Czy zerwanie więzadła krzyżowego przedniego może wyleczyć się bez operacji? Ponowne przemyślenie tego, co wiemy o urazach ACL

Przez dziesięciolecia zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) było uważane za poważny uraz kolana, który często prowadził do rekonstrukcji chirurgicznej, szczególnie u młodych i aktywnych osób. Tradycyjny pogląd był stosunkowo prosty: po zerwaniu ACL ma niewielką zdolność gojenia się, a rekonstrukcja jest często wymagana w celu przywrócenia stabilności kolana i ułatwienia powrotu do sportu.

Pojawiające się dowody zaczynają jednak podważać to założenie.

Analiza wtórna z badania KANON, opublikowana w czasopiśmie British Journal of Sports Medicine, donoszą, że znaczna część osób leczonych początkowo wyłącznie za pomocą rehabilitacji wykazywała oznaki wygojenia ACL w badaniu MRI kilka lat po urazie. Odkrycia te ponownie wywołały ważną dyskusję w ramach rehabilitacji układu mięśniowo-szkieletowego: czy niektóre zerwania ACL mogą się zagoić, a jeśli tak, co to oznacza dla podejmowania decyzji klinicznych?

Tradycyjne rozumienie urazów ACL

ACL odgrywa kluczową rolę w kontrolowaniu przedniej translacji kości piszczelowej i stabilności rotacyjnej kolana. Historycznie więzadło to było uważane za posiadające ograniczony potencjał gojenia w porównaniu z więzadłami pozastawowymi, takimi jak więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL).

Zaproponowano kilka czynników anatomicznych i biologicznych, aby wyjaśnić to zjawisko:

• ACL znajduje się w torebce stawowej i jest narażona na działanie płynu maziowego.

• Zerwane końce więzadeł mogą się cofnąć i nie zbliżyć.

• Utworzenie stabilnego rusztowania gojącego wydaje się trudniejsze niż w przypadku więzadeł pozastawowych.

W rezultacie rekonstrukcja chirurgiczna stała się dominującą strategią leczenia dla wielu aktywnych fizycznie pacjentów, szczególnie tych, którzy chcą powrócić do uprawiania sportów obrotowych lub tnących.

Jednak pomimo powszechnego stosowania rekonstrukcji, długoterminowe wyniki nie zawsze są optymalne. Wielu pacjentów nadal zgłasza objawy, ograniczone uczestnictwo w sporcie lub wczesne oznaki choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, niezależnie od tego, czy operacja została przeprowadzona.

Doprowadziło to badaczy i klinicystów do zadania fundamentalnego pytania: czy rekonstrukcja jest zawsze konieczna?

Co wykazała analiza testów KANON?

W badaniu przeprowadzonym przez Filbay i współpracowników przeanalizowano skany MRI i wyniki zgłaszane przez pacjentów od uczestników włączonych do badania KANON, jednego z najbardziej wpływowych randomizowanych badań kontrolowanych porównujących wczesną rekonstrukcję ACL z rehabilitacją i opcjonalną opóźnioną operacją.

Naukowcy zbadali obrazy MRI uzyskane dwa i pięć lat po urazie i sklasyfikowali wygląd ACL przy użyciu wcześniej zdefiniowanych kryteriów.

Wyniki były uderzające.

Wśród uczestników, którzy początkowo przeszli samą rehabilitację i nie wymagali później rekonstrukcji:

• Około połowa wykazała dowody ciągłości ACL w badaniu MRI.

• Dowody gojenia zaobserwowano zarówno dwa, jak i pięć lat po urazie.

• Osoby, u których ACL wyglądało na wyleczone w badaniu MRI, ogólnie zgłaszały lepszą jakość życia i objawy związane z kolanem niż osoby bez oznak wyleczenia.

Odkrycia te podważają długotrwałe przekonanie, że zerwany ACL nie jest w stanie się wyleczyć.

Przy interpretacji wyników należy jednak zachować ostrożność.

Czy leczenie MRI oznacza leczenie funkcjonalne?

Jednym z najważniejszych pytań klinicznych jest to, czy dowody MRI na gojenie odzwierciedlają znaczące przywrócenie funkcji więzadła.

Odpowiedź pozostaje niejasna.

Rezonans magnetyczny może wykazać ciągłość włókien więzadła, ale samo obrazowanie nie jest w stanie tego określić:

• Wytrzymałość mechaniczna wyleczonej tkanki.

• Zdolność do przeciwstawiania się siłom obrotowym.

• Zdolność do tolerowania wymagań sportowych.

• Długoterminowa ochrona przed nawracającą niestabilnością.

Innymi słowy, uzdrowienie strukturalne i przywrócenie funkcjonalności niekoniecznie są tym samym.

To rozróżnienie jest znane klinicystom zajmującym się układem mięśniowo-szkieletowym. Wyniki strukturalne w obrazowaniu nie zawsze korelują bezpośrednio z objawami, funkcją lub rokowaniem.

Analiza KANON wykazała związek między gojeniem MRI a lepszymi wynikami zgłaszanymi przez pacjentów. Nie ustalono jednak, czy samo wyleczenie spowodowało te lepsze wyniki.

Co to oznacza dla fizjoterapeutów?

Być może najważniejszym przesłaniem płynącym z tego badania nie jest to, że operacja jest niepotrzebna, ale raczej to, że rehabilitacja zasługuje na większe uznanie jako podstawowa opcja leczenia wielu urazów ACL.

Wysokiej jakości rehabilitacja może pomóc pacjentom:

• Przywrócenie zakresu ruchu kolana.

• Poprawa siły mięśnia czworogłowego i ścięgna podkolanowego.

• Rozwój kontroli nerwowo-mięśniowej.

• Optymalizacja strategii ruchu.

• Bezpieczne postępy w realizacji indywidualnych celów związanych z aktywnością.

Co ważne, wcześniejsze randomizowane badania wykazały już, że początkowa strategia rehabilitacji może przynieść wielu pacjentom wyniki porównywalne z wczesną rekonstrukcją.

Samo badanie KANON wykazało, że znaczna część uczestników pomyślnie przeszła zabieg bez konieczności późniejszej operacji.

Wspiera to podejście skoncentrowane na pacjencie, w którym decyzje dotyczące leczenia opierają się na indywidualnych celach, objawach, funkcji kolana i reakcji na rehabilitację, a nie wyłącznie na wynikach MRI.

Czy operacja jest nadal konieczna dla niektórych pacjentów?

Absolutnie.

Pojawiające się dowody dotyczące gojenia ACL nie powinny być interpretowane jako dowód przeciwko rekonstrukcji we wszystkich przypadkach.

Niektóre osoby nadal tego doświadczają:

• Utrzymujące się epizody niestabilności.

• Powtarzające się ustępowanie.

• Trudności z powrotem do pożądanej aktywności sportowej.

• Wtórne urazy łąkotki związane z niestabilnością.

Dla tych pacjentów rekonstrukcja chirurgiczna może pozostać odpowiednią opcją.

Wyzwaniem dla klinicystów jest określenie, którzy pacjenci mogą odnieść sukces dzięki samej rehabilitacji, a którzy mogą odnieść korzyści z operacji.

Obecnie pozostaje to obszarem aktywnych badań.

Co mówią nam szersze dowody?

Ustalenia KANON nie są odosobnione.

W ostatnich latach kilka badań obserwacyjnych i przeglądów narracyjnych dostarczyło dowodów sugerujących, że gojenie ACL może występować częściej niż wcześniej sądzono. Naukowcy zaproponowali, że czynniki takie jak lokalizacja rozdarcia, zbliżenie tkanki, wczesne strategie leczenia i obciążenie podczas rehabilitacji mogą wpływać na potencjał gojenia.

Niemniej jednak ważne pytania pozostają bez odpowiedzi:

• Które zerwania ACL mają największą zdolność gojenia?

• Jakie strategie rehabilitacji optymalizują leczenie?

• Czy gojenie MRI odpowiada przywróceniu normalnej biomechaniki?

• Czy leczenie może zmniejszyć długoterminowe ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów?

• Którzy pacjenci mogą bezpiecznie uniknąć rekonstrukcji?

Obecne dowody są obiecujące, ale dalekie od ostatecznych.

Implikacje kliniczne

Dla klinicystów zajmujących się rehabilitacją układu mięśniowo-szkieletowego kluczowym wnioskiem nie jest to, że należy zrezygnować z operacji.

Badania te zachęcają raczej do odejścia od postrzegania zerwania ACL jako urazu z tylko jedną akceptowalną ścieżką leczenia.

Podczas omawiania opcji leczenia z pacjentami może być właściwe wyjaśnienie tego faktu:

• Niektóre zerwania ACL mogą z czasem wykazywać oznaki gojenia.

• Zorganizowana rehabilitacja może być bardzo skuteczna dla wielu osób.

• Operacja nie jest automatycznie wymagana natychmiast po urazie.

• Decyzje dotyczące leczenia powinny być zindywidualizowane i oparte na celach pacjenta, objawach, funkcji kolana i wspólnym podejmowaniu decyzji.

Perspektywa ta jest ściśle zgodna ze współczesną praktyką opartą na dowodach, w której decyzje kliniczne są podejmowane nie tylko na podstawie wyników badań obrazowych, ale także wartości pacjenta i wyników funkcjonalnych.

Wniosek

Badanie przeprowadzone przez Filbay i współpracowników dostarcza przekonujących dowodów na to, że niektóre zerwania ACL mogą wykazywać gojenie w badaniu MRI po samej rehabilitacji. Co więcej, osoby z oznakami wygojenia zgłaszały lepsze wyniki zgłaszane przez pacjentów niż osoby bez widocznego wygojenia.

Chociaż odkrycia te nie dowodzą, że wszystkie zerwania ACL mogą się zagoić lub że operacja jest niepotrzebna, podważają one długotrwałe założenia dotyczące biologicznego potencjału ACL i wzmacniają wartość wysokiej jakości rehabilitacji jako strategii leczenia pierwszego rzutu.

Dla fizjoterapeutów badania te stanowią ważne przypomnienie: przyszłość leczenia ACL może leżeć nie w wyborze między operacją a rehabilitacją, ale w zrozumieniu, którzy pacjenci najprawdopodobniej skorzystają z każdego podejścia.

Odniesienie

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, et al. Dowody na gojenie się ACL w MRI po zerwaniu ACL leczonym samą rehabilitacją mogą być związane z lepszymi wynikami zgłaszanymi przez pacjentów: wtórna analiza z badania KANON. British Journal of Sports Medicine. 2023;57:91-99.

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz