Allenamento della propriocezione cervicale in aggiunta alla terapia manuale

Il dolore al collo è un problema comune, probabilmente aumentato oggi dal lavoro al computer, dall'uso dello smartphone e dalla guida (o purtroppo dall'incidente) dell'auto.

Cosa fare quando un paziente con un dolore aspecifico al collo si sente bene dopo alcune tecniche di terapia manuale, istruzioni ergonomiche e allenamento dei flessori profondi del collo, ma dopo due settimane si ripresentano gli stessi sintomi? Lo screening della colonna vertebrale toracica, della prima costola, delle spalle, dell'ATM e della colonna vertebrale superiore non mostra segni analoghi...

Il controllo sensomotorio del rachide cervicale non è ancora stato controllato! Come testare e trattare la propriocezione del rachide cervicale? I nostri pazienti devono allenare la verticale su una tavola oscillante? Forse ci sono delle valide alternative! Ecco alcune possibili risposte tratte da articoli su questo argomento:

Sfondo

Soprattutto nella regione cervicale superiore, un'alta densità di fusi muscolari fornisce l'input propriocettivo per il movimento del collo.

Diversi sistemi coordinano l'equilibrio, la consapevolezza della testa e del collo, il senso del movimento del rachide cervicale e il controllo dei movimenti della testa e degli occhi [1,4]. Quando i diversi sistemi devono svolgere il loro lavoro, a volte le cose possono andare storte e "i problemi sono in agguato davanti alla porta".

Un input afferente alterato nella regione cervicale può essere la causa dei seguenti sintomi: vertigini, instabilità, disturbi visivi e alterazione della stabilità posturale, della propriocezione cervicale e del controllo dei movimenti oculari della testa [4,10]. Ma anche i pazienti che non lamentano sintomi specifici come vertigini, instabilità o disturbi visivi possono soffrire di deficit del controllo sensomotorio [4,9].

I disturbi della propriocezione possono essere un fattore importante per il mantenimento, la recidiva e l'aumento dei sintomi [4].

Le cause della compromissione dell'input afferente possono essere disturbi muscolo-scheletrici come traumi, gonfiore, dolore, ischemia, affaticamento, nonché alterazioni fisiopatologiche del sistema nervoso periferico o centrale [1,4]. Ciò può portare a una riduzione del controllo sensomotorio, che può inoltre provocare effetti peggiori a lungo termine [4]. Inibire le cause e migliorare la propriocezione potrebbe essere la chiave per un effetto positivo del trattamento [4].

Test

Pertanto, si suggerisce che ogni area del controllo sensomotorio debba essere indagata nei pazienti con dolore al collo [4,9]. Sono stati sviluppati diversi metodi di valutazione e trattamento per fornire una gestione personalizzata ai pazienti affetti da dolore cervicale:

• Consapevolezza della testa e del collo: Posizione dell'articolazione cervicale sense (noto anche come errore di posizione articolare) può essere valutato utilizzando un puntatore laser fissato su una fascia. I pazienti siedono a 90 cm di distanza di fronte a una parete, con la testa in posizione di riposo naturale e il raggio del puntatore laser segnato sulla parete. Il compito consiste nel muovere attivamente la testa (con gli occhi chiusi) in rotazione, flessione, estensione o flessione laterale e tornare alla posizione di partenza. La differenza tra la posizione iniziale e quella finale può essere misurata in centimetri [4,5,9].
• Senso del movimento cervicale: Esistono diversi dispositivi interessanti per testare l'accuratezza dei movimenti della testa/del collo, come "The Fly" o la "realtà virtuale". Si tratta di programmi informatici in cui i bersagli si muovono in modo imprevedibile sullo schermo e il paziente deve seguirli con i movimenti della testa (con un dispositivo sulla testa) [3,4,5,7]. Presumo che non tutti i fisioterapisti pratichino la realtà virtuale.e ha la possibilità di possedere questa attrezzatura. Esiste quindi un'alternativa - non ancora convalidata - che consiste nell'utilizzare un puntatore laser sulla testa, per tracciare ad esempio un "modello a figura 8", di cui è possibile valutare l'accuratezza e la scorrevolezza [4]. Uno svantaggio è che non è previsto il fattore di imprevedibilità; questo metodo potrebbe essere più facile per i pazienti rispetto ai programmi informatici.
• Stabilità posturale: Può essere valutato attraverso il tempo di arresto in test di equilibrio non specifici, come la posizione comoda e stretta su una superficie solida o morbida, la posizione in tandem o la posizione a gamba singola con occhi aperti o chiusi. In questi test bisogna tenere conto dell'età e di altre diagnosi, che possono influenzare il risultato. Un'altra possibilità per valutare l'equilibrio è l'indice di andatura dinamica (DGI) [4].
• Coordinazione testa-occhi: Diversi aspetti delle funzioni oculomotorie devono

  [caption id="attachment_6498" align="alignright" width="100"] Stabilità dello sguardo[/caption]

  essere valutati [4,9]. Della casa et al. hanno sviluppato una batteria di test per valutare le disfunzioni oculomotorie: Il paziente deve eseguire diversi compiti: spostare gli occhi il più rapidamente possibile dal lato destro a quello sinistro e viceversa (movimento oculare saccadico), cercando di non muovere la testa; muovere la testa, guardando sempre lo stesso punto (stabilità dello sguardo); spostare gli occhi in un punto definito e poi muovere la testa nella stessa direzione (rotazione) separatamente [2].

• Controllo del movimento cervicale: Questo termine potrebbe sembrare simile a "senso del movimento cervicale", ma c'è una differenza: Il "senso del movimento" mira a

  [caption id="attachment_6499" align="alignright" width="100"] Elevazione con movimento evasivo del rachide cervicale[/caption]

  valutare l'accuratezza e la fluidità del movimento del collo, mentre l'obiettivo della valutazione del "controllo del movimento" è quello di individuare i movimenti evasivi del rachide cervicale durante i compiti di movimento. Patroncini et al. propongono una batteria di 8 diversi test di movimento. I pazienti devono eseguire l'estensione della giunzione cervico-toracica, il movimento avanti-indietro della parte superiore del corpo, l'elevazione bilaterale della spalla, la flessione unilaterale della spalla, la flessione del braccio di 90° con il peso, la flessione in avanti in posizione eretta, la flessione del collo in posizione supina e la pro-/retrazione; il terapista controlla i movimenti evasivi del rachide cervicale [6].

Trattamento

Per un effetto duraturo, si suggerisce un trattamento multimodale, che può contenere - sempre scelto in base al processo di ragionamento clinico - gli interventi "comuni" come la terapia manuale, l'allenamento specifico per il controllo neuromuscolare, gli esercizi di range of motion e il trattamento dei tessuti molli come la terapia dei trigger point, in combinazione con un allenamento sensomotorio su misura (che può contenere la consapevolezza della testa-collo, il senso della posizione cervicale, il senso del movimento cervicale), un programma di allenamento oculomotorio (stabilità dello sguardo, inseguimento fluido, coordinazione occhio testa) e la stabilità posturale [1,4,9].

I deficit sensomotori riscontrati possono essere allenati con compiti simili ai test. Ad esempio:

• Senso della posizione dell'articolazione: Può essere allenato con un puntatore laser montato sulla testa, eseguendo movimenti della testa e riportandola in posizione neutra. Prima con gli occhi aperti, poi in progressione con gli occhi chiusi [1,4,9].
• Senso del movimento cervicale: Schemi di tracciamento montati su una parete con un puntatore laser fissato sulla testa [1,4].
• Stabilità dello sguardo: Mantenere lo sguardo su un punto della parete, mentre si muove la testa passivamente (da parte del terapeuta) o attivamente [4,9].
• Saccadi: Spostamento rapido degli occhi tra due punti su una parete [4,9].
• Un inseguimento senza intoppi: Seguire con gli occhi una luce laser su una parete, mantenendo la testa in posizione neutra [4,9].
• Coordinazione testa-occhi: Spostare gli occhi verso un punto segnato, quindi muovere la testa nella stessa direzione [4,9].
• Equilibrio: Allenamento dell'equilibrio su superfici ferme o instabili, con occhi aperti o chiusi, varie attività di deambulazione [1,4,9].
• Controllo del movimento cervicale: I movimenti errati nel test possono essere utilizzati come allenamento: ad esempio, se l'elevazione bilaterale della spalla porta all'estensione del rachide cervicale, l'esercizio potrebbe essere l'elevazione della spalla davanti a uno specchio, con un range di movimento minore, in cui il paziente può mantenere stabile il rachide cervicale.

Per la progressione, tutti i compiti sensomotori possono essere eseguiti in posizione eretta e su superfici stabili o instabili [4].

Si raccomanda di eseguire un allenamento specifico della propriocezione senza provocare dolore, gonfiore o affaticamento, poiché queste sono le cause di una propriocezione compromessa [1].

In un recente studio RCT non è stata riscontrata alcuna differenza tra il trattamento personalizzato e quello casuale dei pazienti affetti da cervicale cronica [8]. Dal mio punto di vista, il punto più importante è attenersi al processo di ragionamento clinico. Possiamo provare a trattare le disfunzioni riscontrate e verificare, con una nuova valutazione, se il metodo scelto è utile per il nostro paziente. E se l'allenamento per la verticale su una tavola oscillante è indicato per qualche motivo... perché no? Ma per favore, fate una foto!

Riferimenti

[1] Clark, N. C., Röijezon, U., & Treleaven, J. (2015). La propriocezione nella riabilitazione muscoloscheletrica. Parte 2: Valutazione clinica e intervento. Uomo Ther, 20(3), 378-387. doi:10.1016/j.math.2015.01.009

[2] Della Casa, E., Affolter Helbling, J., Meichtry, A., Luomajoki, H., & Kool, J. (2014). Test di controllo del movimento testa-occhi in pazienti con dolore cronico al collo; affidabilità inter-osservatore e validità discriminativa. BMC Musculoskelet Disord, 15, 16. doi:10.1186/1471-2474-15-16

[3] Kristjansson, E., & Oddsdottir, G. L. (2010). "The Fly": un nuovo metodo di valutazione clinica e di trattamento dei deficit di controllo del movimento nel rachide cervicale: affidabilità e validità. Spine (Phila Pa 1976), 35(23), E1298-1305. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e7fc0a

[4] Kristjansson, E., & Treleaven, J. (2009). Funzione sensomotoria e vertigini nel dolore cervicale: implicazioni per la valutazione e la gestione. J Orthop Sports Phys Ther, 39(5), 364-377. doi:10.2519/jospt.2009.2834

[5] Michiels, S., De Hertogh, W., Truijen, S., November, D., Wuyts, F., & Van de Heyning, P. (2013). La valutazione del controllo sensomotorio cervicale: una revisione sistematica incentrata sui metodi di misurazione e sulle loro caratteristiche clinimetriche. Postura dell'andatura, 38(1), 1-7. doi:10.1016/j.gaitpost.2012.10.007

[6] Patroncini, M., Hannig, S., Meichtry, A., & Luomajoki, H. (2014). Affidabilità dei test di controllo del movimento sul rachide cervicale. BMC Musculoskelet Disord, 15, 402. doi:10.1186/1471-2474-15-402

[7] Sarig Bahat, H., Chen, X., Reznik, D., Kodesh, E., & Treleaven, J. (2015). Cinematica interattiva del movimento cervicale: sensibilità, specificità e valori clinicamente significativi per l'identificazione di alterazioni cinematiche in pazienti con dolore cervicale cronico. Uomo Ther, 20(2), 295-302. doi:10.1016/j.math.2014.10.002

[8] Svedmark, Å., Djupsjöbacka, M., Häger, C., Jull, G., & Björklund, M. (2016). Il trattamento su misura è superiore al trattamento non su misura per il dolore e la disabilità nelle donne con dolore cervicale non specifico? Uno studio randomizzato controllato. BMC Musculoskelet Disord, 17(1), 408. doi:10.1186/s12891-016-1263-9

[9] Treleaven, J. (2008). Disturbi sensomotori nei disturbi del collo che influenzano la stabilità posturale, il controllo della testa e dei movimenti oculari - Parte 2: casi di studio. Uomo Ther, 13(3), 266-275. doi:10.1016/j.math.2007.11.002

[10] Treleaven, J., Chen, X., & Sarig Bahat, H. (2016). Fattori associati a compromissioni della cinematica cervicale in pazienti con dolore al collo. Uomo Ther, 22, 109-115. doi:10.1016/j.math.2015.10.015

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