The original article was published in English, other language versions are automatically translated.
For the original please switch to English.
05.11.2022

"Jak powinienem podnieść to coś z podłogi?". Proste czy zgięte plecy - co o tym sądzisz?

Daria Frozyna

Podnoszenie ciężarów jest uważane za powszechny czynnik ryzyka rozwoju i zaostrzenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa (LBP) [10,11,32].

Na prawie każdym kursie BHP na świecie uczy się, że podczas podnoszenia należy trzymać plecy prosto, bo inaczej można je uszkodzić. Jednak jak na ironię, wydaje się, że jest to trochę dogmat, który przetrwał przez wieki, ponieważ nie ma prawie żadnych dowodów na to, że jest prawdziwy. Co więcej, nie ma również dowodów na to, że podnoszenie z wygiętymi/okrągłymi plecami zwiększa ryzyko wystąpienia bólu pleców.

Co my, fizykoterapeuci (jako eksperci ruchu i dostawcy usług zdrowotnych), myślimy o tej kwestii? Jak edukujemy naszych pacjentów i na ile nasze podejście odzwierciedla obecny stan wiedzy?

Strach przed zginaniem

Konwencjonalna mądrość niesie ze sobą silne i długo utrzymywane przekonanie, że plecy łatwo ulegają urazom, proces ich gojenia jest długi, a podnoszenie ciężarów z wygiętym kręgosłupem lędźwiowym jest ogólnie szkodliwe i ma związek z bólem pleców związanym z podnoszeniem ciężarów (LBP). 

Podczas schylania się ludzie boją się, że "poślizgną się lub uszkodzą dysk". To pojęcie rozszerzyło się do tego stopnia, że niektórzy ludzie boją się nawet koncepcji podniesienia czegoś tak lekkiego jak pióro bez idealnie prostych pleców.

Wykazano, że u pacjentów z LBP lęk związany z bólem jest silnie związany z ograniczeniem zakresu ruchu zgięcia lędźwiowego podczas podnoszenia [6]. Oznacza to, że sam lęk może zwiększać zachowania ochronne, w tym unikanie codziennych czynności. Jednak pomimo krótkotrwałych korzystnych efektów dla zdrowia tkanek, utrzymywanie ochronnej strategii ruchu tułowia (tj. nie zginanie kręgosłupa) może również stanowić ryzyko dla utrzymującego się LBP. Sztywne zachowania ruchowe i zwiększona ko-kontrakcja mięśni, prowadzą do zwiększonego obciążenia mechanicznego tkanek kręgosłupa, a w dłuższej perspektywie do konsekwencji pronocyceptywnych, związanych z pogorszeniem stanu tkanek (para)kręgosłupa i zmniejszeniem zmienności ruchów [12].

Co ciekawe, lęk ten nie występuje tylko u osób cierpiących na LBP, ale także u bezobjawowych dorosłych bez historii przewlekłego bólu [18]. Oznacza to, że populacja bez bólu posiada istniejące wcześniej przekonanie na temat podnoszenia, że plecy są w niebezpieczeństwie, gdy są zaokrąglone [5].

"Niebezpieczne zginanie" a fizjoterapeuci

Przekonania o niebezpieczeństwie zgięcia kręgosłupa mogą być niezdrowe, a mimo to są często przekazywane przez pracowników służby zdrowia. Ponad 75% fizykoterapeutów posiada takie przekonanie (!), co może silnie wpływać na ich porady dla pacjentów, potencjalnie wzmacniając niepomocne zachowania ochronne i/lub unikanie, podczas gdy postawy i przekonania pacjentów są ważne w powrocie do zdrowia po epizodzie bólu pleców [7,26].

Przekonania fizjoterapeutów można tłumaczyć rodzajem ich szkolenia, które w dzisiejszych czasach nadal opiera się w dużej mierze na paradygmacie patoanatomicznym i biomechanicznym oraz brakami w ustawicznym kształceniu zawodowym [26]. W związku z tym istnieje duża potrzeba promowania nowych kampanii edukacyjnych, podkreślających przesłanie "trust your back" zamiast przesłania "protect your back" przy jednoczesnym zachęcaniu do aktywności [8,27].

Kiedy to wszystko się zaczęło? 

Już w latach 80. i 90. pojawiły się naukowe przesłanki, aby zalecać podnoszenie pleców proste, a nie okrągłe, ponieważ uważano, że to drugie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przepukliny krążka lędźwiowego [23,24,25]. Szkoły pleców, w tym "bezpieczna technika podnoszenia", zostały wprowadzone w warunkach zawodowych, a wkrótce potem zalecenia te rozszerzyły się na codzienne funkcjonowanie.

Po wielu latach zakwestionowano skuteczność programów szkoleniowych z zakresu ręcznego przemieszczania ciężarów [9,14,15,20,31] stwierdzając, że takie działania szkoleniowe albo nie przynoszą znaczących rezultatów, albo w najlepszym przypadku oferują marginalne korzyści w zapobieganiu urazom.

Dlaczego? Często dostarczenie wiedzy nie musi oznaczać jej zastosowania, a zdobyta wiedza może nie być optymalna lub nie mieć zastosowania w konkretnych miejscach pracy lub narażeniach [3,29]. Jest również mało prawdopodobne, że istnieje optymalna technika podnoszenia dla wszystkich osób w każdych warunkach [13]. Poza tym, czy naprawdę chodzi tylko o technikę podnoszenia?

Co wiemy teraz?

Ruch kręgosłupa podczas podnoszenia jest ograniczony nie tylko przez biomechanikę, ale także przez szereg współdziałających czynników osobowych, zadaniowych i środowiskowych [3].

LBP z kolei jest schorzeniem wieloczynnikowym, czyli raczej nie jest pojedynczym stanem chorobowym, ale objawem, którego obecność nie zdradza wiele na temat czynników leżących u jego podłoża. Nie ma zgodności co do przyczynowości ekspozycji fizycznej (np. ilości zgięcia lędźwiowego) na LBP.

  • Zgięcie kręgosłupa jest wysoce funkcjonalne; nie da się go uniknąć (przynajmniej w 50-70% jego maksymalnego zakresu).
  • Istnieją badania, głównie kadawerowe, które potwierdzają tezę, że zgięcie lędźwiowe stanowi możliwy mechanizm powstawania urazów. W badaniach kadawerowych pomija się jednak element zdolności adaptacyjnych struktur ludzkiego ciała. W rzeczywistości powtarzające się zgięcie i powtarzające się obciążenie może być korzystne dla struktur kręgosłupa (dyski, więzadła), ponieważ struktury te mogą się wzmacniać i goić z czasem. Ponadto w badaniach in-vitro dyski narażone są na dziesiątki tysięcy kolejnych cykli zgięcia, bez chwili odpoczynku, dlatego też - jakkolwiek dobre i pouczające - badania te nie oddają rzeczywistej sytuacji (czy spotkaliście kogoś, kto odważyłby się wykonać np. 86.400 przysiadów pod rząd, jak w niektórych badaniach in-vitro :)
  • Ostatnie badania biomechaniczne in-vivo w populacjach wolnych od bólu nie potwierdzają istotnej różnicy we wzroście obciążeń kręgosłupa (ucisk krążka, kompresja lub odkształcenie ścinające) pomiędzy podnoszeniem zgiętych i wyprostowanych pleców. Większe zgięcie kręgosłupa lędźwiowego podczas podnoszenia nie było czynnikiem ryzyka wystąpienia, utrzymywania się lub nawrotu LBP [28,33].
  • Istnieją bardzo ograniczone lub żadne dowody na to, że zgięcie kręgosłupa jest niezależnym czynnikiem ryzyka LBP, dlatego jest to raczej połączenie kinematyki kręgosłupa i siły kinetycznej (obciążenia). Należy wziąć pod uwagę różne aspekty związane ze zgięciem - liczbę powtórzeń/cykli, czas trwania rozciągania, szybkość kompresji.
  • W podnoszeniu ciężkich przedmiotów znaczenie ma nie tylko technika podnoszenia, ale także ciężar podnoszonego przedmiotu, prędkość podnoszenia, wielkość ciężaru, rozłożenie ciężaru, lokalizacja ciężaru, postawa kręgosłupa, przetwarzanie umysłowe. [2]
  • Przy większym zgięciu podczas podnoszenia ciężarów większe jest obciążenie tkanek biernych (więzadeł, dysków, powięzi), a mniejsze mięśni.
  • Powtarzające się i długotrwałe wyprosty w odcinku lędźwiowym mogą prowadzić do skumulowanego pełzania biernych układów więzadłowo-mięśniowych, zmniejszenia sztywności dysków oraz zjawiska rozluźnienia wyprosty, pogarszając tym samym stabilność kręgosłupa. Z drugiej strony w pozycjach lordotycznych wyraźnie wzrastają ogólne segmentowe siły ściskające/ściskające. [16]
  • W pozycjach lordotycznych mięśnie pracują więcej i są bardziej wymagające metabolicznie.
  • Podnoszenie ciężarów z wygiętym kręgosłupem znacznie zwiększa moment rozciągający lędźwi i poprawia sprawność nerwowo-mięśniową, a więc ogólną siłę i efektywność metaboliczną. [21,22]
  • Czynniki takie jak powtarzające się podnoszenie przy zmęczeniu lub gorsze zdrowie psychiczne i fizyczne mogą być również ważniejsze niż sam sposób podnoszenia.
  • Nie ma badań pokazujących, że wygięty kręgosłup jest silniejszy, jeśli chodzi o kontuzje czy ból.

Czy zgięcie możliwe do unikać na stronie wszystko?

Nie! Zgięcie kręgosłupa jest w dużej mierze funkcjonalne, nieuniknione, niezależnie od ustawienia: nie możemy go uniknąć w sporcie, w procesie rehabilitacji, w życiu codziennym. Nawet gdybyśmy się bardzo starali.

Jeśli chodzi o podnoszenie ciężarów, to jeśli patrzymy na to z perspektywy czynności o niskim obciążeniu/prędkości (np. podnoszenie ołówka z podłogi), dowody wyraźnie sugerują, że nie ma znaczenia, czy jest ono wykonywane z "zgiętym" czy "neutralnym" kręgosłupem.

Podczas omawiania różnych dyscyplin sportowych, w których obciążenia lub współczynniki zgięcia są większe, zalecenia będą prawdopodobnie przesuwane w przód i w tył, w zależności od dyscypliny. Wymagania sportowe wymagają z natury różnych postaw i możliwości. Jednak w wielu z nich, takich jak: kolarstwo, narciarstwo, wioślarstwo, rzuty, golf, zapasy, zgięcie (często powtarzane) jest nieodłącznym elementem i koniecznością. Nawet w tych sportach, które są zgięciowe, nie obserwuje się większego stopnia dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa w porównaniu z tymi w pozycji neutralnej [30].

Mimo to, większość programów treningowych służących rozwojowi sportowemu, poprawie sylwetki czy rehabilitacji, nadal będzie podążać za trendem unikania ćwiczeń wyraźnie angażujących zgięcie. Jednak proponowane alternatywy mogą nie być wcale lepsze, jeśli porównamy obciążenia na kręgosłup. O ile normalny zakres maksymalnego zgięcia lędźwiowego wynosi około 60º [17,19], to w zwykłym przysiadzie, gdy staramy się być w tzw. neutralnym położeniu, możemy zobaczyć nawet 40º (co stanowi 65% maksymalnego zgięcia, w teoretycznie "idealnej technice podnoszenia" w rozumieniu większości ludzi) [4,17]. Albo swing kettlebell angażuje średnio 26º zgięcia lędźwiowego [35]. Podczas zginania w pozycji lordotycznej występuje około 22º zgięcia. W badaniach, mimo werbalnego instruktażu, aby zapobiec zaokrągleniu dolnej części pleców, wszyscy uczestnicy flexed kręgosłupa podczas podnoszenia i opuszczania [3].

Gdy przechodzimy do podnoszenia ciężkich przedmiotów, dyskusja nabiera jeszcze więcej barw. Kiedy patrzymy na osoby wykonujące maksymalne podnoszenie ciężarów, nierzadko widzimy zmianę z pozycji neutralnej na zgięcie, np. w martwym ciągu. Mimo, iż wykazano, że osoby podnoszące ciężary podnoszą je w umiarkowanym lub wysokim stopniu zgięcia lędźwiowego [1], porady dotyczące podnoszenia ciężarów w tym przypadku będą prawdopodobnie przesunięte na korzyść "neutralności" plus zawias biodrowy. Eksperci [34] podkreślają, że takie podejście NIE ma na celu zmniejszenia ryzyka jakiejkolwiek kontuzji, ale jest zależne od wydajności. Znalezienie się w dobrym zawiasie biodrowym pozwala zmaksymalizować udział ścięgien w podnoszeniu, a także jest optymalną pozycją do wytwarzania mocy, dlatego zapewnia mechaniczną przewagę w podnoszeniu dużych ciężarów.

I chociaż niektóre badania sugerują, że zgięcie może nie być gorsze niż neutralne, nie ma badań pokazujących, że jest ono bezpieczniejsze. Działania związane z dużym obciążeniem są przykładem, w którym biomechanika jest ważna, ponieważ często te obciążenia mogą przekraczać wytrzymałość strukturalną tkanki.

Czy zatem tylko przy dużych obciążeniach powinniśmy się przejmować?

O ile w wielu warunkach mamy naukowe przyzwolenie na to, by bardzo mało przejmować się zgięciem kręgosłupa, to są jeszcze inne warunki, w których rozsądniej jest starać się unikać nadmiernego zaokrąglenia pleców. Kiedy na przykład?

Na pewno tymczasowo, gdy plecy są uwrażliwione. Przy ostrym LBP, mózg może postrzegać zgięcie lędźwiowe jako ruch "zagrażający", więc korzystne może być unikanie go przez pewien czas i trenowanie innych wzorców ruchowych. Jednak gdy zagrożenie zmaleje, niezbędne jest powolne ponowne włączenie ruchu zgięcia lędźwiowego. Próba utrzymania pleców w pozycji lordotycznej jest bardzo energochłonna i nieefektywna.

Minimalizacja zgięcia kręgosłupa jest również rozwiązaniem dla przypadków, w których wykazano, że wysoce powtarzalne zgięcie wiąże się z bólem (niektórzy ludzie po prostu nie są w stanie się dostosować; niektóre wymagania są po prostu zbyt duże, aby się do nich dostosować).

Dodatkowo, jak wspomniano wcześniej, pewne rodzaje treningu/wykonania są bardziej efektywne, gdy zgięcie lędźwiowe nie jest doprowadzone do skrajności. 

Jak więc podnosić rzeczy? 

Dowody na temat najbardziej optymalnej techniki podnoszenia ciężarów nie są tak jednoznaczne, jak wiele osób uważa, ale być może nie chodzi o to, JAK podnosisz ciężary, ale raczej o to, czy jesteś PRZYGOTOWANY do ich podnoszenia. Kręgosłup może poradzić sobie z ogromnymi ciężarami, o ile są one wprowadzane stopniowo, z czasem, pozwalając ciału na adaptację. Dlatego stopniowe budowanie tolerancji na podnoszenie ma ogromne znaczenie. A to z kolei jest bardzo pozytywną informacją dla nas, fizykoterapeutów! Pozbądźcie się więc wszystkich negatywnych przekonań na temat kręgosłupa, przestańcie karmić swoich pacjentów zachowaniami typu fear-avoidance i zachęćcie ich do większego zaufania do własnego ciała :) 

 

REFFERENCES

[1] Aasa U, Bengtsson V, Berglund L, Öhberg F. Variability of lumbar spinal alignment among power-and weightlifters during the deadlift and barbell back squat. Sports Biomech  2019; 13: 1-17.

[2] Amin DB, Tavakoli J, Freeman BJC. Mechanisms of Failure Following Simulated Repetitive Lifting: A Clinically Relevant Biomechanical Cadaveric Study. Spine (Phila Pa 1976) 2020; 45(6):357-367.

[3] Beach TAC, Stankovic T, Carnegie DR. Using verbal instructions to influence lifting mechanics - Does the directive "lift with your legs, not your back" attenuate spinal flexion? J of Electromyography and Kinesiology 38 (2018) 1-6.

[4] Bengtsson V, Berglund L, Aasa U. Narrative review of injuries in powerlifting with special reference to their association to the squat, bench press and deadlift. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018; 4(1).

[5] Caneiro JP, O'Sullivan P, Lipp OV. Ocena ukrytych związków między postawą pleców a bezpieczeństwem zginania i podnoszenia u osób bez bólu. Scand J Pain 2018; 18:719-28.

[6] Caneiro JP, O'Sullivan P, Smith A. Implicit evaluations and physiological threat responses in people with persistent low back pain and fear of bending. Scand J Pain 2017; 17:355-66.

[7] Caneiro JP, O'Sullivan P, Smith A. Fizjoterapeuci implicite oceniają zginanie i podnoszenie z okrągłymi plecami jako niebezpieczne, Musculoskelet. Sci. Pract. 2019; 39: 107-114.

[8] Christe G, Darlow B, Pichonnaz C. Zmiany w przekonaniach i postawach studentów fizjoterapii na temat bólu dolnej części pleców poprzez szkolenie przedrejestracyjne. Archives of Physiotherapy 2021; 11:13.

[9] Clemes SA, Haslam CO, Haslam RA. What constitutes effective manual handling training? A systematic review. Occup. Med. 2009; 60(2):101-107.

[10] Coenen P, Gouttebarge V, van der Burght AS. The effect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta- analysis. Occup Environ Med. 2014;  71(12):871-877.

[11] Cole MH, Grimshaw PN. Low back pain and lifting: przegląd epidemiologii i etiologii. Work. 2003; 21(2): 173-184.

[12] Cote JN, Hoeger Bement MK. Update on the relationship between pain and movement: consequences for clinical practice. Clin J Pain 2010; 26:754-62.

[13] Denis D, Gonella M, Comeau M, Lauzier M. Questioning the value of manual material handling training: a scoping and critical literature review, Appl. Ergon. 2020; 89.

[14] Haslam C, Clemes S, McDermott H. Manual Handling Training - Investigation of Current Practices and Development of Guidelines. HSE, 2007. Loughborough, s. RR583.

[15] Hogan DAM, Greiner BA, O'Sullivan L. Wpływ szkolenia z zakresu ręcznego przemieszczania na osiągnięcie transferu szkolenia, zmianę zachowań pracownika i późniejsze zmniejszenie dolegliwości mięśniowo-szkieletowych związanych z pracą: przegląd systematyczny. Ergonomia 2014; 57(1), 93-107.

[16] Khoddam-Khorasani P, Arjmand N, Shirazi-Adl A. Effect of changes in the lumbar posture in lifting on trunk muscle and spinal loads: a combined in vivo, musculoskeletal, and finite element model study, J. Biomech. 2020; 104.

[17] Kingma I, Faber GS, van Dieen JH. Jak podnieść skrzynię, która jest zbyt duża, aby zmieścić się między kolanami. Ergonomia 2010; 53(10):1228-38.

[18] Knechtle D, Schmid S, Suter M. Fear-avoidance beliefs are associated with reduced lumbar spine flexion during object lifting in pain- free adults. Pain 2021; 162(6): 1621-1631.

[19] Magee D, Manske R. Ortopedyczna ocena fizykalna. 7th Edition. Saunders 2018.

[20] Martimo KP, Verbeek J, Karppinen J. Manual Material Handling Advice and Assistive Devices for Preventing and Treating Back Pain in Workers. 2007; John Wiley & Sons (recenzja).

[21] Mawston GA, Boocock MG. Biomechanika postawy lędźwiowej i jej wpływ na anatomię funkcjonalną erector spinae i multifidus, Phys. Ther. Rev. 2015; 20 (3):178-186.

[22] Mawston G, Holder L, O'Sullivan P, Boocock M. Flexed lumbar spine postures are associated with greater strength and efficiency than lordotic postures during a maximal lift in pain-free individuals. Gait & Posture 2021; 86: 245-250.

[23] Mundt DJ, Kelsey JL, Golden AL. An epidemiologic study of non-occupational lifting as a risk factor for herniated lumbar intervertebral disc. Spine 1993, 18 (5): 595-602

[24] Nachemson A, Elfstrom G. Intravital dynamic pressure measurements in lumbar discs. A study of common movements, maneuvers and exercises. Scand J Rehabil Med Suppl 1970; 1:1-40.

[25] Nachemson A. Obciążenie krążków lędźwiowych w różnych pozycjach ciała. Clin Orthop Relat Res 1966; 45:107-22.

[26] Nolan D, O'Sullivan K, Stephenson J. Co fizjoterapeuci i doradcy ds. ręcznego przemieszczania uważają za najbezpieczniejszą postawę podczas podnoszenia i czy przekonania dotyczące pleców wpływają na ich wybór? Musculoskelet Sci Pract. 2017; 33:35-40.

[27] Nolan D, O'Sullivan K, Stephenson J. How do manual handling advisors and physiotherapists construct their back beliefs, and do safe lifting posture beliefs influence them? Musculoskelet Sci Pract. 2019; 39: 101-106.

[28] Saraceni N, Kent P, Ng L. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis, J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2019; 1-50.

[29] Sowah D, Bojko R, Antle D. Interwencje zawodowe w profilaktyce bólu pleców: Przegląd przeglądów systematycznych. J of Safety Research 2018; 66: 39-59.

[30] Stange Foss I, Holme I, Bahr R. The prevalence of low back pain among former elite cross-country skiers, rowers, orienteerers, and nonathletes: a 10-year cohort study. Am J Sports Med. 2012; 40(11): 2610-6.

[31] Verbeek JH, Martimo KP, Karppinen J. Manual Material Handling Advice and Assistive Devices for Preventing and Treating Back Pain in Workers. 2011; John Wiley & Sons (recenzja).

[32] Verbeek JH, Martimo KP, Kuijer PP, Karppinen J, Viikari-Juntura E, Takala EP. Proper manual handling techniques to prevent low back pain, a Cochrane systematic review. Work. 2012; 41 Suppl 1:2299-2301.

[33] Dreischarf M, Rohlmann A, Graichen F. In vivo loads on a vertebral body replacement during different lifting techniques. J Biomech. 2016; 49(6): 890-895.

[34] https://barbellrehab.com/stop-fearing-spinal-flexion/

[35] McGill S, Marshall LW. Kettlebell swing, snatch, and bottoms-up carry: back and hip muscle activation, motion, and low back loads. J Strength Cond Res. 2012; 26(1):16-27.

 

Powrót do przeglądu blogów

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}
{{ comment.length }} / 2000
  • {{ error[0] }}
pl_PLPolish

Maitland News

Bądź na bieżąco z opieką opartą na dowodach naukowych w fizjoterapii! Subskrybuj nasz biuletyn Maitland® Concept, aby uzyskać ekskluzywne informacje na temat zaawansowanych strategii leczenia i zarządzania układem nerwowo-mięśniowo-szkieletowym. Podnieś poziom swojej praktyki, popraw wyniki pacjentów i bądź na czele w dążeniu do doskonałości.

Złamania kręgosłupa.
Poważnie czy nie?

Weź udział w ekscytującym webinarium z międzynarodowym prelegentem Laura Finucane na 7 lutego 2024 r. o godzinie 20:00 czasu środkowoeuropejskiego w sesji na żywo lub obejrzyj ją później jako eplay.

Teacher Name

Add Your Heading Text Here

Add Your Heading Text Here

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Zgoda na pliki cookie z Real Cookie Banner