Upośledzona funkcja mięśni/dynamiczna równowaga w przewlekłej niestabilności stawu skokowego - czy mobilizacja stopy ma sens?
Isabelle Werner
Przewlekła niestabilność stawu skokowego
Skręcenie stawu skokowego jest bardzo częstym urazem, z częstością występowania 11-12%, najczęstsze są skręcenia kostki bocznej, zwykle podczas uprawiania sportu u kobiet, dzieci i młodych dorosłych [1]. U sportowców 70% doświadczyło urazów kompleksu więzadła bocznego, 20% urazów syndesmotycznych i 8% ostrych zmian kostno-chrzęstnych kości skokowej. [2]. Po skręceniu stawu skokowego u nawet 70% pacjentów występują uporczywe objawy, takie jak ustępowanie, ból, nawracające urazy, osłabienie i zmniejszony zakres ruchu (ROM) - znane jako przewlekła niestabilność stawu skokowego (CAI). [1], [3], [4], [5]. Dlatego każde skręcenie stawu skokowego musi być dokładnie zbadane - ból, chód, obrzęk, zakres ruchu, artrokinematyka, kontrola czuciowo-ruchowa i siła są zalecane w niedawnym dokumencie konsensusu [6] - i odpowiednio leczony [3] zgodnie z rozsądnym uzasadnieniem klinicznym, w celu zapobiegania nawrotom. Ryzyko ponownego urazu jest 3,5-krotnie wyższe po pierwszym zwichnięciu stawu skokowego. [5].
U pacjentów z CAI stwierdzono zaburzenia równowagi spowodowane zmienionym hamowaniem korowo-rdzeniowym i pobudliwością mięśnia płaszczkowatego. [7]. Opisano, że w CAI występuje zmieniona odpowiedź artrogenna mięśni [8], [9], [10].
Nitz i wsp. ocenili elektromiograficznie uszkodzenia nerwu strzałkowego i piszczelowego w skręceniach stawu skokowego; u pacjentów z uszkodzeniami kompleksu bocznego i więzadła naramiennego 17% miało uszkodzenie nerwu strzałkowego, 10% nerwu piszczelowego; w cięższych skręceniach (uszkodzony kompleks boczny, więzadło naramienne i więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie) 86% miało opóźnione przewodnictwo nerwowe nerwu strzałkowego, u 83% nerw piszczelowy był uszkodzony. [11]. Niewielkie uszkodzenia nerwów mogą być prawdopodobnie maskowane przez objawy w kostce [12], [13], [14], [15].
Pacjenci ze zwichnięciem stawu skokowego w wywiadzie wykazywali zwiększoną mechanowrażliwość (palpacja, próg bólu uciskowego) nerwu piszczelowego i strzałkowego, a także mięśni piszczelowego przedniego i strzałkowego. [16]. Podobne badanie wykazało znacznie niższy próg bólu uciskowego tylko na nerw strzałkowy u piłkarzy z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, co ciekawe, sprawność fizyczna nie różniła się między grupami. [17].
Jeśli podejrzewa się zajęcie nerwu strzałkowego [14] funkcja nerwów musi być oceniana u pacjentów ze zwichnięciem stawu skokowego w wywiadzie [12], [13]. Drobne uszkodzenia nerwów mogą nie zostać rozpoznane przez samego pacjenta, ponieważ mogą być maskowane przez początkowe objawy [11], [12], [13], [18]ale może być kluczowym czynnikiem dla nawrotów i CAI [11], [12], [16]. Uszkodzenie nerwu strzałkowego może objawiać się klinicznie w następujący sposób: często opóźnione [11], [12], [13], [14], [15], [19]) opadanie stopy/osłabienie zginaczy grzbietowych stawu skokowego i palców oraz odwodzicieli stawu skokowego, upośledzenie chodu oraz zmniejszenie lub utrata czucia w obszarze zaopatrzenia nerwów strzałkowych. [12], [15], [20]. Dysestezję w stopie lub bocznej części nogi można wywołać, dotykając nerwu przy głowie kości strzałkowej (objaw Tinela). [12]odruchy są zazwyczaj niezmienione [20].
Głównym celem leczenia CAI jest odzyskanie stabilności. Ważne są bezbolesne ćwiczenia - dostosowane do upośledzeń pacjenta [4], [6], [21], [22], [23]. Jak często ROM jest zmniejszony w zgięciu grzbietowym, [4], [6], [21], [22], [23] Mobilizacja może być stosowana w leczeniu pacjentów cierpiących na CAI. Pytanie brzmi teraz, czy mobilizacja ma wpływ nie tylko na ROM, ale także na aktywność ruchową, co może zwiększyć efektywność treningu?
Co mówią badania?
Jeśli klinicyści dodadzą mobilizację, mogą nie tylko poprawić zakres ruchu, ale także równowagę dynamiczną [24], [25], [26], [27], [28], [29] lub aktywność przyśrodkowej części M. gastrocnemius [30]. Trening może stać się bardziej wydajny, jeśli doda się do niego mobilizację [27], [28], [31]w porównaniu z samym treningiem [29], [31].
Ważne jest, aby podkreślić, że mobilizacja może być jednym z elementów układanki ogólnego postępowania. Przede wszystkim pacjent musi zostać dokładnie zbadany, w tym pod kątem bólu, chodu, aktywnego obciążania i nieobciążania ROM, siły, równowagi dynamicznej, czynności funkcjonalnych. [21], obrzęk kostki, kontrola czuciowo-ruchowa [6], [23] sensoryczno-percepcyjny [4], artrokinematyka ze szczególnym uwzględnieniem translacji kości skokowej, inwersji kości skokowej [22] wykorzystanie biopsychospołecznego modelu opieki zdrowotnej jako podstawy [4]aby zapewnić indywidualną i konkretną interwencję [23]. W przypadku hipotezy dotyczącej zaangażowania N. peroneus należy dodatkowo ocenić funkcję nerwu [12], [16], [17].
W przypadku interwencji zgodnie z ustaleniami odpowiednie jest ukierunkowane postępowanie. Jeśli występuje hipomobilność, wskazana jest mobilizacja ograniczonego obszaru. Zawsze ważną częścią rehabilitacji jest przekwalifikowanie stabilności stopy za pomocą bezbolesnych ćwiczeń - specjalnie dobranych do upośledzeń pacjenta [4], [6], [21], [22], [23]. Ważne jest, aby zredukować modyfikowalne czynniki ryzyka bocznego skręcenia stawu skokowego, które obejmują wyższy wskaźnik masy ciała, zmniejszoną powolną ekscentryczną siłę INV i szybką koncentryczną siłę PF, zmniejszone bierne wyczucie pozycji stawu INV, wydłużony czas reakcji M. peroneus brevis. [32]zmniejszona siła bioder i kostek oraz równowaga posturalna [33].
Jednym z możliwych wyjaśnień poprawy równowagi dynamicznej może być to, że zwiększona mobilność DF poprawiła również SEBT, szczególnie w kierunku przednio-przyśrodkowym. SEBT jest zalecany przez najnowsze wytyczne [22] oraz prawidłowe i niezawodne narzędzie funkcjonalne do oceny kończyny dolnej w zakresie dynamicznej równowagi posturalnej [34]. Pacjenci stoją na jednej nodze i próbują sięgnąć jak najdalej nogą nieobciążoną w kierunku przednio-przyśrodkowym, tylno-przyśrodkowym i tylno-bocznym bez utraty równowagi. W przypadku kręgosłupa istnieją dowody na to, że mobilizacja zwiększa aktywność ruchową zginaczy głębokich szyi [35], [36], [37], [38], [39]. W przypadku stóp wyniki nie są tak wyraźne, jak w przypadku szyi. Powodem może być to, że w SEBT zaangażowana jest cała noga i musi zachować stabilność, pojawia się hipoteza, że równowaga dynamiczna nie może poprawić się tak bardzo, ponieważ kolano i biodro mają wpływ na stabilność stopy [33]a zatem również na wyniki. Jeśli stopa poprawia równowagę, ale na przykład biodro nie jest w stanie się ustabilizować, można osiągnąć tylko bardzo niewielki efekt. Martin i wsp. 2021 zalecają przetestowanie siły biodra w odwodzeniu, wyproście i rotacji zewnętrznej [22] zwłaszcza jeśli doszło do 2 lub więcej skręceń kostki, ponieważ cała kończyna dolna jest ważna dla stabilnej stopy.
Innym mechanizmem może być artrogenne hamowanie mięśni [8], [9], [10] który jest opisywany jako następstwo bólu, wysięku lub dysfunkcji stawu. Należy zająć się tymi czynnikami ograniczającymi, aby zmniejszyć zahamowanie i zapewnić odpowiedni trening [40], [41]. Ból i dysfunkcję można leczyć za pomocą mobilizacji, a przynajmniej krótkoterminowe okno czasowe można wykorzystać do bardziej efektywnych ćwiczeń aktywnych. Obecne dowody wskazują, że bierne mobilizacje stawów mogą natychmiast zmienić zdolność funkcjonowania mięśni [42].
Aby wyjaśnić efekt technik ręcznych, możemy użyć ceglanego muru [43], [44] co jest dobrze znane w koncepcji Maitlanda. Po lewej/teoretycznej stronie ból może być hamowany z powodu ogólnoustrojowych odpowiedzi neurofizjologicznych inicjowanych przez siłę mechaniczną, taką jak mobilizacja [45], [46]. Badania nad neurofizjologicznymi skutkami np. manipulacji kręgosłupa wciąż trwają. Reakcje neurofizjologiczne mogą obejmować centralne zmiany neuroplastyczne, zmiany pobudliwości neuronów ruchowych, zwiększoną siłę mięśni, poprawę napędu korowego, aktywację zstępującego obwodu modulacji bólu i centralną sensytyzację [47].
Po prawej/klinicznej stronie ceglanego muru [43], [44] badamy obszar pod kątem sztywności lub bólu - gdzie moglibyśmy zastosować mobilizację. Ponadto szukamy utraty siły i/lub mocy, zmniejszonej wytrzymałości lub propriocepcji, do których upośledzenia moglibyśmy określić program treningowy. W przypadku lęku przed ruchem, pacjent będzie potrzebował edukacji.
Wniosek
Istnieją umiarkowane dowody na to, że mobilizacja nie tylko poprawia mobilność, ale także czasami dynamiczną równowagę lub siłę, co prowadzi do bardziej efektywnego treningu. Jeśli rzeczywiście istnieje wpływ na aktywność ruchową, u każdego pacjenta konieczna jest odpowiednia ponowna ocena przed i po mobilizacji, aby potwierdzić hipotezę [48].
Zalecane są dalsze badania w celu zbadania skutków średnio- i długoterminowych.
|
Kluczowe punkty Aby zapobiec nawrotom u pacjentów z CAI, niezbędne jest specjalne, skoncentrowane na pacjencie szkolenie. Istnieją umiarkowane dowody na to, że mobilizacja stawów skokowych, sześciennych, stępu lub śródstopia jest przydatną opcją leczenia w celu zwiększenia aktywności ruchowej stopy i zapewnienia bardziej efektywnego treningu. Efekty muszą zostać potwierdzone w odpowiedniej ponownej ocenie. Dodanie mobilizacji do treningu może być bardziej efektywne niż sam trening. Mobilizacja nigdy nie jest samodzielną metodą leczenia i musi być połączona z ukierunkowanym treningiem w celu poprawy stabilności. |
REFERENCJE
|
[1] C. Doherty, E. Delahunt, B. Caulfield, J. Hertel, J. Ryan i C. Bleakley, "The Incidence and Prevalence of Ankle Sprain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Epidemiological Studies," Sports Med., vol. 44, nr 1, s. 123-140, styczeń 2014, doi: 10.1007/s40279-013-0102-5. [2] F. W. Roemer i in."Urazy więzadeł i ryzyko związanego z nimi uszkodzenia tkanek w ostrych skręceniach stawu skokowego u sportowców: A Cross-sectional MRI Study," Am. J. Sports Med., vol. 42, nr 7, s. 1549-1557, lipiec 2014, doi: 10.1177/0363546514529643. [3] C. N. van Dijk i G. Vuurberg, "There is no such thing as a simple ankle sprain: clinical commentary on the 2016 International Ankle Consortium position statement," Br. J. Sports Med., vol. 51, nr 6, s. 485-486, marzec 2017, doi: 10.1136/bjsports-2016-096733. [4] J. Hertel i R. O. Corbett, "An Updated Model of Chronic Ankle Instability," J. Athl. Train., vol. 54, nr 6, s. 572-588, czerwiec 2019, doi: 10.4085/1062-6050-344-18. [5] M. M. Herzog, Z. Y. Kerr, S. W. Marshall i E. A. Wikstrom, "Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability," J. Athl. Train., vol. 54, nr 6, s. 603-610, czerwiec 2019, doi: 10.4085/1062-6050-447-17. [6] E. Delahunt i in."Kliniczna ocena ostrych urazów bocznego skręcenia stawu skokowego (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium," Br. J. Sports Med., vol. 52, nr 20, s. 1304-1310, październik 2018, doi: 10.1136/bjsports-2017-098885. [7] M. Terada, S. Bowker, A. C. Thomas, B. Pietrosimone, C. E. Hiller i P. A. Gribble, "Corticospinal Excitability and Inhibition of the Soleus in Individuals With Chronic Ankle Instability," PM&R, vol. 8, nr 11, s. 1090-1096, listopad 2016, doi: 10.1016/j.pmrj.2016.04.006. [8] E. D. McVey, R. M. Palmieri, C. L. Docherty, S. M. Zinder i C. D. Ingersoll, "Arthrogenic Muscle Inhibition in the Leg Muscles of Subjects Exhibiting Functional Ankle Instability," Foot Ankle Int., vol. 26, no. 12, pp. 1055-1061, Dec. 2005, doi: 10.1177/107110070502601210. [9] R. M. Palmieri, "Artrogenna reakcja mięśni na symulowany wysięk w stawie skokowym," Br. J. Sports Med., vol. 38, nr 1, str. 26-30, luty 2004, doi: 10.1136/bjsm.2002.001677. [10] L. W. Klykken, B. G. Pietrosimone, K.-M. Kim, C. D. Ingersoll i J. Hertel, "Motor-Neuron Pool Excitability of the Lower Leg Muscles After Acute Lateral Ankle Sprain," J. Athl. Train., vol. 46, no. 3, pp. 263-269, May 2011, doi: 10.4085/1062-6050-46.3.263. [11] A. J. Nitz, J. J. Dobner i D. Kersey, "Nerve injury and Grades II and III ankle sprains," Am. J. Sports Med., vol. 13, no. 3, pp. 177-182, May 1985, doi: 10.1177/036354658501300306. [12] E. Mitsiokapa, A. F. Mavrogenis, D. Drakopoulos, C. Mauffrey i M. Scarlat, "Peroneal nerve palsy after ankle sprain: an update," Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol., vol. 27, nr 1, s. 53-60, styczeń 2017, doi: 10.1007/s00590-016-1845-0. [13] D. Garozzo, S. Ferraresi i P. Buffatti, "Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego powikłane skręceniem stawu skokowego: opis 5 przypadków i przegląd piśmiennictwa," J. Orthop. Traumatol., vol. 4, no. 3, pp. 142-145, Dec. 2003, doi: 10.1007/s10195-003-0028-z. [14] J. M. Brief, R. Brief, E. Ergas, L. P. Brief i A. A. Brief, "Uszkodzenie nerwu strzałkowego z opadnięciem stopy powikłanym skręceniem stawu skokowego - seria czterech przypadków z przeglądem literatury". Bull. NYU Hosp. Jt. Dis., vol. 67, no. 4, pp. 374-377, 2009. [15] J. Baima i L. Krivickas, "Ocena i leczenie neuropatii strzałkowej," Curr. Rev. Musculoskelet. Med., vol. 1, nr 2, s. 147-153, czerwiec 2008, doi: 10.1007/s12178-008-9023-6. [16] C. Lorenzo-Sánchez-Aguilera i in., "Neuromuscular Mechanosensitivity in Subjects with Chronic Ankle Sprain: A Cross-Sectional Study," Pain Med., styczeń 2019, doi: 10.1093/pm/pny299. [17] M. J. Navarro-Santana i in."Wrażliwość na ból uciskowy w obszarach pnia nerwowego i wydolność fizyczna u amatorskich piłkarzy płci męskiej z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego i bez niej". Phys. Ther. Sport, t. 40, s. 91-98, listopad 2019, doi: 10.1016/j.ptsp.2019.09.002. [18] G. H. Hyslop, "Urazy głębokich i powierzchownych nerwów strzałkowych powikłane zwichnięciem stawu skokowego," Am. J. Surg., vol. 51, nr 2, s. 436-438, luty 1941, doi: 10.1016/S0002-9610(41)90165-4. [19] J. D. Sidey, "Słabe kostki. A Study of Common Peroneal Entrapment Neuropathy," BMJ, vol. 3, no. 5671, pp. 623-626, Sep. 1969, doi: 10.1136/bmj.3.5671.623. [20] C. Poage, C. Roth i B. Scott, "Peroneal Nerve Palsy: Evaluation and Management," J. Am. Acad. Orthop. Surg., vol. 24, nr 1, s. 1-10, styczeń 2016, doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00420. [21] L. Donovan i J. Hertel, "A New Paradigm for Rehabilitation of Patients with Chronic Ankle Instability" [Nowy paradygmat rehabilitacji pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego]. Phys. Sportsmed., vol. 40, no. 4, pp. 41-51, Nov. 2012, doi: 10.3810/psm.2012.11.1987. [22] R. L. Martin i in., "Zaburzenia stabilności kostki i koordynacji ruchowej: Skręcenia więzadła bocznego stawu skokowego Rewizja 2021: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association," J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 51, no. 4, pp. CPG1-CPG80, Apr. 2021, doi: 10.2519/jospt.2021.0302. [23] J. Kangas, W. Dankaerts i F. Staes, "Nowe podejście do diagnostyki i klasyfikacji przewlekłych zaburzeń stopy i stawu skokowego: identyfikacja zaburzeń kontroli motorycznej i ruchu". Człowiek. Ther., vol. 16, nr 6, s. 522-530, grudzień 2011, doi: 10.1016/j.math.2011.07.004. [24] F. Tang, S. Yin, P. Gao i L. Chen, "Wpływ mobilizacji stawu Maitland na przewlekłą niestabilność stawu skokowego: Randomizowane badanie," Medycyna (Baltimore), vol. 103, no. 32, s. e39100, sierpień 2024, doi: 10.1097/md.0000000000039100. [25] C. A. Burton, R. J. Arthur, M. J. Rivera i C. J. Powden, "The Examination of Repeated Self-Mobilizations With Movement and Joint Mobilizations on Individuals With Chronic Ankle Instability," J. Sport Rehabil., vol. 30, no. 3, pp. 458-466, Mar. 2021, doi: 10.1123/jsr.2019-0363. [26] C. J. Holland, J. D. Hughes i M. B. A. De Ste Croix, "Acute Effects of Increased Joint Mobilization Treatment Duration on Ankle Function and Dynamic Postural Control in Female Athletes With Chronic Ankle Instability," Orthop. J. Sports Med., vol. 8, nr 6, s. 232596712092737, czerwiec 2020, doi: 10.1177/2325967120927371. [27] A. Jaffri, J.J. Fraser, R.M. Koldenhoven i J. Hertel, "Effects of Midfoot Joint Mobilization on Perceived Ankle-Foot Function in Chronic Ankle Instability: A Crossover Clinical Trial," J. Sport Rehabil., vol. 31, nr 8, s. 1031-1040, listopad 2022, doi: 10.1123/jsr.2021-0462. [28] H. Kim i S. Moon, "Effect of Joint Mobilization in Individuals with Chronic Ankle Instability: A Systematic Review and Meta-Analysis," J. Funct. Morphol. Kinesiol., vol. 7, no. 3, s. 66, wrzesień 2022, doi: 10.3390/jfmk7030066. [29] Y. Yin, Z. Yu, J. Wang i J. Sun, "Skuteczność treningu rehabilitacyjnego połączonego z mobilizacją Maitlanda w leczeniu przewlekłej niestabilności stawu skokowego: A Randomized Controlled Trial," Int. J. Environ. Res. Public. Health, vol. 19, nr 22, s. 15328, listopad 2022, doi: 10.3390/ijerph192215328. [30] S. Rogan, J. Taeymans, B. Eggertswyler, S. Zuber i P. Eichelberger, "Wpływ technik terapii manualnej zorientowanej na znalezienie na aktywność mięśni i kontrolę postawy u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego - randomizowane, kontrolowane badanie wykonalności". J. Bodyw. Mov. Ther., vol. 27, s. 402-409, lipiec 2021, doi: 10.1016/j.jbmt.2021.03.018. [31] D. Cruz-Díaz, F. Hita-Contreras, A. Martínez-Amat, A. Aibar-Almazán i K.-M. Kim, "Ankle-Joint Self-Mobilization and CrossFit Training in Patients With Chronic Ankle Instability: A Randomized Controlled Trial," J. Athl. Train., vol. 55, nr 2, s. 159-168, luty 2020, doi: 10.4085/1062-6050-181-18. [32] T. Kobayashi, M. Tanaka i M. Shida, "Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-analysis," Sports Health Multidiscip. Podejście, vol. 8, nr 2, s. 190-193, marzec 2016, doi: 10.1177/1941738115623775. [33] E. Delahunt i A. Remus, "Risk Factors for Lateral Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability," J. Athl. Train., vol. 54, nr 6, s. 611-616, czerwiec 2019, doi: 10.4085/1062-6050-44-18. [34] B. Picot, R. Terrier, N. Forestier, F. Fourchet i P. O. McKeon, "The Star Excursion Balance Test: An Update Review and Practical Guidelines," Int. J. Athl. Ther. Train., vol. 26, nr 6, s. 285-293, listopad 2021, doi: 10.1123/ijatt.2020-0106. [35] J. Dunning, F. Mourad, M. Barbero, D. Leoni, C. Cescon i R. Butts, "Obustronne i wielokrotne dźwięki kawitacji podczas manipulacji górnego odcinka szyjnego kręgosłupa". BMC Musculoskelet. Disord., vol. 14, nr 1, s. 24, grudzień 2013, doi: 10.1186/1471-2474-14-24. [36] F. R. Jesus-Moraleida, P. H. Ferreira, L. S. M. Pereira, C. M. Vasconcelos i M. L. Ferreira, "Ultrasonograficzna analiza mięśni zginaczy szyi u pacjentów z przewlekłym bólem szyi i zmianami po mobilizacji kręgosłupa szyjnego". J. Manipulative Physiol. Ther., vol. 34, nr 8, s. 514-524, październik 2011, doi: 10.1016/j.jmpt.2011.08.006. [37] K.-W. Lee i W.-H. Kim, "Wpływ manipulacji klatki piersiowej i głębokiego treningu zginaczy czaszkowo-szyjnych na ból, ruchomość, siłę i niepełnosprawność szyi u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi: randomizowane badanie kliniczne". J. Phys. Ther. Sci., vol. 28, nr 1, s. 175-180, 2016, doi: 10.1589/jpts.28.175. [38] I. A. Young, F. Pozzi, J. Dunning, R. Linkonis i L. A. Michener, "Immediate and Short-term Effects of Thoracic Spine Manipulation in Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial," J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 49, no. 5, pp. 299-309, maj 2019, doi: 10.2519/jospt.2019.8150. [39] G. M. Ghan i V. S. Babu, "Immediate Effect of Cervico-thoracic Mobilization on Deep Neck Flexors Strength in Individuals with Forward Head Posture: A Randomized Controlled Trial," J. Man. Manip. Ther., vol. 29, no. 3, s. 147-157, maj 2021, doi: 10.1080/10669817.2020.1834321. [40] J. T. Hopkins i C. D. Ingersoll, "Arthrogenic Muscle inhibition: Czynnik ograniczający w rehabilitacji stawów," J. Sport Rehabil., vol. 9, nr 2, s. 135-159, maj 2000, doi: 10.1123/jsr.9.2.135. [41] G. Norte, J. Rush i D. Sherman, "Arthrogenic Muscle Inhibition: Best Evidence, Mechanisms, and Theory for Treating the Unseen in Clinical Rehabilitation," J. Sport Rehabil., s. 1-19, 2021, doi: 10.1123/jsr.2021-0139. [42] G. Pfluegler, J. Kasper i K. Luedtke, "Natychmiastowy wpływ biernej mobilizacji stawów na lokalną funkcję mięśni. Systematyczny przegląd literatury," Musculoskelet. Sci. Pract., vol. 45, s. 102106, luty 2020, doi: 10.1016/j.msksp.2019.102106. [43] E. Hengeveld, K. Banks, and G. D. Maitland, Eds., Manipulacje kręgów Maitlanda: leczenie zaburzeń nerwowo-mięśniowo-szkieletowych - tom pierwszy, wydanie ósme. Edinburgh: Elsevier Ltd, 2014. [44] G. D. Maitland, E. Hengeveld, K. Banks i K. English, Manipulacja kręgów Maitlanda. Edinburgh; New York: Elsevier Butterworth-Heinemann, 2005. [45] J. E. Bialosky, M. D. Bishop, D. D. Price, M. E. Robinson i S. Z. George, "Mechanizmy terapii manualnej w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego: A comprehensive model," Człowiek. Ther., vol. 14, no. 5, pp. 531-538, Oct. 2009, doi: 10.1016/j.math.2008.09.001. [46] J. E. Bialosky i in., "Unraveling Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach," J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 48, nr 1, s. 8-18, styczeń 2018, doi: 10.2519/jospt.2018.7476. [47] G. Gyer, J. Michael, J. Inklebarger i J. S. Tedla, "Terapia manipulacyjna kręgosłupa: Czy wszystko zależy od mózgu? Aktualny przegląd neurofizjologicznych skutków manipulacji," J. Integr. Med., vol. 17, no. 5, pp. 328-337, Sep. 2019, doi: 10.1016/j.joim.2019.05.004. [48] E. Hengeveld i K. Banks, Eds., Manipulacje obwodowe Maitlanda: leczenie zaburzeń nerwowo-mięśniowo-szkieletowych - tom drugi, wydanie piąte. Edinburgh: Elsevier, 2014. |
Uwagi
3. It is logical, that a patient is not becoming stronger with mobilization. However, there is evidence, for short-term neurophysiological changes - in AMI it is recommended to address the underlying pathology (pain, effusion, dysfunction). It is more about better activation than \"strength\", but in re-assessments “strength tests” are used - this could lead to misunderstandings. These so-called “strength tests” test the patient’s capacity, which can be affected by different factors including inhibition, pain anticipation, fear, beliefs, lack of sleep, lack of motivation… and so on. These re-assessments have to be interpreted within a clinical reasoning – like all other parameters.
It is important to communicate to the patient, that this is a short-term improvement of activation, to train more efficiently – because becoming stronger is only possible with training.
We always have to examine each patient individually, within the bio-psycho-social context. Targeted to his goals and our findings we plan the rehab, for an efficient management continuous assessment/re-assessment is crucial, to not be stuck with ineffective mobilizations or exercises. If doing so, we can accompany the patient gradually back to activity and participation, and if we act smart enough, we also keep an eye on prevention.
2. Yes, there are always some asymmetries in the human body, some could be a contributing factor, some not. As long as the patient is limited in his/her activities due to decreased dorsiflexion, it should be addressed during therapy and integrated into self-management. If missing dorsiflexion is impairing tests for return-to-sports, it still has to be in the treatment plan – as prevention is a very important factor. Risk factors are for example previous ankle sprains, poor rehab, poor dynamic balance/strength, therefore, the modifiable factors have to be kept in mind. As dorsiflexion is just one out of many tests – for example there are also endurance, balance, strength, jump and agility tests - the patient will not only be focused on mobility. If the patient has reached his goals, if has no participation limits anymore, there is no need to address mobility anymore.
Part 3 will follow in the next comment
1. As already written, mobilization can be ONE part of the puzzle. If we have a puzzle with 20 pieces, it becomes a very small part of the management! We have to examine the patient thoroughly, to decide if we start with mobilization in our management or with an active approach only - it depends always from the findings and is individual in every patient. Mobilization can be used as long as there is a meaningful short-term effect in the re-assessment. As soon as there is no change anymore in the re-assessment, we don’t need to apply mobilizations anymore. Active exercises are prescribed from day 1. Every patient will be asked about the main problem and goals. These goals are on participation level such as hiking with friends, playing football or taking part at a gymnastics competition. Therefore, exercises and management are targeted to these goals, and of course therapy will be sport-specific or participation-specific. So, every patient will have an individualized approach directed to her/his needs. Usually, the frequency of therapy sessions decreases during the rehabilitation time, in the end phase we adapt their exercise programme during therapy and they are training individually and know strategies for training and load variations, which leads them back into autonomy. Participation is an important goal, but also prevention to avoid recurrence should be present during rehab.
Part 2 follows in the next comment
1. Mobilization as part of the puzzle
I agree that mobilization, in the presence of hypomobility or pain, can open a temporary window to enable more efficient loading. However, in clinical practice, this “window” too often becomes the room we stay locked in — a strategy that risks fostering therapeutic dependency. Given the evidence showing comparable outcomes between active exercise and manual techniques, one might argue that our goal should be to make the patient as independent from us as possible.
2. The focus on ROM risks becoming a clinical fetish
I’m struck by how much attention is placed on joint range of motion, without considering that many patients can be “fully functional despite limited dorsiflexion.” This is a key concept: functional performance (running, jumping, walking) does not necessarily require full ROM restoration. From this perspective, shifting the focus toward function and perceived disability, as international guidelines recommend, is often more meaningful for the patient.
3. The idea that a passive intervention “increases strength” should be treated cautiously
You suggest that mobilization may improve strength or muscle activity. While short-term neurophysiological changes may occur, I find it unlikely that a passive input can lead to a clinically meaningful increase in muscle strength. Strength is built through progressive loading, effort, adaptation, and active engagement. Confusing “activation” or “cortical excitability” with true strength gains may be misleading—especially for less experienced clinicians.
In summary, I appreciate the intention to present a nuanced and updated view of mobilization. But I believe it’s always worth asking ourselves:
“Does this intervention truly enhance the person’s autonomy and partecipation?
- {{ error[0] }}
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
