Nowy blog gościnny dr Kerstin Lüdtke: Opracowanie dwupunktowego protokołu dyskryminacji dla obszaru szyjnego w celu oceny ostrości dotyku u pacjentów z migreną
Dzięki fundacji badawczej IMTA, która wspiera naszą pracę nad dwupunktową dyskryminacją w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa, jesteśmy obecnie w trakcie zbierania danych do tego ekscytującego badania!
Idea tego projektu opierała się na dość solidnych dowodach, że dyskryminacja dwupunktowa jako marker ostrości dotyku i potencjalnie wskazujący na zakres reorganizacji korowej jest zmieniona w przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa [1,2]. Zaskakująco mało dowodów jest dostępnych dla przewlekłego bólu szyi: tylko dwa badania zostały zidentyfikowane w czasie składania wniosku o finansowanie [8,11], dodatkowe badanie zostało opublikowane niedawno [4]. Wszystkie trzy badania wykazały, że ostrość dotyku może być mierzona w obszarze szyjnym, jednak procedura testowa nie była stosowana w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego i nie była stosowana u pacjentów cierpiących na bóle głowy. Zmiany w mózgu zgłaszane u pacjentów z migreną obejmują również zmiany funkcjonalne i strukturalne, które dominują w obszarach związanych z bólem . Ponadto, wyniki badań z zastosowaniem ilościowych testów sensorycznych wskazują, że zmiany sensoryczne w okolicy szyjnej są powszechne u pacjentów z migreną [3,5,10], co jest stwierdzeniem bardzo podobnym do zmian obserwowanych w przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa [9]. Dlatego też cenną dodatkową informacją byłoby ustalenie, czy pacjenci z migreną, podobnie jak pacjenci z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa, wykazują zmiany w ostrości dotyku, które potencjalnie mogą być przekształcone w dodatkowy moduł leczenia. Zanim jednak to wszystko zrobimy, musimy:
opracować test-protokół do oceny 2-punktowej dyskryminacji w górnym odcinku szyjnym.
ocenić wiarygodność test-retest (intra-rater reliability)
ocenić wiarygodność międzyosobową.
wygenerowanie danych pilotażowych do obliczenia wielkości próby dla badania z pełną mocą dla
pacjenci z migreną vs. osoby zdrowe
pacjentów z migreną z dysfunkcjami szyi w porównaniu do pacjentów z migreną bez dysfunkcji szyi
Stosujemy następujące metody:
Po dokładnym przeglądzie systematycznym literatury na temat opublikowanych procedur dwupunktowej dyskryminacji dla odcinka lędźwiowego i szyi, opracowano wstępny protokół testowy i przeprowadzono jego pilotaż na małej próbie zdrowych uczestników (n=5). Test okazał się wykonalny, łatwy do tolerowania przez uczestników i zajmował bardzo mało czasu (około 10 minut dla każdego uczestnika). Wiarygodność testu oceniano poprzez badanie tych samych uczestników (n=51) tego samego dnia (ten sam egzaminator). W skrócie protokół wygląda następująco: mechaniczną suwmiarkę (Rycina 1) umieszcza się na poziomie C3 tuż po bocznej stronie wyrostka kolczystego w odległości 5 cm, w której każdy uczestnik wyraźnie wyczuwa dwa punkty końcówek suwmiarki. Odległość jest zmniejszana o 1 mm, aż do wyczucia tylko jednego punktu i zwiększana ponownie, aż do wyczucia dwóch punktów. Powtarza się to 4 razy (dwa razy w górę i dwa razy w dół), co daje 4 wartości dla progu dwupunktowego. Średnia wartość z tych 4 wartości stanowi TPD dla tego pacjenta. Ta sama procedura jest powtarzana po każdej stronie szyi.
Stwierdzono, że wiarygodność wewnątrzsercowa pomiarów jest dobra. (ICC 0,83 (SEM 0,31;SDD 0,85) dla lewej strony szyi; ICC 0,818 (SEM 0,31;SDD 0,86) dla prawej strony szyi).
Rysunek 1: Suwmiarka do pomiaru odległości dwupunktowej
Wiarygodność międzyosobowa jest oceniana przez dwóch egzaminatorów specjalnie przeszkolonych do wykonywania powyższej procedury. Ten sam pacjent jest badany dwukrotnie: raz przez egzaminatora A i raz przez egzaminatora B z 10-minutową przerwą. W tym celu zrekrutowano 25 pacjentów z migreną oraz 25 zdrowych osób dobranych pod względem wieku i płci. Zbieranie danych jest w toku i będzie uzupełnione o ocenę pacjentów z migreną z i bez dysfunkcji szyi. Aby uniknąć błędu wykonania, obaj badacze są ślepi na diagnozę uczestnika. Jest to zapewnione przez trzeciego badacza, który kontaktuje się z potencjalnymi uczestnikami i instruuje ich, aby nie ujawniali swojego statusu jako pacjenta lub osoby kontrolnej.
W ostatniej części projektu, przed pomiarem 2-punktowej dyskryminacji, trzeci egzaminator przeprowadzi badanie fizyczne okolicy szyjnej i piersiowej z użyciem HATs zidentyfikowanych przez międzynarodowy konsensus [7]. Zgodnie z wynikami tego badania, pacjenci z migreną zostaną oznaczeni jako "z dysfunkcją szyi" lub "bez dysfunkcji szyi". "Bez dysfunkcji szyi" to wyłącznie pacjenci z migreną, którzy nie odpowiadają na żadne z badań z objawami skierowanymi do głowy. Ponadto pacjenci nie mogą wykazywać istotnych różnic stronnych w żadnym z testów dwustronnych. Miejscowy ból nie jest uznawany za istotne ustalenie.
Oczekiwany wynik
Hipoteza jest taka, że pacjenci z migreną z dysfunkcjami szyi będą wykazywać zmniejszoną ostrość dotyku w porównaniu z pacjentami z migreną bez dysfunkcji i że obie grupy migrenowe będą miały zmniejszoną ostrość dotyku w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Przewidujemy również, że wiarygodność między- i wewnątrz-rateralna jest akceptowalna dla pomiaru danych w pełni zasilonym badaniu z więcej niż 1 egzaminatorem. Jeśli nasze wyniki są zgodne z oczekiwaniami, dwupunktowa dyskryminacja może stać się wartościową techniką badawczą do oceny dyskryminacji sensorycznej u pacjentów z migreną. Stymulacja sensoryczna ukierunkowana na reorganizację korową może być obiecującą techniką leczenia u pacjentów ze zmienioną ostrością dotykową.
Referencje
[1] Adamczyk W, Luedtke K, Saulicz E. Lumbar Tactile Acuity in Patients With Low Back Pain and Healthy Controls: Systematic Review and Meta-Analysis. Clin. J. Pain 2017.
[2] Catley MJ, O'Connell NE, Berryman C, Ayhan FF, Moseley GL. Is tactile acuity altered in people with chronic pain? a systematic review and meta-analysis. J. Pain Off. J. Am. Pain Soc. 2014;15.
[3] Cooke L, Eliasziw M, Becker WJ. Allodynia skórna u pacjentów z migreną transformowaną. Headache 2007;47:531-539.
[4] Harvie DS, Kelly J, Buckman H, Chan J, Sutherland G, Catley M, Novak J, Tuttle N, Sterling M. Badanie ostrości dotyku na szyi: A comparison of methods. Musculoskelet. Sci. Pract. 2017;32:23-30.
[5] Kitaj MB, Klink M. Progi bólowe u chorych na migrenę przekształconą dzienną versus chorych na epizodyczny migrenowy ból głowy. Headache 2005;45:992-998.
[6] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J. Gen. Intern. Med. 2001;16:606-613.
[7] Luedtke K, Boissonnault W, Caspersen N, Castien R, Chaibi A, Falla D, Fernández-de-Las-Peñas C, Hall T, Hirsvang JR, Horre T, Hurley D, Jull G, Krøll LS, Madsen BK, Mallwitz J, Miller C, Schäfer B, Schöttker-Königer T, Starke W, von Piekartz H, Watson D, Westerhuis P, May A. Międzynarodowy konsensus dotyczący najbardziej przydatnych testów badania fizycznego stosowanych przez fizjoterapeutów u pacjentów z bólami głowy: A Delphi study. Man. Ther. 2016;23:17-24.
[8] Nolan MF. Ilościowy pomiar czucia skórnego. Wartości dyskryminacji dwupunktowej dla twarzy i tułowia. Phys. Ther. 1985;65:181-185.
[9] Puta C, Schulz B, Schoeler S, Magerl W, Gabriel B, Gabriel HHW, Miltner WHR, Weiss T. Somatosensory abnormalities for painful and innocuous stimuli at the back and at a site distinct from the region of pain in chronic back pain patients. PloS One 2013;8:e58885.
[10] Schwedt TJ, Zuniga L, Chong CD. Niski próg bólu cieplnego u migreników między atakami. Cephalalgia Int. J. Headache 2015;35:593-599.
[11] Song ZK, Cohen MJ, Ament PA, Ho WH, Vulpe M, Schandler SL. Two-point discrimination thresholds in spinal cord injured patients with dysesthetic pain. Paraplegia 1993;31:425-493.
[12] Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Opracowanie i testowanie kwestionariusza Migraine Disability Assessment (MIDAS) do oceny niepełnosprawności związanej z bólem głowy. Neurology 2001;56:S20-28.
[13] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J. Manipulative Physiol. Ther. 1991;14:409-415.
Uwagi