Czy jest to "tylko placebo" czy reakcja na znaczenie?
Ten blog jest wyciągiem z Hengeveld E & Bucher Dollenz G. Rozdział 8: Ból i leczenie bólu.
W: Hengeveld E & Bucher Dollenz (2025) The Maitland Concept of NMSK Physiotherapy. Ocena i zarządzanie funkcjami ruchowymi NMSK. Vol. 1: Principles of the Maitland Concept. Elsevier. Złożone do publikacji).
Efekt placebo od dawna jest tematem debaty, często wywołując dyskomfort z powodu jego powiązania ze znachorstwem lub oszustwem. Jak wskazuje Wall (1994, s. 1294), efekt placebo jest pełen "zaskoczenia, mocy i paradoksu" i nie należy go odrzucać jako zwykłego oszustwa. Koncepcja placebo doprowadziła do kosztownych badań kontrolowanych placebo w badaniach farmakologicznych i krzyżowych w badaniach RCT w badaniach niefarmakologicznych. Efekty placebo mogą być również niepokojące, ponieważ można wątpić we własne zmysły, jeśli placebo wykazuje zmniejszenie bólu, a nawet poprawia objawy, takie jak obrzęk. Przede wszystkim temat ten może prowadzić do okrutnych postaw powątpiewania w zdolności umysłowe pacjenta, gdy placebo wydaje się być skuteczne. Zamiast uważać placebo za równoważne z "brakiem terapii", efekt placebo powinien być postrzegany jako uzasadnione narzędzie terapeutyczne, zdolne do wpływania na percepcję bólu i inne objawy. Żadne podejście terapeutyczne nie wydaje się być wolne od efektów placebo, w tym chirurgia (Wall, 1994), (Harris, 2016) i leczenie farmakologiczne (Schönbächler, 2007).
Współczesne perspektywy uwzględniają efekty placebo jako aktywne zjawiska psychobiologiczne, które mogą potencjalnie wpływać zarówno na przebieg choroby, jak i odpowiedź na terapię (Benedetti, 2014). |
W eseju na temat perspektyw bólu Schönbächler (2007) argumentuje, że ból istnieje na przecięciu ciała i umysłu, angażując całą osobę, mimo że jest doświadczany w określonym miejscu. Ostrzega, że gdyby ból był opisywany wyłącznie z neurofizjologicznego punktu widzenia, aspekty fenomenologiczne zostałyby przeoczone, redukując ból do biologicznie zdefiniowanego zjawiska składającego się ze struktur anatomicznych, cząsteczek i receptorów. Wyzwanie polega na opisaniu związku między ciałem a umysłem, ponieważ paradygmaty dualistyczne mają trudności z wyjaśnieniem, w jaki sposób "procesy umysłowe działałyby w przestrzeni fizycznej określonej przez przyczynowość" (s. 247), jak widać w efektach placebo. Podczas gdy Kartezjusz, zwolennik dualizmu, zlokalizował ból w ciele fizycznym, wydawał się świadomy modulującego wpływu nastroju i emocji na ból, co ilustruje jego uwaga: ..ainsi que souvent une même action, qui nous est agréable lors que nous sommes en bonne humeur nous peut déplaire lors que nous sommes tristes ou chagrins....[...jak często to samo działanie, może być przyjemny, gdy jest się w dobrym nastroju, ale nieprzyjemny, gdy jest się smutnym. lub zdenerwowany]. (cytowany w Schönbächler, s. 250).
Co więcej, ból jest nie tylko zjawiskiem związanym z ciałem i umysłem, ale także zjawiskiem kulturowym, na które wpływają społeczne przekonania na temat jego znaczenia i leczenia. Efekty placebo, szczególnie w farmakoterapii, są kształtowane przez kulturowe perspektywy medycyny, z czynnikami takimi jak wcześniejsze doświadczenia z lekami, osobiste narracje i reklamy wpływające na wyniki. Schönbächler (2007) stwierdza, że efekt terapeutyczny leku wynika nie tylko z jego składu molekularnego, ale także z kontekstu kulturowego podawania leku, w którym akt troski i uwagi przyczynia się do pozytywnych wyników.
Price (1999) rozszerza efekt placebo w leczeniu bólu, podkreślając złożoną interakcję między mechanizmami psychologicznymi i neurobiologicznymi. Z psychologicznego punktu widzenia podkreśla on rolę oczekiwań, przekonań dotyczących uśmierzania bólu i warunkowania, gdzie skojarzenie określonego bodźca (np. leku) z uśmierzaniem bólu może prowadzić do automatycznej reakcji przeciwbólowej w mózgu, aktywując endogenne systemy uśmierzania bólu, takie jak uwalnianie endorfin. Price zauważa, że reakcje placebo różnią się u poszczególnych osób, na co wpływ mają takie czynniki, jak cechy osobowości, wcześniejsze doświadczenia bólowe i zaufanie jednostki do leczenia.
Benedetti (2014) popiera uznanie efektów placebo za uzasadniony element leczenia, podkreślając ich potencjał do poprawy wyników terapeutycznych. Bada on zjawisko placebo z perspektywy biologicznej, psychologicznej i etycznej, sugerując wiele reakcji placebo, z których każda jest napędzana przez różne mechanizmy. Na świadome funkcje fizjologiczne, takie jak percepcja bólu, wpływają oczekiwania i przewidywanie korzyści klinicznych, podczas gdy funkcje nieświadome, takie jak wydzielanie hormonów, są kształtowane przez warunkowanie klasyczne.
Analgezja placebo, najbardziej zbadana forma efektu placebo, pokazuje, w jaki sposób ból, jako subiektywne doświadczenie, jest modulowany przez czynniki psychologiczne i społeczne, którymi można manipulować w warunkach eksperymentalnych obejmujących indukcję bólu zarówno u osób zdrowych, jak i dotkniętych bólem. Z perspektywy neurobiologicznej efekty placebo są powiązane z określonymi procesami mózgowymi, w tym uwalnianiem endogennych opioidów, aktywacją układu endokannabinoidowego i zaangażowaniem dopaminergicznego układu nagrody. Regiony takie jak grzbietowo-boczna kora przedczołowa i obszary związane z mechanizmami nagrody odgrywają kluczową rolę w analgezji placebo, zapewniając biologiczne podłoże dla efektów placebo w bólu (Benedetti, 2014). (Rys.1).
1. Charakterystyka silnych odpowiedzi na placebo
Zgodnie z obserwacją Price'a (2000), Benedetti (2014) przedstawia kilka odkryć naukowych, które prawdopodobnie przyczyniają się do silnych reakcji placebo:
o Słowne sugestie i oczekiwania: W eksperymentalnie wywołanym bólu siła odpowiedzi placebo wydaje się być ściśle związana z sugestiami słownymi, które generują oczekiwania dotyczące analgezji. Na przykład stwierdzenia takie jak "Wiadomo, że środek ten znacząco zmniejsza ból u niektórych pacjentów" są związane z silniejszymi reakcjami placebo. W przeciwieństwie do tego, gdy informacje werbalne przekazują niepewność, efekt placebo maleje. Niektóre badania wskazują, że jawne sugestie ulgi w bólu mogą zwiększyć analgezję placebo do poziomu porównywalnego z aktywnymi środkami (Benedetti, 2014, s. 115).
o Wcześniejsze doświadczenia z leczeniem przeciwbólowym:
Efekt placebo może utrzymywać się przez 4-7 dni po pozytywnych wcześniejszych doświadczeniach z leczeniem przeciwbólowym, co sugeruje, że na reakcje placebo wpływają procesy uczenia się.
o Wpływ rytuałów medycznych:
Odpowiedzi na placebo wydają się również zależeć od zachowań osadzonych w rytuałach medycznych, które mogą kształtować różne oczekiwania pacjentów.
o Interakcja między pragnieniem a oczekiwaniem:
Pragnienie i oczekiwanie wydają się współdziałać i wpływać na typowe reakcje emocjonalne, takie jak smutek, niepokój i ulga. W kontekście badań nad lekami przeciwbólowymi rozsądne jest założenie, że uczestnicy mają pragnienie uniknięcia lub złagodzenia bólu, co może wzmocnić efekt placebo.
o Podstawy neurobiologiczne: . Analgezja placebo jest powiązana z układem dopaminergicznym nagrody, a konkretnie z uwalnianiem dopaminy w jądrze półleżącym, regionie związanym z mechanizmami nagrody, w tym z pozytywnym oczekiwaniem ulgi w bólu. Duże odpowiedzi placebo są skorelowane ze znaczną aktywnością dopaminy i opioidów w jądrze półleżącym, podczas gdy odpowiedzi nocebo charakteryzują się zmniejszonym uwalnianiem opioidów i dopaminy (Benedetti (2014), s. 133).
o Rola kory przedczołowej:
U pacjentów z upośledzoną funkcją kory przedczołowej, takich jak osoby z demencją, odpowiedzi placebo nie występują. Kora przedczołowa ma kluczowe znaczenie dla funkcji wykonawczych, takich jak planowanie, pamięć robocza, uwaga i rozróżnianie bodźców. Pętle korowo-podkorowe obejmują również układ limbiczny, a gdy te regiony są zagrożone, osoby mogą wykazywać niepohamowane lub impulsywne zachowanie, dodatkowo hamując odpowiedzi placebo (Benedetti (2014), s. 137). (Rys. 1).
2. Efekty nocebo
Reakcje nocebo, odwrotna strona efektów placebo, występują, gdy negatywne oczekiwania prowadzą do nasilenia objawów. Podkreśla to znaczenie zarządzania percepcją pacjentów w opiece medycznej. Negatywne diagnozy i prognozy mogą prowadzić do zwiększenia intensywności bólu. Ponadto negatywne procesy komunikacyjne mogą mieć wpływ na emocje pacjentów, takie jak niepokój, poczucie niezrozumienia lub nieistotności. Co więcej, efekt nocebo może wystąpić, gdy pacjent nie ufa personelowi medycznemu i metodom leczenia. Sugestie słowne, raporty zdrowotne lub negatywne informacje na temat diagnozy choroby, bez opcji terapeutycznych i możliwych wyników, mogą prowadzić do negatywnych oczekiwań z silnym efektem nocebo.
Wykazano, że wydzielanie cholecystokininy i hamowanie dopaminy odgrywają rolę w odpowiedzi hiperalgezji nocebo i aktywacji odpowiedzi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) ze zwiększonym poziomem hormonu adrenokortykotropowego i kortyzolu w osoczu (Rossettini, Carlina i Testa, 2018).
Również model unikania strachu przed bólem może być postrzegany jako rodzaj efektu nocebo, w którym strach przed bólem może prowadzić do jego nasilenia. Funkcjonalne neuroobrazowanie wykazało zaangażowanie obszarów mózgu związanych z lękiem antycypacyjnym, którego klinicznym korelatem może być unikanie strachu, a także w powszechnie obserwowanym scenariuszu, w którym pacjent wzdryga się lub wycofuje przed dotykiem lub palpacją w oczekiwaniu na ból (Perfitt, Plunkett i Jones, 2020).
Patrz także rysunek 1.
3. Relacja terapeutyczna.
Psychospołeczny kontekst leczenia może wpływać na ośrodkowy układ nerwowy ("mózg") pacjenta poprzez świadome i nieświadome mechanizmy. Świadome procesy obejmują złożone funkcje poznawcze, takie jak oczekiwania, przewidywanie korzyści, wiara w leczenie, zaufanie i nadzieja. Nieświadome mechanizmy są związane z uczeniem się i warunkowaniem klasycznym; na przykład kolor i kształt pigułki może wywołać uwarunkowaną reakcję na placebo przypominające te same cechy.
Z biologicznego punktu widzenia wyższe funkcje mózgu odgrywają kluczową rolę w relacji terapeutycznej, obejmując oczekiwania, przekonania, nadzieję, zaufanie, empatię i współczucie. Reakcje placebo są ściśle powiązane z dynamiką relacji terapeutycznej.
Z neuronaukowego punktu widzenia istnieją cztery etapy relacji terapeutycznej ("uwodzenie społeczne") (Benedetti, 2014, s. 74):
o Czuję się chory: punkt początkowy późniejszego zachowania. Obejmuje systemy sensoryczne i obszary mózgu, które prowadzą do świadomej świadomości. Na przykład percepcja bólu jest wynikiem procesu oddolnego i modulacji odgórnej.
o Poszukiwanie ulgizachowanie mające na celu stłumienie dyskomfortu. Zachowania te należą do tej samej klasy, co zachowania związane z tłumieniem głodu lub pragnienia, w których centralną rolę odgrywają mózgowe układy nagrody.
o Moment spotkania z terapeutąSpecjalna i wyjątkowa interakcja społeczna, w której klinicysta reprezentuje środki tłumienia dyskomfortu. W ten sposób klinicysta staje się potężną nagrodą. Zaufanie i nadzieja, z jednej strony, oraz empatia i współczucie, z drugiej, są skomplikowanymi mechanizmami w grze.
o Otrzymywanie leczenia: ostateczny akt i najważniejsza część interakcji klinicysta-pacjent. Rytuały aktu terapeutycznego mogą wywoływać silne reakcje placebo.
Rys. 1 Psycho-neurobiologiczne mechanizmy czynników kontekstowych wpływających na sieci mózgowe, neurochemię i wyniki terapeutyczne. Czynniki kontekstowe mogą wywoływać efekty placebo i nocebo w bólu mięśniowo-szkieletowym. (Z (Perfitt, Plunkett, & Jones, 2020). DLPFC, grzbietowo-boczna kora przedczołowa; HT, podwzgórze; PAG, okołowodociągowa istota szara; rACC, rostralna przednia kora zakrętu obręczy; RVM, rostralny rdzeń brzuszno-przyśrodkowy.
4. Moc słów
W badaniu porównawczym, w którym terapeuci zostali poproszeni o wyrażanie się inaczej w komunikacji z pacjentami, stwierdzono, że relacja terapeutyczna była najsilniejszym czynnikiem zmiany. Terapeuci, którzy wydawali się ciepli i empatyczni oraz pozytywnie wyrażali możliwe wyniki terapii, zamiast być neutralni i "rzeczowi", nie będąc bezpośrednio negatywnymi, wykazali, że pacjenci wykazali znaczną poprawę w zakresie nasilenia bólu i jakości życia po 3 i 6 tygodniach w porównaniu z grupą neutralną. W szczególności autorzy wymieniali następujące czynniki relacji terapeutycznej (Kaptchuk, Kelley, Conboy, & al, 2008):
- - Postawa skoncentrowana na kliencie, emanująca ciepłem i empatią.
- - Uwzględnienie czynników psychospołecznych w badaniu
- - Uwzględnienie myśli i uczuć pacjentów związanych z chorobą lub niepełnosprawnością
- - Uwzględnienie osobistych doświadczeń i pomysłów pacjenta na temat możliwych przyczyn i najlepszych możliwych metod leczenia.
- - Aktywne słuchanie
- - Pozytywnie podkreślona komunikacja na temat możliwych wyników terapii.
W badaniu eksperymentalnym, w którym uczestnicy zostali poproszeni o wykonanie przysiadu, zmierzono progi bólu uciskowego (PPT) w mm. czworogłowym i zstępującym trapezu. Uczestnicy, którzy otrzymali negatywne informacje na temat bólu po wysiłku, mieli tendencję do niższego PPT i zwiększonego bólu. Z drugiej strony, osoby, które otrzymały pozytywne lub neutralne informacje, wykazywały wyższy PPT. Autorzy konkludują, że klinicyści powinni rozważyć "moc słów", za pomocą których formułują instrukcje i oczekiwania dotyczące efektów ćwiczeń (Vaegter, Thingaard, Madsen i Hasenbring, 2020)
5. Znaczenie odpowiedzi
Moerman i Jonas (2002) proponują zastąpienie terminu "efekty lub reakcje placebo" terminem "reakcje znaczeniowe", podkreślając, że to nie samo "fałszywe" leczenie ma znaczenie, ale raczej znaczenie przekazywane przez kontekst leczenia, rytuał i relację terapeutyczną, która wywołuje reakcje psychologiczne. Moerman (2013) twierdzi ponadto, że wyniki badań nad placebo można lepiej zrozumieć, badając, w jaki sposób zachodzą znaczące interakcje, zamiast próbować ocenić skuteczność "niczego". Jak stwierdza, "Tutaj nigdy nic się nie dzieje" (p. 125).
Moerman (2013, s. 130) twierdzi również, że placebo, będąc obojętnym, nie powoduje bezpośrednio żadnych efektów. Jednak po podaniu placebo mogą wystąpić znaczące zmiany, a efektów tych nie można przypisać samemu placebo. Zamiast tego, jak pokazują różne badania, znaczenia przypisywane lekom lub terapiom przez pacjentów, klinicystów, rodziny, przyjaciół i szerszą społeczność odgrywają kluczową rolę. Moerman krytykuje ciągłe używanie terminu "efekt placebo", twierdząc, że ludzie nie reagują na placebo jako takie, ale na znaczenia związane z placebo, leczeniem, klinicystami i innymi osobami zaangażowanymi w proces opieki. Nawet w badaniach bez placebo osoby reagują na osobę stosującą leczenie.
Podsumowuje.
Ludzie reagują na to, co wiemy, myślimy i czujemy... . .
Ludzie reagują na to, co im się mówi, w co wierzą i co wiedzą. . .
Ludzie reagują na swoje różne pochodzenie kulturowe. . .
Reagują na język, troskę, kulturę, społeczność, historię. Jednym słowem, reagują na znaczące zjawiska.
Wskazówki dotyczące refleksji - Koncepcja "spotkania z terapeutą" (Benedetti, 2014)podkreśla znaczenie pierwszego wrażenia w nawiązywaniu relacji terapeutycznej i wywoływaniu reakcji psychobiologicznych na leczenie. Poświęć chwilę na ocenę środowiska w poczekalni swojej kliniki i procesu "powitania" przeprowadzanego przez personel. Czy są jakieś aspekty, które można poprawić, aby stworzyć ciepłe i zachęcające pierwsze wrażenie? - Daniela Rölli, szwajcarska fizjoterapeutka, która ukończyła kwalifikację OMPT, zakończyła swój artykuł na temat efektu Nocebo refleksyjnym pytaniem: "Czy chciałbym być pacjentem samego siebie?" To pytanie skłania do autorefleksji na temat jakości świadczonej opieki i empatii. (Rölli, 2004). - Podczas badania palpacyjnego fizjoterapeuci NMSK-/OMPT często obserwują, że pacjenci wzdrygają się, wstrzymują oddech, napinają się w oczekiwaniu na ból. Aby zapobiec wystąpieniu takiego efektu nocebo u pacjenta, konieczne może być staranne przygotowanie badania fizykalnego i badania palpacyjnego, jak na przykład opisano w rozdziale 4. |
Referencje
Benedetti, F. (2014). Efekty placebo. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press.
Harris, I. (2016). Chirurgia, ostateczne placebo. Chirurg przecina dowody. Sydney, Australia: New South Publishing.
Kaptchuk, T., Kelley, J., Conboy, L., & al, e. (2008). Składniki efektu placebo: randomizowane badanie kontrolowane u pacjentów z zespołem jelita drażliwego. BMJ, 336: 999-1003. doi: 10.1136/ bmj.39524.439618.25.
Moerman, D. (2013). Przeciwko "efektowi placebo": osobisty punkt widzenia. . Terapie uzupełniające w medycynie, 21(2), 125-130. doi.org/10.1016/j.ctim.2013.01.005.
Moerman, D., & Jonas, W. (2002). Dekonstrukcja efektu placebo i znalezienie odpowiedzi na znaczenie. Ann Intern Med, 136: 471-476. doi.org/10.7326/0003-4819-136-6-200203190-00011.
Perfitt, J. S., Plunkett, N., & Jones, S. (2020). Efekt placebo w leczeniu bólu przewlekłego. . BJA Education, 20(11), 382-387., 20(11), 382-387. doi: 10.1016/j.bjae.2020.07.002.
Rölli, D. (2004). Nozeboeffekt-unerwünschter Therapiebegleiter. [Efekt nocebo - niepożądana terapia towarzysząca]. Manuelle Therapie, 8(02), 47-54. DOI: 10.1055/s-2004-813080.
Rossettini, G., Carlina, E., & Testa, M. (2018). Znaczenie kliniczne czynników kontekstowych jako wyzwalaczy efektów placebo i nocebo w bólu mięśniowo-szkieletowym. BMC Musculoskeletal Disorders, 19-27. DOI 10.1186/s12891-018-1943-8.
Schönbächler, G. (2007). Schmerzperspektiven [Perspektywy bólu]. In G. (. Schönbächler, SchMerz - Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung [Ból, perspektywy ludzkiego doświadczenia podstawowego]. (s. 247-254). Zürich, Szwajcaria: Chronis Verlag & Collegium Helveticum.
Vaegter, H., Thingaard, P., Madsen, C., & Hasenbring, M. (2020). Moc słów: Influence of Preexercise Information on Hypoalgesia after Exercise-Randomized Controlled Trial. Medycyna i nauka w sporcie i ćwiczeniach, 2373-2379. DOI: 10.1249/MSS.0000000000002396.
Wall, P. (1994). Placebo i odpowiedź placebo. In R. Melzack, & P. Wall, Podręcznik bólu, wyd. 3 (s. Rozdział 71). Edinburgh: Chruchill Livingstone.
Uwagi