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09.08.2022

La causa della causa... alla ricerca dei nostri punti ciechi nella conoscenza e nella comprensione dei modelli clinici

Renée De Ruijter

I clinici esperti utilizzano il riconoscimento dei pattern nel loro ragionamento clinico, basandosi su un'ampia base di conoscenze per cercare modelli familiari (Feltovich & Barrows, 1984). Il riconoscimento dei pattern offre un modo rapido ed efficace per giungere a un'ipotesi come base per iniziare la gestione del paziente. Tuttavia, una gestione basata solo sul riconoscimento dei pattern può portare i medici a seguire la loro ipotesi preferita e a cercare di "far combaciare" le caratteristiche all'interno di questa ipotesi (Maitland et al, 2005). Per controllare questo pregiudizio, si raccomanda un processo più robusto di ragionamento ipotetico-deduttivo, in cui vengono testate più ipotesi. Quest'ultimo dipende dalla capacità dei medici di interpretare i risultati soggettivi e fisici e dipenderà fortemente dalla loro base di conoscenze (Ryder, 2018). Ascoltando e quindi adottando abilità di ragionamento narrativo, il medico cerca di comprendere la storia del paziente (Edwards et al, 2006) e integra i pensieri e le convinzioni del paziente (Cooper et al 2008). Le informazioni fornite dal paziente devono essere riconosciute come rilevanti e interpretate dal terapeuta. Questo processo dipende fortemente dalla base di conoscenze del terapeuta. Un buon ragionamento clinico richiede metacognizione e riflessione critica, entrambe importanti per riconoscere i limiti della conoscenza (Jones, 2013). Se il clinico ritiene che le informazioni siano carenti, è possibile ottenere chiarimenti per la completezza attraverso l'uso di "domande di screening" per altri tipi di sintomi.

I corsi IMTA sostengono l'uso consapevole del ragionamento clinico a partire dal primo momento in cui il paziente si rivolge a noi, seguendo l'esame fisico, il trattamento e la gestione complessiva fino all'ultimo incontro. La rivalutazione e la riflessione sono fondamentali in questo processo e sono particolarmente importanti quando "le caratteristiche non si adattano" e le ipotesi devono essere modificate. Alcuni pazienti presentano condizioni che sembrano rientrare in uno schema lineare, ma alla fine, per promuovere realmente la guarigione e risolvere il problema del paziente, sia il medico che il paziente devono indagare, esaminare e riflettere ulteriormente per trovare la causa del problema del paziente. Soprattutto in aree in cui la maggior parte dei fisioterapisti muscoloscheletrici (PT MSK) potrebbe avere dei punti ciechi nella conoscenza e nella comprensione dei meccanismi e delle connessioni sottostanti.

Punto cieco: pavimento pelvico

Alcuni pazienti mi hanno reso consapevole del mio punto cieco e della necessità di ampliare le mie conoscenze e competenze per riconoscere la causa dei sintomi persistenti intorno al bacino. Vorrei condividere alcune delle loro storie.

Esempio di paziente 1:

Giovane madre e specialista in informatica, ha presentato la diagnosi: "Tendinopatia del tendine prossimale". Luil problema principale: dolore ai glutei mentre lavorare seduti alla sua scrivania.

                               

La paziente si è rivolta a noi dopo quasi un anno di trattamenti di PT falliti, intervenendo localmente sul tendine e applicando da sola black-roll e stretching. Si è scoperto che soffriva anche di incontinenza quando faceva jogging dalla nascita del suo secondo figlio, 3 anni fa. Amava andare a correre e aveva iniziato subito dopo il parto a rimettersi in forma. Era molto frustrata dal fatto che, per quanto si sforzasse (esercizi di Pilates per il core ogni giorno e gruppo di Cross-fit 3 volte a settimana), non riusciva a tornare al suo vecchio livello di condizione. Solo dopo essersi rivolta a uno specialista della salute pelvica, è stata in grado di correre senza problemi. Recuperando gradualmente l'equilibrio muscolare (compreso il rilassamento del core), ora è libera dai sintomi anche da seduta.

Cosa dice la letteratura? Gli esercizi di CrossFit, che prevedono salti, sono risultati spesso correlati all'incontinenza urinaria. È possibile che in queste attività ad alto impatto siano coinvolte un'elevata pressione intra-addominale e forze di reazione sugli organi pelvici. Si raccomanda agli atleti di integrare il rafforzamento del pavimento pelvico nel loro programma di allenamento. Gli allenatori dovrebbero selezionare attentamente gli esercizi per evitare il sovraccarico (Dominguez-Antuna et al, 2022).

Esempio di paziente 2:

A Paziente di sesso maschile con dolore al cingolo pelvico e parastesia dovuta ad un'eccessiva Il paziente, che si trovava in bicicletta, ha sviluppato una neuropatia dei rami superficiali del nervo pudendo. Poiché il paziente soffriva anche di disfunzioni sessuali, è stato indirizzato a un PT per la salute pelvica.

Cosa dice la letteratura? In una revisione sull'argomento, Chiaramonte et al. (2021) hanno rilevato che sia i principianti sia i ciclisti esperti possono sviluppare problemi al nervo pudendo. Il design della bicicletta, la postura e il design del sellino sembrano svolgere un ruolo importante. La posizione sui pedali, il riposo e il passaggio a una marcia superiore sono stati raccomandati come metodi di gestione. Inoltre, la neuropatia pudenda è descritta come una "causa di dolore pelvico sottovalutata che può essere difficile da diagnosticare e trattare", sebbene spesso associata al ciclismo, anche gli esercizi basati sullo squat possono essere coinvolti come causa (Kasitinon et al, 2021).

Esempio di paziente 3:

Una paziente anziana e obesa con lombalgia, dolore al cingolo pelvico e all'anca sinistra, che presentava anche disfunzioni del pavimento pelvico e diverticolite come comorbidità. Questa paziente aveva problemi di incontinenza da quando aveva avuto il primo figlio, 50 anni fa! Mi disse che pensava fosse normale avere questo tipo di problemi dopo il parto...

Dolore al pavimento pelvico e lombopelvico

La letteratura recente dimostra che esiste una stretta correlazione tra disfunzione del pavimento pelvico e dolore lombopelvico. Il complesso del pavimento pelvico è coinvolto in molte funzioni oltre al suo ruolo biomeccanico nella stabilità del cinto pelvico, nel controllo e nel trasferimento della forza (Pool-Goudzwaard, 2020). La disfunzione del pavimento pelvico è talvolta definita "un'epidemia silenziosa", "poco riconosciuta e non sufficientemente gestita" (Frawley, 2019).

Disfunzione del pavimento pelvico è un termine generico per indicare qualsiasi anomalia o compromissione del pavimento pelvico e dei sistemi coinvolti. Questo comprende i muscoli del pavimento pelvico, gli organi pelvici, il sistema urogenitale e quello colorettale. Il dolore nella regione del pavimento pelvico può derivare anche da una patologia viscerale e ci sono patologie gravi che si verificano nella regione pelvica che possono essere trascurate.

Non considerare il pavimento pelvico come parte importante del dolore al cingolo pelvico può comportare una gestione inappropriata del paziente e ritardare inutilmente il miglioramento delle sue condizioni (Röscher, 2021). Molto spesso, i pazienti che presentano dolore lombopelvico o del cingolo pelvico hanno una disfunzione muscolare del pavimento pelvico associata. In uno studio di Dufour et al. (2018), in una coorte di 85 donne con dolore lombopelvico il 95,3% presentava un grado di disfunzione pelvica.

Fisioterapisti muscoloscheletrici (MSK) idealmente avere una conoscenza di base del pavimento pelvico e delle disfunzioni ad esso associate, in modo da essere in grado di effettuare lo screening di questi pazienti e, se indicato, di indirizzarli a un professionista della salute del pavimento pelvico (De Ruijter & Röscher, in press).

Ruoli e confini delle competenze di un terapista MSK in relazione al pavimento pelvico

Durante il C/O ogni terapista MSK deve essere preparato a includere domande specifiche sulla possibile disfunzione del pavimento pelvico come causa o fattore che contribuisce ai sintomi del paziente. In genere, i pazienti non condividono automaticamente le informazioni sulla disfunzione del pavimento pelvico in un contesto muscoloscheletrico. Pertanto, può essere difficile per il terapista porre domande specifiche sulla disfunzione del pavimento pelvico. Forse il terapista MSK si sente imbarazzato o percepisce che il paziente potrebbe sentirsi imbarazzato da questo tipo di domande. Anche in ambito medico, Ben Charif et al. (2016) hanno riscontrato che solo 20% dei pazienti oncologici hanno parlato al proprio medico di disfunzioni sessuali. Per facilitare questa situazione, fornire un questionario al paziente potrebbe essere un modo per ottenere informazioni in modo non minaccioso. Nel caso in cui il questionario indichi un coinvolgimento del pavimento pelvico, sarà più facile per il terapeuta utilizzare queste informazioni e fare da ponte per ulteriori chiarimenti.

Basandosi sull'Australian Pelvic Floor Questionnaire e su Frawley et al (2021), Röscher (2022) suggerisce di utilizzare la seguente domanda per ottenere il consenso a porre domande relative al pavimento pelvico: "Alcune persone con dolore pelvico hanno anche problemi con il pavimento pelvico. Le andrebbe bene se le facessi delle domande sulla sua funzione vescicale, intestinale e sessuale?".

  • Per chiedere specificamente disfunzione della vescica, si può chiedere: "Perde urina con la tosse, gli starnuti, le risate o l'esercizio fisico?". "L'urina fuoriesce quando si corre o si ha fretta di andare in bagno o non si fa in tempo?".
  • Domande da porre su disfunzione intestinale: "Si sente stitico o fatica a svuotare l'intestino?". "Ha mai perdite di feci?"  
  • Infine, per chiedere informazioni su Sintomi motori dei muscoli del pavimento pelvico: "Il vostro pavimento pelvico vi sembra allentato, lasso, lacunoso, cadente, aperto, debole, rigonfio, pesante, pieno o difficile da rilassare, stretto, teso, stretto o costretto?". (Röscher, 2021).

Se il PT MSK ipotizza che il pavimento pelvico possa essere coinvolto nel problema principale del paziente, è necessario rivolgersi a uno specialista della salute pelvica. Il compito dello specialista della salute pelvica prevede una valutazione ecografica specifica, l'osservazione esterna e l'esame vaginale o rettale interno. Le disfunzioni del pavimento pelvico possono essere suddivise in vari disturbi specifici e la gestione può variare di conseguenza (Frawley et al, 2021).

Senza una formazione e un'esperienza specifica nella valutazione e nel trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico, si dovrebbe sconsigliare di iniziare a praticare esercizi pelvici con questi pazienti, in quanto ciò potrebbe peggiorare le loro condizioni. Si raccomanda vivamente di iniziare a costruire una rete di colleghi qualificati con esperienza in questo campo, di collaborare e di ampliare il proprio orizzonte professionale ponendo le domande appropriate per cercare di scoprire la "causa della causa" dei segni e dei sintomi del paziente.

 

Riferimenti:

Ben Charif, A., Bouhnik, A-D., Courbière, B., Rey, D., Préau, M., Bendiane, M-K., Peretti-Watel P., and Mancini, J. (2016). Problemi di salute sessuale nei sopravvissuti al cancro francesi a 2 anni dalla diagnosi: l'indagine nazionale VICAN. Giornale della sopravvivenza al cancro 10, no. 3 (giugno 2016): 600-609. https://doi.org/10.1007/s11764-015-0506-3.

Chiaramonte, R., Pavone, P. e Vecchio, M. (2021). Diagnosi, riabilitazione e strategie preventive per la neuropatia pudenda nei ciclisti, una revisione sistematica. Rivista di Morfologia Funzionale e Kinesiologia 6, n. 2: 42. https://doi.org/10.3390/jfmk6020042.

Cooper et al (2008) in: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Esame e valutazione muscoloscheletrica E-Book: Un manuale per terapisti. Elsevier Health Sciences.

De Ruijter, R., Röscher, M. in: Hengeveld, E. & Bucher-Dollenz, G. (in stampa). Il concetto Maitland di fisioterapia NMSK - Valutazione e gestione delle funzioni di movimento NMSK. Vol. 2: Applicazione clinica. 6a ed. Capitolo: Cintura pelvica, esame e gestione. Elsevier, Oxford.

Dominguez-Antuña, E., Diz, J. C., Suárez-Iglesias, D. e Ayán C. (2022). Prevalenza dell'incontinenza urinaria nelle atlete di CrossFit: Una revisione sistematica con meta-analisi. Rivista internazionale di uroginecologia, 30 maggio. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05244-z.

Dufour, S. (2018). Associazione tra dolore lombopelvico e disfunzione del pavimento pelvico nelle donne_ Uno studio trasversale. Scienza e pratica muscoloscheletrica, 7.

Edwards, I., Jones, M. e Hillier, S. (2006). L'interpretazione dell'esperienza e la sua relazione con il movimento del corpo: Una prospettiva di ragionamento clinico. Terapia manuale 11, n. 1: 2-10. https://doi.org/10.1016/j.math.2005.10.002.

Feltowich, P.J. e Barrows, H.S., (1984). Problemi di generalità nella risoluzione di problemi medici. In: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Esame e valutazione muscoloscheletrica E-Book: Un manuale per terapisti. Elsevier Health Sciences.

Frawley, H. C., Neumann P. e Delany, C. (2019). Un argomento a favore della formazione basata sulle competenze nella pratica della fisioterapia del pavimento pelvico. Teoria e pratica della fisioterapia 35, n. 12: 1117-30. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1470706.

Frawley, H., Shelly, B., Morin, M., Bernard M., Bø, K., Digesu, G.A., Dickinson, T. An International Continence Society (ICS) Report on the Terminology for Pelvic Floor Muscle Assessment. Neurourologia e Urodinamica 40, no. 5 (giugno 2021): 1217-60. https://doi.org/10.1002/nau.24658.

Hengeveld, E. & Banks, K. (Eds.). (2013). Manipolazione vertebrale di Maitland: Gestione dei disturbi neuromuscoloscheletrici - Volume 1 (Vol. 1). Elsevier Health Sciences.

Jones, M. in: Hengeveld, E. & Banks, K. (Eds.). (2013). Manipolazione vertebrale di Maitland: Gestione dei disturbi neuromuscoloscheletrici - Volume 1 (Vol. 1). Elsevier Health Sciences.

Kasitinon, D., Kelly, B., Price, T. L., Chhabra, A. e Scott, K. M. (2021). Lesioni del nervo pudendo nello sport e nell'esercizio fisico: una serie di casi di neuropatie pudende da squat. Giornale di terapia fisica per la salute delle donne45(1), 3-9.

Maitland, G. D., Hengeveld, E., Banks, K. e English, K. (2005). Manipolazione vertebrale di Maitland: Elsevier Butterworth.

Pool-Goudzwaard, A., Beales, D. e Bussey, M. (2020). Introduzione al numero speciale sul dolore pelvico. Scienza e pratica muscoloscheletrica.48 102168. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102168.

Röscher M. (2021). Slides del corso "Il bacino funzionale" (corso online). www.physioskills.com.au

Ryder D. In: Petty, N. J., & Ryder, D. (Eds.). (2017). Esame e valutazione muscoloscheletrica E-Book: Un manuale per terapisti. Elsevier Health Sciences.

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