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08.09.2017

Nuovo blog di Kerstin Lüdtke: Sviluppo di un protocollo di discriminazione a due punti per la regione cervicale per valutare l'acuità tattile nei pazienti con emicrania

Thomas Horre

Grazie alla Fondazione IMTA per la ricerca, che sostiene il nostro lavoro sulla discriminazione a due punti della colonna vertebrale cervicale superiore, siamo ora nel pieno della raccolta dei dati per questa entusiasmante ricerca!
L'idea di questo progetto si è basata sull'evidenza abbastanza solida che la discriminazione a due punti come marcatore dell'acuità tattile e potenzialmente indicante l'entità della riorganizzazione corticale è alterata nella lombalgia cronica [1,2]. Sorprendentemente sono poche le evidenze disponibili per il dolore cronico al collo: solo due studi sono stati identificati al momento della richiesta di finanziamento [8,11], un ulteriore studio è stato pubblicato recentemente [4]. Tutti e tre gli studi hanno dimostrato che l'acuità tattile può essere misurata nell'area cervicale, tuttavia la procedura di test non è stata utilizzata nella parte superiore del rachide cervicale e non è stata applicata a pazienti che soffrono di mal di testa. Le alterazioni cerebrali riportate nei pazienti affetti da emicrania comprendono anche alterazioni funzionali e strutturali che si riscontrano prevalentemente nelle aree correlate al dolore. Inoltre, i risultati di studi che hanno applicato test sensoriali quantitativi indicano che le alterazioni sensoriali nella regione cervicale sono comuni nei pazienti con emicrania [3,5,10], un dato molto simile alle alterazioni osservate nella lombalgia cronica [9]. Sarebbe quindi una preziosa informazione aggiuntiva identificare se i pazienti affetti da emicrania, analogamente a quelli affetti da lombalgia cronica, presentano alterazioni dell'acuità tattile che possono potenzialmente essere convertite in un modulo di trattamento aggiuntivo. Ma prima di poter fare tutto questo è necessario:
sviluppare un test-protocollo per la valutazione della discriminazione a 2 punti nella regione cervicale superiore.
valutare l'affidabilità test-retest (affidabilità intra-rater)
valutare l'affidabilità inter-rater.
generare dati pilota per il calcolo della dimensione del campione per uno studio completamente alimentato per
pazienti con emicrania vs controlli sani
pazienti con emicrania con disfunzioni del collo rispetto a pazienti con emicrania senza disfunzioni del collo
Utilizziamo i seguenti metodi:
In seguito a un'accurata revisione sistematica della letteratura sulle procedure di discriminazione a due punti pubblicate per la regione lombare e per il collo, è stato sviluppato un protocollo di test iniziale, sperimentato su un piccolo campione di partecipanti sani (n=5). Il protocollo si è dimostrato fattibile, facile da tollerare per i partecipanti e ha richiesto pochissimo tempo (circa 10 minuti per ogni partecipante). L'affidabilità del test-retest è stata valutata esaminando gli stessi partecipanti (n=51) nello stesso giorno (stesso esaminatore). La versione sintetica del protocollo è la seguente: un calibro meccanico (Figura 1) viene posizionato a livello di C3 appena lateralmente al processo spinoso con una distanza di 5 cm, distanza alla quale ogni partecipante percepisce distintamente i due punti delle punte del calibro. La distanza viene ridotta di 1 mm fino a percepire un solo punto e aumentata nuovamente fino a percepire due punti. Questa operazione viene ripetuta 4 volte (due volte verso l'alto e due verso il basso), ottenendo così 4 valori per la soglia dei due punti. Il valore medio di questi 4 valori è il TPD per questo paziente. La stessa procedura viene ripetuta su ciascun lato del collo.
L'affidabilità intrarteriosa delle misurazioni è risultata buona. (ICC 0,83 (SEM 0,31;SDD 0,85) per il lato sinistro del collo; ICC 0,818 (SEM 0,31;SDD 0,86) per il lato destro del collo).

Figura 1: Calibro per misurare la distanza a due punti

L'affidabilità inter-rater viene valutata da due esaminatori appositamente addestrati per la procedura sopra descritta. Lo stesso paziente viene esaminato due volte: una volta dall'esaminatore A e una volta dall'esaminatore B con una pausa di 10 minuti. A questo scopo sono stati reclutati 25 pazienti con emicrania e 25 partecipanti sani di età e sesso corrispondenti. La raccolta dei dati è in corso e sarà integrata dalla valutazione di pazienti emicranici con e senza disfunzioni del collo. Per evitare distorsioni delle prestazioni, entrambi gli esaminatori sono ciechi rispetto alla diagnosi del partecipante. Ciò è garantito da un terzo ricercatore, che contatta i potenziali partecipanti e li istruisce a non rivelare il loro status di paziente o di persona di controllo.
Per la parte finale del progetto, prima della misurazione della discriminazione a 2 punti, un terzo esaminatore eseguirà un esame fisico della regione cervicale e toracica utilizzando le HAT identificate dal consenso internazionale [7]. In base ai risultati di questo esame, i pazienti emicranici saranno etichettati come "con disfunzione del collo" o "senza disfunzione del collo". I "senza disfunzione del collo" sono solo i pazienti emicranici che non rispondono a nessuno dei test con sintomi riferiti alla testa. Inoltre, i pazienti non devono mostrare differenze laterali rilevanti in nessuno dei test bilaterali. Il dolore locale non è considerato un dato rilevante.

Risultato atteso
L'ipotesi è che i pazienti emicranici con disfunzioni del collo mostreranno una ridotta acuità tattile rispetto ai pazienti emicranici senza disfunzioni e che entrambi i gruppi di emicranici avranno una ridotta acuità tattile rispetto ai controlli sani. Prevediamo inoltre che l'affidabilità inter- e intra-rater sia accettabile per misurare i dati in uno studio completamente alimentato con più di un esaminatore. Se i nostri risultati corrispondono alle aspettative, la discriminazione a due punti potrebbe diventare una valida tecnica d'esame per la valutazione della discriminazione sensoriale nei pazienti affetti da emicrania. La stimolazione sensoriale mirata alla riorganizzazione corticale potrebbe essere una promettente tecnica di trattamento nei pazienti con alterata acuità tattile.

 

Riferimenti
[1] Adamczyk W, Luedtke K, Saulicz E. Acuità tattile lombare in pazienti con lombalgia e controlli sani: Revisione sistematica e meta-analisi. Clin. J. Pain 2017.
[2] Catley MJ, O'Connell NE, Berryman C, Ayhan FF, Moseley GL. L'acuità tattile è alterata nelle persone con dolore cronico? Una revisione sistematica e una meta-analisi. J. Pain Off. J. Am. Pain Soc. 2014;15.
[3] Cooke L, Eliasziw M, Becker WJ. Allodinia cutanea in pazienti emicranici trasformati. Headache 2007;47:531-539.
[4] Harvie DS, Kelly J, Buckman H, Chan J, Sutherland G, Catley M, Novak J, Tuttle N, Sterling M. Test di acuità tattile al collo: Un confronto di metodi. Musculoskelet. Sci. Pract. 2017;32:23-30.
[5] Kitaj MB, Klink M. Soglie del dolore in pazienti con emicrania quotidiana trasformata rispetto a quelli con emicrania episodica. Headache 2005;45:992-998.
[6] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. Il PHQ-9: validità di una breve misura di gravità della depressione. J. Gen. Intern. Med. 2001;16:606-613.
[7] Luedtke K, Boissonnault W, Caspersen N, Castien R, Chaibi A, Falla D, Fernández-de-Las-Peñas C, Hall T, Hirsvang JR, Horre T, Hurley D, Jull G, Krøll LS, Madsen BK, Mallwitz J, Miller C, Schäfer B, Schöttker-Königer T, Starke W, von Piekartz H, Watson D, Westerhuis P, May A. Consenso internazionale sui test di esame fisico più utili utilizzati dai fisioterapisti per i pazienti con cefalea: Uno studio Delphi. Man. Ther. 2016;23:17-24.
[8] Nolan MF. Misura quantitativa della sensazione cutanea. Valori di discriminazione a due punti per il viso e il tronco. Phys. Ther. 1985;65:181-185.
[9] Puta C, Schulz B, Schoeler S, Magerl W, Gabriel B, Gabriel HHW, Miltner WHR, Weiss T. Anomalie somatosensoriali per stimoli dolorosi e innocui nella parte posteriore e in un sito distinto dalla regione del dolore in pazienti con mal di schiena cronico. PloS One 2013;8:e58885.
[10] Schwedt TJ, Zuniga L, Chong CD. Soglie di dolore a bassa temperatura in emicranici tra un attacco e l'altro. Cephalalgia Int. J. Headache 2015;35:593-599.
[11] Song ZK, Cohen MJ, Ament PA, Ho WH, Vulpe M, Schandler SL. Soglie di discriminazione a due punti in pazienti con lesioni al midollo spinale e dolore disestetico. Paraplegia 1993;31:425-493.
[12] Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Sviluppo e sperimentazione del questionario Migraine Disability Assessment (MIDAS) per valutare la disabilità correlata alla cefalea. Neurology 2001;56:S20-28.
[13] Vernon H, Mior S. Il Neck Disability Index: uno studio di affidabilità e validità. J. Manipulative Physiol. Ther. 1991;14:409-415.

 

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