczących dysfunkcji dna miednicy może być trudne dla terapeuty. Być może terapeuta MSK czuje się skrępowany lub dostrzega, że pacjent może czuć się skrępowany tego typu pytaniami. Nawet w środowisku medycznym, Ben Charif i wsp. (2016), stwierdzili, że tylko 20% pacjentów z rakiem powiedziało swoim lekarzom o dysfunkcji seksualnej. W celu ułatwienia tej sytuacji dostarczenie pacjentowi kwestionariusza może być sposobem na uzyskanie informacji w sposób niezagrażający. W przypadku, gdy kwestionariusz wskaże na zaangażowanie dna miednicy, terapeuta będzie mógł łatwiej wykorzystać tę informację i użyć jej do pomostowania w celu uzyskania dalszych wyjaśnień.

Na podstawie Australijskiego Kwestionariusza Dna Miednicy oraz Frawleya i wsp. (2021), Röscher (2022) sugeruje użycie następującego pytania do uzyskanie zgody na zadawanie pytań dotyczących dna miednicy: "Niektórzy ludzie z bólem miednicy doświadczają również problemów z ich dnem miednicy. Czy byłoby w porządku, gdybym zadał ci pytania dotyczące twojego pęcherza, jelit i funkcji seksualnych?".

• Aby w szczególności poprosić o dysfunkcja pęcherza, można by zapytać: "Czy mocz wycieka ci przy kaszlu, kichaniu, śmiechu lub ćwiczeniach?". "Czy mocz wycieka, gdy się spieszysz lub nie możesz zdążyć do toalety?".
• Pytania, o które warto zapytać dysfunkcja jelit: "Czy odczuwasz zaparcia lub masz trudności z wypróżnieniem?" "Czy zdarza ci się wyciekać stolec?"  
• Wreszcie, zapytać o objawy motoryczne mięśni dna miednicy: "Czy twoje dno miednicy czuje się luźne, luźne, luka, zwisające, otwarte, słabe, wybrzuszone, ciężkie, pełne lub trudne do rozluźnienia, napięte, wąskie lub zwężone?". (Röscher, 2021).

W przypadku, gdy PT MSK ma hipotezę, że dno miednicy może być ewentualnie zaangażowane w główny problem pacjenta, konieczne jest skierowanie do specjalisty ds. zdrowia miednicy. Zadaniem specjalisty od zdrowia miednicy jest specyficzna ocena ultrasonograficzna, obserwacja zewnętrzna i wewnętrzne badanie dopochwowe lub rektalne. Dysfunkcje dna miednicy można podzielić na różne specyficzne zaburzenia, a postępowanie może się odpowiednio różnić (Frawley i in., 2021).

Bez specjalnego szkolenia i doświadczenia w zakresie oceny i leczenia dysfunkcji dna miednicy, należy odradzać samo rozpoczynanie pewnego rodzaju ćwiczeń miednicy z tymi pacjentami, ponieważ może to pogorszyć stan pacjenta. Bardzo zalecane jest rozpoczęcie budowania sieci wykwalifikowanych kolegów z doświadczeniem w tej dziedzinie, współpraca i poszerzanie swojego horyzontu zawodowego poprzez zadawanie odpowiednich pytań w próbie odkrycia "przyczyny przyczyny" oznak i objawów pacjenta.

Referencje:

Ben Charif, A., Bouhnik, A-D., Courbière, B., Rey, D., Préau, M., Bendiane, M-K., Peretti-Watel P., and Mancini, J. (2016). Sexual Health Problems in French Cancer Survivors 2 Years after Diagnosis-the National VICAN Survey. Journal of Cancer Survivorship 10, no. 3 (June 2016): 600-609. https://doi.org/10.1007/s11764-015-0506-3.

Chiaramonte, R., Pavone, P., and Vecchio, M. (2021). Diagnosis, Rehabilitation and Preventive Strategies for Pudendal Neuropathy in Cyclists, A Systematic Review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology 6, nr 2: 42. https://doi.org/10.3390/jfmk6020042.

Cooper et al (2008) w: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Musculoskeletal Examination and Assessment E-Book: Podręcznik dla terapeutów. Elsevier Health Sciences.

De Ruijter, R., Röscher, M. in: Hengeveld, E. & Bucher-Dollenz, G. (in Press). The Maitland Concept of NMSK Physiotherapy - Assessment and Management of NMSK Movement Functions. Vol 2: Clinical Application. 6th ed. Chapter: Pelvic Girdle, examination and management. Elsevier, Oxford.

Dominguez-Antuña, E., Diz, J. C., Suárez-Iglesias, D. i Ayán C. (2022). Prevalence of Urinary Incontinence in Female CrossFit Athletes: A Systematic Review with Meta-Analysis. International Urogynecology Journal, 30 maja. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05244-z.

Dufour, S. (2018). Association between Lumbopelvic Pain and Pelvic Floor Dysfunction in Women_ A Cross Sectional Study. Musculoskeletal Science and Practice, 7.

Edwards, I., Jones, M., and Hillier, S. (2006). The Interpretation of Experience and Its Relationship to Body Movement: A Clinical Reasoning Perspective. Terapia manualna 11, nr 1: 2-10. https://doi.org/10.1016/j.math.2005.10.002.

Feltowich, P.J. i Barrows, H.S., (1984). Zagadnienia ogólności w rozwiązywaniu problemów medycznych. In: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Musculoskeletal Examination and Assessment E-Book: Podręcznik dla terapeutów. Elsevier Health Sciences.

Frawley, H. C., Neumann P., and Delany, C. (2019). An Argument for Competency-Based Training in Pelvic Floor Physiotherapy Practice. Teoria i praktyka fizjoterapii 35, nr 12: 1117-30. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1470706.

Frawley, H., Shelly, B., Morin, M., Bernard M., Bø, K., Digesu, G.A., Dickinson, T. An International Continence Society (ICS) Report on the Terminology for Pelvic Floor Muscle Assessment. Neurourologia i Urodynamika 40, no. 5 (June 2021): 1217-60. https://doi.org/10.1002/nau.24658.

Hengeveld, E. & Banks, K. (Eds.). (2013). Manipulacje kręgów Maitlanda: Postępowanie w zaburzeniach nerwowo-mięśniowo-szkieletowych - tom 1 (Vol. 1). Elsevier Health Sciences.

Jones, M. w: Hengeveld, E. & Banks, K. (Eds.). (2013). Manipulacje kręgów Maitlanda: Postępowanie w zaburzeniach nerwowo-mięśniowo-szkieletowych - tom 1 (Vol. 1). Elsevier Health Sciences.

Kasitinon, D., Kelly, B., Price, T. L., Chhabra, A., & Scott, K. M. (2021). Uszkodzenia nerwów pudendalnych w sporcie i ćwiczeniach: seria przypadków neuropatii pudendalnych z przysiadów. Journal of Women's Health Physical Therapy, 45(1), 3-9.

Maitland, G. D., Hengeveld, E., Banks, K., & English, K. (2005). Manipulacja kręgami Maitlanda: Elsevier Butterworth.

Pool-Goudzwaard, A., Beales, D. i Bussey, M. (2020). Wprowadzenie do numeru specjalnego poświęconego bólom miednicy. Musculoskeletal Science and Practice.48 102168. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102168.

Röscher M. (2021). Slajdy z kursu "The Functional Pelvis" (kurs online). www.physioskills.com.au

Ryder D. In: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Musculoskeletal Examination and Assessment E-Book: Podręcznik dla terapeutów. Elsevier Health Sciences.

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz